板層角膜移植術治療真菌性角膜炎的研究進展

黃 迪(綜述)，吳 敏，胡竹林(審校)

(昆明醫科大學第四附屬醫院云南省第二人民醫院眼科，昆明650021)

真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，多見于工作或生活環境較潮濕的戶外工作者。目前有超過105種真菌可引起眼部感染，在我國，FK的主要致病菌包括鏈孢菌屬和曲霉屬，此外，有文獻報道了新型致病真菌——彎孢屬真菌［1-2］。外傷、濫用皮質醇激素、佩戴角膜接觸鏡、系統性疾病(如糖尿病)以及眼部疾病等［2-5］都是FK的危險因素。目前，FK的早期以應用抗真菌藥物治療為主。真菌能向角膜深部的基質層甚至后彈力膜衍生繁殖，而臨床上缺乏高效、滲透性能好的抗真菌滴眼液，致使藥物清除致病真菌成為難題［6］，尤其對于重癥感染患者，單純藥物治療很難奏效。因此，臨床上對抗真菌藥物治療敏感性差、病情持續惡化甚至角膜穿孔的FK患者，宜及早采用手術治療。現對板層角膜移植術(lamellar keratoplasty，LKP)治療真菌性角膜炎的現狀、手術適應證以及并發癥予以綜述。

1 手術方式

1.1 LKP LKP是指剖切前層病變的角膜組織后，在形成的移植床上置換一個合適厚度的正常角膜前層組織，以達到治療目的的角膜移植術［7］。LKP 的移植范圍是包括病變的角膜上皮、角膜前彈力層以及角膜基質在內的角膜前部結構，保留角膜后彈力層和角膜內皮結構［8］。與傳統穿透性角膜移植術(penetrating keratoplasty，PKP)相比，LKP 具有供體材料來源廣、角膜材料要求低、手術安全系數高以及術后排斥反應、內皮功能衰竭等并發癥少等優點，且一旦手術失敗，可再次行 PKP［6］。崔瑋和姜嵐［9］對 67例(67眼)FK 應用甘油冷凍保存的角膜行LKP，術后隨訪6個月至2年發現，66例(66眼)術后感染得到有效控制，且無排斥反應發生，術后視力提高了0.3～0.6，僅有1眼真菌感染復發。但LKP耗費時間較 PKP長，且術后視力提高不如 PKP。近年來，深LKP(deep LKP，DLKP)的出現顯著拓寬了LKP的適應證，從而使LKP進入了一個嶄新的階段［7］。

1.2 DLKP DLKP于20世紀80年代應用于臨床，并由Melles等［10］在1998年首次報道臨床成功案例。DLKP是一種去除病變角膜基質組織，暴露或不暴露角膜后彈力層，保留宿主角膜內皮細胞，移植供體角膜組織進行治療的一種手術方法。與傳統LKP中基質-基質的對合方式不同，DLKP是基質-后彈力層的對合，其更符合角膜的正常解剖結構，并且剖切深度直達后彈力層，可最大限度地去除影響角膜透明性的病變基質組織，獲得類似PKP的光學效果，并且排斥反應發生率和術中風險均低于PKP［11］。

Anshu等［12］對患有嚴重FK的患者分別行DLKP(n=26)和PKP(n=100)治療，結果顯示，在清除感染方面兩者差異并無統計學意義，但DLKP組50%的患者術后最佳矯正視＞6/9，而PKP組只有20%達到相同效果，1年后，DLKP組患者角膜植片的存活率也顯著高于PKP組(90%比78%)。

與PKP相比，DLKP最大的優點是宿主角膜內皮細胞不會發生免疫排斥反應;其次，DLKP的操作未進入前房，這大大降低眼內炎、眼出血等并發癥的發生率，角膜中央內皮細胞密度減少也不明顯;最后，術后抗擊打能力較PKP強，縫線拆除較PKP早。目前，DLKP存在的主要問題是術后視力恢復程度不如PKP，且復發率較高［13］。

