肝纖維化CTP成像研究進展

鄧 承 綜述 向述天 審校

（1．大理學院臨床醫學院，云南 大理 671003；2．云南省第二人民醫院 放射科，云南 昆明 650021）

肝纖維化是一組臨床病理綜合征，是由多種機體內外致病因素作用下，導致細胞外基質（extra cellular matrixc，ECM）異常和過量的增生并沉積，因此肝纖維化是各類肝實質損害轉向肝硬化共同而基本的環節。肝硬化是慢性肝病重要的病理特征，是由不同病因引起的慢性、再生性、彌漫性疾病，肝纖維化是肝硬化較早的時期僅為肝硬化演變過程中的一個階段，目前有學者研究證實部分肝纖維化是可逆的[1]；而肝硬化是不可逆病變，因此進行臨床干預有著積極意義。肝穿刺病理檢查是診斷肝硬化的“金標準”，但費用較高并且有出血、感染等危險，也因穿刺部位局限而影響診斷結果，故應用受限。而CT作為一種無創傷性的檢查，在評價肝纖維化方面有一定價值，近來很多學者運用CT灌注成像（CTP）研究肝纖維化，取得了一定進展，CTP也因為分析方法多樣、肝內外影響因素較多以及輻射劑量等問題，在一定程度上限制了其在肝纖維化中的臨床應用，但隨著CT軟硬件及設備的開發、更新，諸多問題已得到解決，CTP在肝纖維化的診斷、分期及療效評估中仍具有廣闊的臨床應用前景。下面就CT灌注成像對肝纖維化早期診斷研究的最新進展予以綜述。

CT灌注成像（CTperfusion imaging，CTP）是由Axel率先提出[2]，20世紀90年代初Miles等[3]在1991年又提出了肝灌注的概念。灌注是指血流通過毛細血管網將攜帶的氧和營養物質輸送給組織細胞的過程，在一定程度上能夠反映器官、組織的血流動力學狀態和功能情況。隨著多排螺旋CT技術的不斷發展，及CT灌注技術在腦部應用的成熟，該技術的廣闊前景已受到各方專家廣泛關注，并對肝臟等實質器官的灌注成像進行了較多研究[4]。

肝硬化早期由于肝臟的代償能力以及形態學還沒有明顯改變，影像學檢查不能對早期疾病做出診斷，早期肝硬化時肝臟已經有了血流動力學的改變[5]。肝臟的血流量是維持其功能的重要因素，血流灌注的減少，可引起肝細胞代謝交換減少并最終將導致肝功能損害，所以肝臟的血流動力學參數改變是判斷其功能的重要指標之一，如何定量地測量肝內血流的灌注量，對于準確了解肝臟的生理功能、病理變化以及藥物的代謝等具有重要的臨床意義。近年來，基于血流動力學的無創性功能成像研究一CT灌注成像正成為影像醫學研究的熱點，關于肝纖維化、早期肝硬化CT的文獻報道還很少。

螺旋CT灌注成像技術對肝纖維化患者病情進行評分分級，能夠取得良好效果[6]。多排螺旋CT具有更高的時間分辨力、空間分辨力、密度分辨力和強大的軟件支持，柴維敏等[7]研究28例接受MSCT肝臟灌注成像檢查，認為MSCT肝臟灌注可用于各項肝臟血流灌注參數的定量測量，部分灌注參數值的變化對肝纖維化分期具有一定程度的參考價值，但目前尚不能有效地進行肝纖維化的早期診斷。又有學者進行基礎實驗性研究通過對70只日本大耳白兔肝纖維化模型研究，認為CT肝臟灌注掃描能反映肝纖維化各期的血流動力學變化趨勢，參照肝臟血流灌注參數可對晚期肝纖維化、早期肝硬化進行早期診斷，并對觀察肝纖維化治療效果有重要價值[8]。對于2位學者研究可歸納為：CT肝臟灌注對于晚期的肝纖維化和早期肝硬化的早期診斷及治療效果有重要價值。沈文等[9]研究認為平均通過時間（MTT）表面通透性（PS）可反映膠原沉積微循環改變情況。

