急性腦血管疾病并發肺水腫12例臨床分析

謝五平　河南省博愛縣人民醫院　454450

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急性腦血管疾病并發肺水腫12例臨床分析

謝五平河南省博愛縣人民醫院454450

摘要目的：通過對12例急性腦血管疾病并發肺水腫患者的救治過程進行全面分析，總結急性腦血管疾病并發肺水腫的臨床特點，為臨床診斷和治療提供依據。方法:對2012年1月-2014年3月在我院進行治療的12例急性腦血管疾病并發肺水腫患者進行回顧性分析。結果:治愈7例，死亡5例。結論:急性腦血管疾病并發肺水腫起病急、病情重、死亡率高，及時正確的診斷和早期施救是提高治療成功率的關鍵。

關鍵詞急性腦血管疾病神經源性肺水腫

急性腦血管疾病并發肺水腫是指在心、肺、腎無原發性疾病的基礎上，因腦血管疾病導致中樞神經系統受損后所出現的急性肺水腫。該病來勢兇猛、早期并發、進展迅速，如不進行及時救治，短時間內可導致死亡。因此，如何早期診斷并給予及時、有效的治療措施成為臨床上備受關注的話題。本文通過對在我院進行治療的12例急性腦血管疾病并發肺水腫患者的臨床表現、治療措施、預后狀況進行綜合分析，為臨床疾病診治提供理論依據。現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月-2014年3月在我院進行治療的12例急性腦血管疾病并發肺水腫患者，其中男8例，女4例，年齡44~79歲，平均年齡(64.17±1.54)歲；出血部位：丘腦出血2例、基底節區出血2例、腦干出血3例、蛛網膜下腔出血1例、大面積腦梗死4例。以上全部患者診斷參照第四次全國腦血管疾病會議制訂診斷標準，同時對其行頭部CT檢查，均明確診斷為急性腦血管疾病。肺水腫發生距離腦血管疾病發生時間:3例患者<6h，7例患者在6~24h之間，2例患者>24h。

1.2臨床表現(1)腦損傷癥狀：肺水腫發生速度和持續時間與腦血管病情嚴重程度(梗死面積、出血量等)呈正相關。以上全部患者均出現意識障礙，2例為淺昏迷、6例為中度昏迷、4例為重度昏迷。(2)肺水腫的突發性呼吸困難，呈進行性加重，呼吸形態為淺快呼吸，頻率>30次/min，其中2例呼吸頻率30~40次/min，9例40~50次/min,1例>50次/min。(3)發紺：全部患者均出現紫紺癥狀，其中8例為口唇、顏面、甲床發紺，4例出現全身發紺。(4)肺部水泡音：聽診肺部，呼吸音粗糙，其中1例為少量濕啰音，11例為明顯濕啰音。(5)泡沫樣痰改變：3例咳粉紅色泡沫樣痰，5例咳白色泡沫樣痰，1例出現咯血，在3例無力咳痰者的呼吸道分泌物中發現血液。(6)胸部X線檢查：全部患者均出現肺部紋理增粗，5例出現典型的肺內斑狀陰影或蝴蝶狀斑，2例出現Kerley B線。(7)血氣分析結果:7例PO2<60mmHg,3例PCO2>45mmHg。(8)其他表現：9例患者出現中樞性高熱，8例出現多尿，1例伴有呼吸窘迫綜合征，2例伴應激性潰瘍，1例出現多臟器功能衰竭，7例伴有心律失常。

1.3診斷依據(1)經檢查，均明確診斷為腦卒中。(2)無合并有原發性的心、腦、腎等疾病。(3)呼吸困難呈突發性并進行性加重，有三凹征和發紺表現，并咳粉紅色或白色泡沫樣痰。(4)聽診聞及雙肺廣泛性哮鳴音或濕啰音。(5)胸片顯示，肺紋理明顯增強，并出現典型肺內斑片狀和蝶狀陰影。(6)進行血氣分析檢查，PO2和PCO2均有不同程度的增高或下降。

