急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫12例臨床分析

謝五平　河南省博愛縣人民醫(yī)院　454450

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急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫12例臨床分析

謝五平河南省博愛縣人民醫(yī)院454450

摘要目的：通過對(duì)12例急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫患者的救治過程進(jìn)行全面分析，總結(jié)急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫的臨床特點(diǎn)，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。方法:對(duì)2012年1月-2014年3月在我院進(jìn)行治療的12例急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:治愈7例，死亡5例。結(jié)論:急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫起病急、病情重、死亡率高，及時(shí)正確的診斷和早期施救是提高治療成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞急性腦血管疾病神經(jīng)源性肺水腫

急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫是指在心、肺、腎無原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上，因腦血管疾病導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后所出現(xiàn)的急性肺水腫。該病來勢(shì)兇猛、早期并發(fā)、進(jìn)展迅速，如不進(jìn)行及時(shí)救治，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致死亡。因此，如何早期診斷并給予及時(shí)、有效的治療措施成為臨床上備受關(guān)注的話題。本文通過對(duì)在我院進(jìn)行治療的12例急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫患者的臨床表現(xiàn)、治療措施、預(yù)后狀況進(jìn)行綜合分析，為臨床疾病診治提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月-2014年3月在我院進(jìn)行治療的12例急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫患者，其中男8例，女4例，年齡44~79歲，平均年齡(64.17±1.54)歲；出血部位：丘腦出血2例、基底節(jié)區(qū)出血2例、腦干出血3例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例、大面積腦梗死4例。以上全部患者診斷參照第四次全國腦血管疾病會(huì)議制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)其行頭部CT檢查，均明確診斷為急性腦血管疾病。肺水腫發(fā)生距離腦血管疾病發(fā)生時(shí)間:3例患者<6h，7例患者在6~24h之間，2例患者>24h。

1.2臨床表現(xiàn)(1)腦損傷癥狀：肺水腫發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間與腦血管病情嚴(yán)重程度(梗死面積、出血量等)呈正相關(guān)。以上全部患者均出現(xiàn)意識(shí)障礙，2例為淺昏迷、6例為中度昏迷、4例為重度昏迷。(2)肺水腫的突發(fā)性呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，呼吸形態(tài)為淺快呼吸，頻率>30次/min，其中2例呼吸頻率30~40次/min，9例40~50次/min,1例>50次/min。(3)發(fā)紺：全部患者均出現(xiàn)紫紺癥狀，其中8例為口唇、顏面、甲床發(fā)紺，4例出現(xiàn)全身發(fā)紺。(4)肺部水泡音：聽診肺部，呼吸音粗糙，其中1例為少量濕啰音，11例為明顯濕啰音。(5)泡沫樣痰改變：3例咳粉紅色泡沫樣痰，5例咳白色泡沫樣痰，1例出現(xiàn)咯血，在3例無力咳痰者的呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)血液。(6)胸部X線檢查：全部患者均出現(xiàn)肺部紋理增粗，5例出現(xiàn)典型的肺內(nèi)斑狀陰影或蝴蝶狀斑，2例出現(xiàn)Kerley B線。(7)血?dú)夥治鼋Y(jié)果:7例PO2<60mmHg,3例PCO2>45mmHg。(8)其他表現(xiàn)：9例患者出現(xiàn)中樞性高熱，8例出現(xiàn)多尿，1例伴有呼吸窘迫綜合征，2例伴應(yīng)激性潰瘍，1例出現(xiàn)多臟器功能衰竭，7例伴有心律失常。

1.3診斷依據(jù)(1)經(jīng)檢查，均明確診斷為腦卒中。(2)無合并有原發(fā)性的心、腦、腎等疾病。(3)呼吸困難呈突發(fā)性并進(jìn)行性加重，有三凹征和發(fā)紺表現(xiàn)，并咳粉紅色或白色泡沫樣痰。(4)聽診聞及雙肺廣泛性哮鳴音或濕啰音。(5)胸片顯示，肺紋理明顯增強(qiáng)，并出現(xiàn)典型肺內(nèi)斑片狀和蝶狀陰影。(6)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，PO2和PCO2均有不同程度的增高或下降。