楊保智等[10]通過64排螺旋CT分別對68例經病理診斷為慢性乙型肝炎肝纖維化患者和20例正常志愿者行64層螺旋CT肝臟灌注掃描，結果表明，64層螺旋CT灌注成像可以反映肝纖維化階段的血流動力學改變，肝血流灌注的變化與病變的嚴重程度有關，得出64層螺旋CT肝臟灌注成像能夠反映乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的血流灌注改變，灌注參數的變化與肝纖維化的嚴重程度相關，對臨床的早期診斷、治療和療效觀察有重要價值。64層螺旋CT肝臟灌注成像具有以往單層或多層螺旋CT無法比擬的優勢，而且操作簡單實用，一次檢查可同時獲得形態和功能兩方面的信息，并能對灌注過程做出定量或半定量分析，使我們有可能早于形態學變化之前發現肝臟彌漫性病變，準確地推斷病變組織的有關病理生理狀況，從而為臨床進一步準確地評估病情、判斷預后以及決定治療方案提供有力的依據。但還存在灌注目標局限，標準不統一，呼吸運動影響等一些問題。

21世紀隨著CT硬件、軟件技術的更新換代，第五代CT相繼推出，飛利浦公司的Brilliance iCT，128排探測器可實現80 mm的覆蓋范圍[11,12]。張旭升等[13]應用256層CT灌注成像觀察肝纖維化血流動力學指標的改變，提高診斷的準確性，認為256層CT全肝灌注，HAP和HPI能反映病變的血流動力學變化，為診斷肝纖維化提供穩定和有價值的指標；而HPP、HTP指標不穩定，需要進一步探討。飛利浦Brilliance256排iCT僅需10s就能完成全身CT檢查，可以很好地解決以往CT灌注成像所面臨的由于患者移動、呼吸運動會出現灌注層面不同層面情況，影響灌注值的準確性問題，能夠以較少的X射線得到高質量的診斷影像，盡可能地減少了對人體的損傷。

東芝公司推出Aquilion One 320排探測器，Z軸覆蓋面積可達160 mm的覆蓋范圍。對于新一代CT的發展方向有了重大的突破，特別是在肝臟灌注方面以極低劑量完成一站式的檢查，一圈掃描覆蓋160mm的大范圍即可以覆蓋整個肝臟，肝臟灌注再不是針對已知病灶進行固定層面的灌注分析和只能用于科研的原始檢查方法。古杰紅等通過探討320排CT全肝灌注成像在臨床應用的實用可行性及優越性，認為320排CT灌注成像因其具有更寬探測器，可實現動態容積掃描而獲取覆蓋全肝同一時間的灌注數據，同步直觀反映全肝血流動力學變化，從整體觀念來評價器官血供情況，對肝臟彌漫性病變的灌注分析有著明顯的優勢，其臨床應用具有明顯的實用性、可行性[14]。李芃等采用320排容積CT對45例肝硬化組及45名正常對照組進行上腹部容積灌注掃描，探討全肝各葉、胰腺各部位CT灌注血流特征及肝硬化時肝臟血流量的變化情況及其對周圍上腹部實質臟器灌注的影響，認為正常人各肝葉灌注情況不盡相同，正常胰腺各部位灌注均勻，肝硬化時肝內灌注差異消失,胰腺、脾的灌注降低[15]。兩位學者都通過運用320排的容積掃描對肝臟的整體血流量進行評估，克服了以往CT只能進行局部灌注研究的局限。320排CT的動態容積掃描全肝臟灌注成像可以對全肝血流灌注參數進行測量，肝臟血流灌注參數反應出肝硬化的程度[16]。320排容積CT的優點是單次掃描覆蓋范圍可達160mm，增加了機架旋轉一圈所覆蓋的范圍，能在不移床的情況下覆蓋整個肝臟完成全肝臟灌注的檢查，不僅使測得的灌注參數值更接近生理狀態，能夠完全消除移動偽影和錯層偽影的影響，明顯提高圖像質量，還克服了既往受到掃描層面不能全面反映大范圍肝臟病變及全肝灌注狀況的限制，在此基礎上進行冠狀位、矢狀位或任意平面切割，可實現全器官四維灌注分析，使灌注評價不限于單個層面，不受病變所在位置和病變范圍的影響。運用一站式320排CT檢查和多種后處理方法探討肝硬化患者的肝體積、血管和灌注的改變，其LV指數可以作為反映肝硬化患者的肝臟功能和儲備能力的重要指標，使用肝體積簡易估算公式僅需測量肝臟的3條徑線就能快速地估算出肝體積，極大提高了整肝血流灌注的研究能力。

從上述內容可以樂觀地看到，CT在早期肝硬化診斷及其相關疾病的診療中得到廣泛的關注和研究，隨著多層螺旋CT的不斷更新換代、數據采集和圖像重建等技術的不斷完善，CT灌注成像必將克服不足，為臨床提供更為豐富、準確的疾病血流動力學方面的信息，特別是320排動態容積CT的推廣，以其一站式檢查、低輻射劑量、低造影劑用量及目前超寬探測器的優勢也必將會帶來更加廣闊的研究空間和應用前景。

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