1.4治療方法(1)積極控制基礎疾病。(2)吸氧：給予患者高流量吸氧，效果不佳者進行氣管切開或者氣管插管，同時輔助呼吸機通氣，保證PO2>60mmHg,改善肺部通氣。(3)降低顱內壓：給予患者250ml 20%甘露醇靜脈滴注，1次/4~6h，同時交替使用40~60mg速尿，使顱內壓快速下降。同時抬高床頭30°，促進靜脈回流和腦脊液循環。(4)降低血管通透性：靜脈滴注30~60mg/d地塞米松。(5)控制心律失常：給心動過速者靜脈注射0.2~0.4mg的西地蘭，10mg/d,減輕心臟負擔，改善循環。(6)保持電解質平衡，預防酸堿失衡。(7)抗感染治療：常規應用抗生素，保持呼吸道通暢，嚴防窒息發生。

2結果

經過積極救治，12例急性腦血管疾病合并肺水腫患者中5例在肺水腫發生后1h內水腫消退，2例在3h內消退；5例患者死亡，其中肺水腫直接致死者2例，其余3例為腦疝或多臟器衰竭致死。

3討論

急性腦血管疾病并發肺水腫多見于急性腦血管疾病、顱腦損傷后，也有小部分發生于癲癇、氣腦造影后。目前發病機制尚不明確，但可能與以下因素有關：(1)高顱壓：各種中樞損傷導致顱內壓急劇增高，其可影響視丘下部正常功能，機體處于應激狀態，交感神經興奮，機體大量釋放兒茶酚胺類物質。因此，全身毛細血管強烈收縮，血液循環阻力增加，大量體循環血液被迫進行肺循環，導致肺部血量增加。此外，機體同時釋放大量緩激肽、前列腺素、組織胺等物質，增高了肺泡上皮和肺部毛細血管通透性，肺部毛細管流體靜壓隨之上升，出現動靜脈分流，左心負荷增加，左心衰發生，從而導致肺部出血，發生肺水腫。(2)腦缺氧：因缺氧，視丘下部灌注不足，引發功能紊亂。(3)嘔吐物誤吸：中樞神經系統損傷多伴有嘔吐癥狀，患者極易誤吸至肺，尤其是吸入pH值較低的酸性胃液時，可發生肺組織的急性損傷。

經研究發現，該合并癥主要有以下特點：(1)起病急：通常發生于腦血管疾病病發48h內，本文有11例即在早期出現。(2)病情進展迅速，死亡率高：在本文中，12例患者5例死亡，并且多數在發病48h內。(3)早期診斷困難：早期肺水腫可有胸悶氣短、胸部壓迫感、呼吸困難等表現，到晚期才會出現咳泡沫樣痰等癥狀，相對于單純肺水腫患者而言，腦血管疾病患者多伴有昏迷、意識障礙等癥狀，并且中樞神經損傷也可產生呼吸困難等癥狀，因此早期合并肺水腫診斷較難。(4)部分肺水腫癥狀可掩飾原發病癥：部分肺水腫癥狀過重，掩蓋神經系統疾病表現，影響疾病診斷和治療。

根據該病的發病特點和預后狀況，該病的治療應以早期、同時為主。在治療腦血管疾病的同時，對肺水腫癥狀進行控制，主要包括以下幾點：(1)病因控制：快速降低顱內壓，通常使用甘露醇靜滴，對于手術指征明顯的腦出血應及時進行開顱減壓手術或行微創手術清除顱內血腫。(2)肺水腫治療：高流量吸氧，同時進行酒精濕化，減輕肺泡表面張力；保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道，保證氧氣療法的有效性。(3)輔助治療：給予強心劑西地蘭，同時使用酚妥拉明、硝普鈉擴張血管，改善微循環；給予皮質激素降低血管通透性，減輕水腫等。急性腦血管疾病并發肺水腫起病急、病情重、死亡率高，正確分析疾病特點，并給予正確的診斷、有效的治療是提高治療成功率的關鍵所在。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-08

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)11-1460-02