1.4治療方法(1)積極控制基礎(chǔ)疾病。(2)吸氧：給予患者高流量吸氧，效果不佳者進(jìn)行氣管切開或者氣管插管，同時(shí)輔助呼吸機(jī)通氣，保證PO2>60mmHg,改善肺部通氣。(3)降低顱內(nèi)壓：給予患者250ml 20%甘露醇靜脈滴注，1次/4~6h，同時(shí)交替使用40~60mg速尿，使顱內(nèi)壓快速下降。同時(shí)抬高床頭30°，促進(jìn)靜脈回流和腦脊液循環(huán)。(4)降低血管通透性：靜脈滴注30~60mg/d地塞米松。(5)控制心律失常：給心動(dòng)過速者靜脈注射0.2~0.4mg的西地蘭，10mg/d,減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善循環(huán)。(6)保持電解質(zhì)平衡，預(yù)防酸堿失衡。(7)抗感染治療：常規(guī)應(yīng)用抗生素，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息發(fā)生。

2結(jié)果

經(jīng)過積極救治，12例急性腦血管疾病合并肺水腫患者中5例在肺水腫發(fā)生后1h內(nèi)水腫消退，2例在3h內(nèi)消退；5例患者死亡，其中肺水腫直接致死者2例，其余3例為腦疝或多臟器衰竭致死。

3討論

急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫多見于急性腦血管疾病、顱腦損傷后，也有小部分發(fā)生于癲癇、氣腦造影后。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，但可能與以下因素有關(guān)：(1)高顱壓：各種中樞損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，其可影響視丘下部正常功能，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，機(jī)體大量釋放兒茶酚胺類物質(zhì)。因此，全身毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮，血液循環(huán)阻力增加，大量體循環(huán)血液被迫進(jìn)行肺循環(huán)，導(dǎo)致肺部血量增加。此外，機(jī)體同時(shí)釋放大量緩激肽、前列腺素、組織胺等物質(zhì)，增高了肺泡上皮和肺部毛細(xì)血管通透性，肺部毛細(xì)管流體靜壓隨之上升，出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流，左心負(fù)荷增加，左心衰發(fā)生，從而導(dǎo)致肺部出血，發(fā)生肺水腫。(2)腦缺氧：因缺氧，視丘下部灌注不足，引發(fā)功能紊亂。(3)嘔吐物誤吸：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷多伴有嘔吐癥狀，患者極易誤吸至肺，尤其是吸入pH值較低的酸性胃液時(shí)，可發(fā)生肺組織的急性損傷。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該合并癥主要有以下特點(diǎn)：(1)起病急：通常發(fā)生于腦血管疾病病發(fā)48h內(nèi)，本文有11例即在早期出現(xiàn)。(2)病情進(jìn)展迅速，死亡率高：在本文中，12例患者5例死亡，并且多數(shù)在發(fā)病48h內(nèi)。(3)早期診斷困難：早期肺水腫可有胸悶氣短、胸部壓迫感、呼吸困難等表現(xiàn)，到晚期才會(huì)出現(xiàn)咳泡沫樣痰等癥狀，相對(duì)于單純肺水腫患者而言，腦血管疾病患者多伴有昏迷、意識(shí)障礙等癥狀，并且中樞神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生呼吸困難等癥狀，因此早期合并肺水腫診斷較難。(4)部分肺水腫癥狀可掩飾原發(fā)病癥：部分肺水腫癥狀過重，掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，影響疾病診斷和治療。

根據(jù)該病的發(fā)病特點(diǎn)和預(yù)后狀況，該病的治療應(yīng)以早期、同時(shí)為主。在治療腦血管疾病的同時(shí)，對(duì)肺水腫癥狀進(jìn)行控制，主要包括以下幾點(diǎn)：(1)病因控制：快速降低顱內(nèi)壓，通常使用甘露醇靜滴，對(duì)于手術(shù)指征明顯的腦出血應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開顱減壓手術(shù)或行微創(chuàng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。(2)肺水腫治療：高流量吸氧，同時(shí)進(jìn)行酒精濕化，減輕肺泡表面張力；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道，保證氧氣療法的有效性。(3)輔助治療：給予強(qiáng)心劑西地蘭，同時(shí)使用酚妥拉明、硝普鈉擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；給予皮質(zhì)激素降低血管通透性，減輕水腫等。急性腦血管疾病并發(fā)肺水腫起病急、病情重、死亡率高，正確分析疾病特點(diǎn)，并給予正確的診斷、有效的治療是提高治療成功率的關(guān)鍵所在。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-08

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)11-1460-02