簡(jiǎn)化淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎臨床分析

張呈浦　王　勇　馬新愛(ài)　鄭州人民醫(yī)院眼科，河南省鄭州市　450003

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簡(jiǎn)化淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎臨床分析

張呈浦王勇馬新愛(ài)鄭州人民醫(yī)院眼科，河南省鄭州市450003

摘要目的：探討簡(jiǎn)化淚囊鼻腔吻合術(shù)的方法、技巧及療效。方法:對(duì)43例(45只眼)慢性淚囊炎采用簡(jiǎn)化淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果:術(shù)后隨訪3~16個(gè)月，治愈41只眼，占91.1%，有效3只眼，占6.7%，復(fù)發(fā)1只眼，占2.2%。總有效率為97.8%。結(jié)論:簡(jiǎn)化淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)成功率高。

關(guān)鍵詞慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術(shù)簡(jiǎn)化

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病之一，通常需要手術(shù)治療。淚囊鼻腔吻合術(shù)對(duì)治療慢性淚囊炎有其他方法無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)[1]，但由于傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)方法復(fù)雜、操作不易掌握、費(fèi)時(shí)、易出血，術(shù)后吻合口易阻塞，影響手術(shù)成功率。筆者2011年9月-2012年7月對(duì)43例(45只眼)慢性淚囊炎采用簡(jiǎn)化淚囊鼻腔吻合術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組43例(45只眼)慢性淚囊炎患者年齡最大63歲，最小21歲,平均年齡(42.17±10.23)歲。其中雙眼2例4只眼；單眼41例41只眼。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)8年。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)有溢淚、溢膿等病史；壓迫淚囊區(qū)有膿性或黏液分泌物溢出；沖洗淚道：分別自上、下淚點(diǎn)進(jìn)針可至骨壁，沖洗液上沖下返，下沖上返，無(wú)液體入咽；淚道CT造影+三維重建提示淚小管、淚囊形態(tài)正常，鼻淚管阻塞。排除淚點(diǎn)閉鎖和位置異常、淚小管阻塞；嚴(yán)重的心腦血管疾病及鼻腔疾病等。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前3d抗生素滴眼液滴患眼，5次/d。呋麻滴鼻液滴患側(cè)鼻腔，5次/d。術(shù)前30min慶大霉素沖洗淚道，淚囊注入少量美蘭，0.1%腎上腺素液和丁卡因液等量混合液蘸濕的紗條填塞患側(cè)中鼻道。2%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合做滑車下神經(jīng)和篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚囊區(qū)皮下浸潤(rùn)麻醉。

1.4手術(shù)步驟距離患眼內(nèi)眥5mm處與淚前嵴平行的方向，沿皮紋做弧形切口，從內(nèi)眥韌帶上方約2mm處切開(kāi)，長(zhǎng)約15mm。鈍性分離皮下組織，暴露內(nèi)眥韌帶，沿淚前嵴稍偏向鼻側(cè)的骨面，切開(kāi)骨膜，分離骨膜暴露淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁，向后分離至后淚嵴，向下至鼻淚管入口處的內(nèi)下眶緣。在淚囊窩的前下側(cè)壁做15mm×10mm橢圓形大小的骨窗，做鼻黏膜“工”切口，在相應(yīng)的位置做淚囊黏膜“工”切口，慶大霉素液沖洗淚囊后，吻合道內(nèi)置橡皮引流條至鼻腔，引流條頂端用褥式縫線經(jīng)淚囊頂部、皮下至眉弓內(nèi)側(cè)皮膚穿出，結(jié)扎于小棉墊上。淚囊后瓣和鼻黏膜后瓣對(duì)合、壓平于橡皮引流條下。經(jīng)皮膚進(jìn)針，淚囊和鼻黏膜前瓣用5/0絲線水平褥式縫合3針，皮膚切口上、下各間斷縫合1針。術(shù)眼加壓包扎。

1.5術(shù)后處理術(shù)后靜脈滴注抗生素3d，口服云南白藥膠囊等。鼻腔滴呋麻滴鼻液5次/d。3d后打開(kāi)包扎。慶大霉素注射液、地塞米松注射液與少量呋麻滴鼻液沖洗淚道，隔日1次。7d拔除橡皮引流條，拆除皮膚縫線。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢。有效：稍有溢淚，無(wú)膿性分泌物，沖洗淚道通暢。無(wú)效：溢淚程度無(wú)減輕，伴有膿性分泌物，沖洗淚道不通暢。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪3~16個(gè)月，平均隨訪7.5個(gè)月。治愈41只眼，占91.1%，有效3只眼，占6.7%，復(fù)發(fā)1只眼，占2.2%。總有效率為97.8%。

3討論

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是眼部感染灶，不僅對(duì)生活和工作造成影響，更可能因結(jié)膜囊長(zhǎng)期處于帶菌狀態(tài)，極易引起化膿性感染，導(dǎo)致細(xì)菌性角膜潰瘍或化膿性眼內(nèi)炎。所以應(yīng)高度重視慢性淚囊炎對(duì)眼球造成的潛在威脅[2]。