劉麗梅等［14］對2004～2011年感染性角膜炎(FK在前、后4年均為首位適應證，所占比例分別為45.6%、50.6%)行角膜移植手術方式的變化做分析發現，前4年與后4年行常規 PKP 之比為1.0∶1.3，常規 LKP 之比為1.0∶2.8，DLKP 之比為1.0∶17.0，后4年常規LKP、DLKP所占百分比升高，而常規PKP所占百分比減小。其認為近4年LKP取代PKP成為治療感染性角膜炎的首選手術方式的原因有以下三點:①對不同菌種在角膜的生長方式有了更深入的研究;②手術前后抗感染藥物的應用可以有效控制病灶;③顯微手術器械的改進、手術技術的提高以及檢測設備的發展，如共焦顯微鏡和相干光斷層掃描儀相繼投入臨床，兩者作為無創檢查方法，前者可快速有效診斷FK，并為判斷菌絲的生長方式及浸潤深度提供可靠依據［15］，后者可直接觀察炎性浸潤的范圍和深度，這些都為LKP和DLKP提供了條件。LKP已成為目前治療感染性角膜炎的首選手術方式，而DLKP作為一種更為徹底的手術方式，大大降低了手術風險和并發癥，近年來所占的比例也越來越高，其已經成為內皮功能健康的角膜移植患者的首選手術方式［14，16］。

2 手術適應證及手術效果

藥物不能控制、病情進展以及潰瘍遷延不愈等都是FK的手術適應證［11］。既往認為，真菌菌絲垂直角膜生長，可穿透后彈力層進入前房，采用LKP治療易復發，因此LKP曾被視為禁忌。為研究白色念珠菌、茄病鐮刀菌、煙曲霉菌在角膜內的生長方式，劉敬等［17］采用家兔淺層真菌性角膜感染模型研究不同真菌在角膜內的生長方式，研究發現，茄病鐮刀菌多平行板層緩慢生長，早期僅見于表層;煙曲霉菌斜形生長，菌絲多見于中深基質，淺層為死亡菌絲的殘骸;白色念珠菌多垂直生長，早期主要在角膜表層，少量長至中層［18］。筆者認為，在手術精確度日益提高的前提下，針對鐮刀菌種或其他菌種的早期感染且未侵及角膜后彈力層者，在藥物治療無效的情況下，LKP仍能達到治療效果，是控制感染的首選術式之一。對于曲霉菌等垂直生長的致病菌，由于其能快速侵襲角膜深層，術中難以完全清除病灶，因而屬于LKP的相對禁忌。據此認為，LKP適用于藥物治療無效、角膜內皮結構功能完好且病變未超過角膜后彈力層的FK［8］。

對抗真菌藥物治療后無效的病例施行DLKP的成功率為91.23%～95.45%，復發率為4.55%～8.77%［19-20］。對于已經預先使用抗真菌藥物集中處理的患者，為防止真菌感染繼續發展浸潤角膜深層，LKP或DLKP均可以被優先考慮為FK的早期手術干預措施［5］。

DLKP的主要適應證為:①藥物治療無效的、以中淺層病變為主、未累及角膜全層的角膜潰瘍;②藥物治療有效但病程較長并累及視軸的中淺層角膜潰瘍;③前房積膿無或較少、積膿不與潰瘍處角膜內皮相連;④無內皮斑或內皮斑不明顯者;⑤潰瘍較大或偏中心者［10］。

3 影響手術效果的因素

3.1 真菌病灶的清除 術后由于真菌病灶未徹底清除而造成病情遷延不愈甚至嚴重者不在少數，此時只能改行PKP保存眼球。因此，無論是行LKP還是DLKP，手術的關鍵均是徹底清除病灶，包括菌絲灶及潰瘍周圍的偽足、衛星灶以及反應環在內的病變組織，并在手術過程中應用0.02%氟康唑稀釋液沖洗［21］。

3.2 就診的時機 手術的療效與患者的就診時間密切相關。Rautaraya等［22］研究發現，FK早期治療可獲得較好的療效，其認為，出現角膜炎癥狀后10 d就診的結局不理想。就診時間晚的患者若出現角膜穿孔，會影響最佳手術效果。

3.3 其他 手術成功率還與患者的年齡、全身狀況、手術時機、FK的病原菌種以及圍術期的藥物治療等密切相關［23］。FK的多主張早期治療，藥物治療與手術治療同時進行［24］。

胡建章和謝立信［25］報道，曲霉菌屬等在角膜內呈垂直生長的菌種，行LKP術后的復發率明顯高于感染早期平行于半層表面緩慢生長的菌種如鐮刀菌屬。

對FK患者手術前、后局部或全身使用有效的抗真菌藥物是減少術后感染和復發的重要措施之一。臨床研究報道，行LKP時聯合前房注藥和抗真菌藥物治療可有效降低術后感染的發生率［26］。

4 術后主要并發癥

4.1 術后感染復發 有研究對FK患者術后真菌復發率、復發時間及危險因素等進行分析后發現，FK行LKP的復發率為6.34%～7.80%［6，25］。LKP 術后 1周是復發高危期，應禁用糖皮質激素等免疫抑制劑，術后2周是觀察真菌復發的關鍵期，此期應聯合運用抗真菌藥物治療，如若出現前房積膿、內皮斑等局部炎癥反應且較重者可以適當使用糖皮質激素。針對術后復發者，應積極分析復發原因以及復發高危因素。復發高危因素包括手術技巧、感染菌屬、糖皮質激素和免疫抑制劑的使用、前房炎癥反應或手術前的角膜穿孔、角膜大范圍或角膜緣感染，一旦確診真菌復發應及時施行PKP，保存眼球、挽救視力。

4.2 層間積液 層間積液是LKP后早期常見的并發癥之一。對于術中無角膜穿孔而發生的層間積液，以往認為與植片縫合過緊，植床皺褶，干擾了植床角膜內皮細胞正常的生理代謝有關。李素霞等［27］對行LKP的患者進行回顧性分析發現，角膜供體的大小、保存方法和時間以及角膜植片與植床大小等會影響層間積液發生。其認為，角膜植片過大易引起皺褶，進而對角膜內皮造成較大壓迫，從而影響角膜內皮泵的功能，使得角膜基質水分難以排出［27］。此外，經甘油冷凍保存的角膜LKP后更易引起層間積液，這可能與甘油具有親水性的特性以及術前角膜復水時間難以較好掌控有關［27］。目前主張術后2～4 h內行層間放液，這不僅可以避免因時間過長而形成大量層間積液，進而引發前房消失、瞳孔阻滯等更為嚴重的并發癥，還能利用球周麻醉效果未完全消退，在表面麻醉下即可行層間放液，減輕患者的痛苦。

4.3 植片上皮延緩愈合 角膜移植術后植片上皮化大于7 d即為植片上皮延緩愈合［28］。愈合延緩是LKP術后另一常見并發癥。持續性上皮缺損不僅影響術后切口愈合，還易導致植片感染，嚴重者植片穿孔導致手術失敗。植片上皮延緩愈合除與角膜移植供體、受體及醫源性因素有關外，還與受體年齡、淚液分泌功能、病變累及角膜緣以及移植片大小與移植床吻合程度有關［29］。因此，LKP術后應密切觀察患者是否有植片上皮延緩愈合，以便及時治療。

4.4 后彈力層穿孔 后彈力層穿孔是DLKP報道最多的并發癥，其穿孔與否直接影響手術的成敗。后彈力層穿孔與DLKP的操作方法密切相關，孫莉等［30］采用注射用低滲滅菌用水使基質水腫以增加厚度，鈍性分離角膜基質暴露后彈力層，如出現微穿孔則做側切注入粘彈劑使其自閉，控制后，彈力層穿孔的發生率為4.7%，將在術中不得已將LKP轉化成PKP的發生比例降低至1.1%。

4.5 后彈力層褶皺 后彈力層褶皺也是DLKP的常見并發癥，目前原因尚不明確，可能與術中剝離角膜基質層不徹底有關。Hosny［31］報道，后彈力層褶皺并不影響患者的視力，因此無需特殊處理。

4.6 排斥反應 臨床表現為結膜充血、基質水腫，可見新生血管長入角膜基質層間，可出現排斥線和前房反應［30］。環孢素A和FKS06滴眼劑是目前防治角膜移植術后免疫排斥反應的藥物［24］，也可結合患者免疫排斥反應的程度使用糖皮質激素，但應密切注意糖皮質激素引起的并發癥，如繼發性青光眼。

4.7 繼發性青光眼 常見于術后局部使用糖皮質激素滴眼液的患者。患者術后應密切觀測眼壓變化，如眼壓急劇升高應停用或改用弱糖皮質激素滴眼液，并配合降眼壓治療。淺前房者要警惕急性閉角性青光眼發作，術前可行虹膜激光切開術預防［30］。

5 結語

FK是眼科感染性疾病中的一大難題，抗真菌藥物與手術結合治療FK已達成共識。無論采用哪種手術方式，眼科醫師都應在保證徹底清除病灶的前提下，根據患者角膜病變范圍、致病菌種類、醫院醫療條件等合理選擇手術方式，以有效降低術后復發率、致盲率，挽救患者視力，提高患者生活質量。雖然與傳統PKP相比，LKP仍有增視效果欠佳的不足，但嚴格掌握手術適應證，正確選擇手術方式及手術時機，合理局部或全身應用抗真菌藥物的基礎上，加之眼科醫生嫻熟的手術技巧，相信在不久的將來，LKP治療 FK能夠取得滿意的效果。

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