淚囊鼻腔吻合術(shù)是1904年Toti第一次報(bào)告[3]，手術(shù)目的是在淚囊內(nèi)側(cè)與鼻腔間建立新通道，代替閉塞的鼻淚管，解除淚囊長(zhǎng)期積膿的隱患，恢復(fù)排淚功能[4]。淚囊鼻腔吻合術(shù)很好地利用了重力作用及呼吸時(shí)鼻腔的正負(fù)壓變化完成引流[5]。但傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)存在操作復(fù)雜、出血多、時(shí)間長(zhǎng)、吻合困難等問(wèn)題，因此筆者對(duì)傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)進(jìn)行了簡(jiǎn)化，主要體現(xiàn)如下。

手術(shù)的成功首先由術(shù)前對(duì)淚道局部解剖的了解，手術(shù)適應(yīng)證的把握決定。本組43例45只眼適應(yīng)證掌握準(zhǔn)確，均有明確的淚道沖洗結(jié)果，可靠的影像學(xué)檢查等，特別是淚道CT造影及三維重建。淚道CT造影及三維重建實(shí)現(xiàn)了對(duì)淚道矢狀位和冠狀位的連續(xù)性觀察[6]，較之前的淚道CT、淚道X線照影，其優(yōu)點(diǎn)不僅是高分辨率，無(wú)組織重影，圖像清晰，更可以立體地顯示淚道及相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系(諸如：是否阻塞、阻塞的位置及性質(zhì)、淚囊的大小、淚道膜性結(jié)構(gòu)的變化、鼻腔結(jié)構(gòu)的變化等)，提高診斷準(zhǔn)確率，有利于治療方案設(shè)計(jì)[7]，提高手術(shù)成功率。

術(shù)中僅做淚囊、鼻黏膜前瓣吻合，而后瓣對(duì)合、壓平于橡皮引流條下。靠引流條的固定，能保證后瓣的愈合。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，操作簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了線頭引起的肉芽組織增生發(fā)生。

經(jīng)皮膚將淚囊、鼻黏膜前瓣吻合，與眼輪匝肌、皮膚一起褥式縫合，不進(jìn)行逐層縫合,使前瓣懸吊于眼輪匝肌和皮膚上；因縫合時(shí)是將前瓣與肌層、皮膚一起縫合，線結(jié)在皮膚外，拆線后不留任何線頭。與傳統(tǒng)術(shù)式相比不但在吻合階段節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，更好的防止前瓣下陷與后瓣粘連，吻合腔閉塞，同時(shí)避免線頭殘留引起肉芽組織增生[8]。

術(shù)中吻合道內(nèi)置橡皮引流條，引流條用褥式縫線穿過(guò)淚囊頂部，固定在眉弓內(nèi)側(cè)皮膚。用橡皮引流條做吻合道填塞物，首先取材方便、經(jīng)濟(jì)，取一次性橡膠手套，剪取合適寬度，制成橡皮引流條。其次，抽出橡皮引流條簡(jiǎn)單、安全，剪斷眉弓處固定線結(jié)，既可從鼻前庭很順利的抽出橡皮引流條，避免傳統(tǒng)術(shù)式抽紗條時(shí)，創(chuàng)口痂皮撕脫，引起出血、疼痛，破壞吻合道愈合。更重要的是術(shù)中放置橡膠引流條，起到支撐、引流積血和滲出物，保持吻合道通暢，防止吻合口粘連閉塞的作用。

術(shù)中不剪內(nèi)眥韌帶較傳統(tǒng)術(shù)式剪斷內(nèi)眥韌帶，避免了剪斷內(nèi)眥韌帶使淚囊吸引淚液流入鼻腔的唧筒作用減弱[9],提高了手術(shù)成功率。

術(shù)后用抗生素和呋麻滴鼻液沖洗淚道，能夠減輕、消除淚囊黏膜、鼻黏膜水腫，促使上皮加速生長(zhǎng)，有助于淚囊腔內(nèi)殘留積血和滲出物的排出，減少吻合腔粘連，防止骨孔閉塞。

另外，手術(shù)中骨孔的大小也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[10]。骨孔較大，則術(shù)后阻塞的機(jī)會(huì)少[4]。骨孔大，鼻黏膜面積也大，做成的黏膜瓣也大，吻合就容易，也不易發(fā)生吻合口堵塞。本組43例45只眼中1只眼術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，考慮術(shù)中骨孔制作困難，孔徑小，吻合瓣小，吻合口逐漸閉塞。骨孔的大小達(dá)到15mm×10mm最為適宜[4]。骨孔的位置過(guò)高、過(guò)低、過(guò)前、過(guò)后均不利于術(shù)中吻合，術(shù)后可能出現(xiàn)引流不完全。骨孔上界要達(dá)內(nèi)眥韌帶下緣，下達(dá)鼻淚管上口，后達(dá)淚后嵴，前界達(dá)淚前嵴前2~3mm[4，9]。

簡(jiǎn)化淚囊鼻腔吻合術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作程序，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的不足，有傳統(tǒng)術(shù)式不可比擬的優(yōu)勢(shì)，更適合在基層單位推廣普及。

參考文獻(xiàn)

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(本文通訊作者：張呈浦)

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2015-03-02

中圖分類號(hào)：R777.2+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)11-1493-03