右美托咪定應用于全身麻醉的研究進展

張　靜　李樹華　歐陽歡

天津公安醫院，天津市　300040

右美托咪定應用于全身麻醉的研究進展

張靜李樹華歐陽歡

天津公安醫院，天津市300040

摘要目的：通過右美托咪定對全身麻醉鎮靜的研究，為臨床有效的應用提供參考。方法：通過探討右美托咪定藥理、作用及其機制、臨床應用，提高對右美托咪定全麻中應用的認識。結果：右美托咪定應用于全身麻醉的鎮靜，具有穩定血流動力學，減少應激、躁動，無呼吸抑制，減少其他鎮靜鎮痛藥物用量等優勢。結論：基于其諸多優勢，右美托咪定逐步成為適用于全身麻醉的輔助用藥。

關鍵詞右美托咪定全身麻醉鎮靜躁動應激

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，與以往麻醉藥物相比，其α2腎上腺素受體選擇性(α2∶α1)為1 620∶1，分布半衰期為6min，消除半衰期為2h， 并且具有較大的分布容積(1.33L/kg) 和較高的蛋白結合率(94%)[1，2]，其藥物代謝動力學變化屬于二室模型。α2腎上腺素受體主要分布在去甲腎上腺素能神經的突觸前/后膜上，廣泛存在于中樞、外周神經系統及全身各重要臟器，包括腦橋藍斑、 延髓、脊髓、血管等，分型為：α2A主管鎮靜、催眠、鎮痛、交感神經阻滯、空間記憶；α2B主管血管收縮、抗寒戰、利尿；α2C主管學習和驚嚇反應。DEX與其結合后，可抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，這藥理作用主要是通過抑制中樞交感神經發放沖動，抑制交感神經張力及增強迷走神經活動性來實現的。控制神經系統傳遞疼痛信號，維持自然非動眼睡眠，緩解患者焦慮和發揮劑量依賴性鎮靜也有明顯的效果。

1DEX的藥理性質

1.1DEX血流動力學機制降低交感張力，增強迷走張力，劑量依賴性地抑制心率。給予低劑量時，阻斷交感神經活性，降低血壓，減少血液循環中兒茶酚胺的含量，降低外周神經節神經遞質的傳遞；給予高劑量時，激活α2B、α1，促進血管收縮，升高血壓。

1.2DEX藥理作用DEX無明顯呼吸抑制擴張支氣管，利尿作用，抑制去甲腎上腺素、胰島素、皮質醇及生長激素，減少唾液分泌，減少腸蠕動。DEX的遺忘、催眠、抗焦慮、鎮痛作用，增強患者舒適感；DEX的呼吸穩定、循環穩定、止涎，加強患者安全性。

2DEX在全身麻醉中的臨床應用及優勢

2.1臨床主要應用全麻結束時拔管；麻醉中穩定血流動力學，降低心血管事件發生率，降低死亡率；神外術中喚醒；減少麻藥用量，減低副作用；輔助局部麻醉；ICU機械通氣患者的鎮靜；非手術患者的鎮靜；眼科手術；肥胖患者插管。2009年6月SFDA批準的適應證：用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。

2.2DEX可緩解應激反應應激反應是指機體在各種內外環境因素刺激下所出現的全身性非特異性適應性反應，如自身疾病、環境因素、隱匿性疼痛及對未來的憂慮都可使患者處于應激環境中。應激反應最為突出的特點是下丘腦-腺垂體-腎上腺皮層系統、交感-腎上腺髓質系統以及腎素-血管緊張素系統活動的增強，從而引起一系列生物化學反應。適度的應激反應是生存和發展所必需的，但過度的應激反應會引起細胞和體液中蛋白質成分改變和一系列功能代謝的變化，產生嚴重的并發癥。患者術后應激反應對患者手術后的治療、 轉歸和預后都有很大的影響[3]。常出現在圍手術期-圍麻醉期患者，時間約在術前5~7d至術后7~12d。圍手術期患者的焦慮、煩躁和恐懼、應激增加患者痛苦，躁動，危及生命安全；術后遺留的各種痛苦記憶；應激造成的各種損傷。引發我們思考的就是如何盡量減少應激反應的產生，將其危害降到最低。由此，抗交感治療在圍術期患者的重要性凸顯出來：減輕身體不適，減少交感神經的過度興奮；減少躁動、焦慮，保護患者安全；降低代謝率，減少氧耗，減輕器官代謝負擔；改善睡眠，誘導遺忘，減少痛苦記憶。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有類似可樂定的中樞抗交感作用，可抑制自主神經反射，發揮鎮痛、鎮靜、催眠、抗焦慮等藥理活性。DEX能有效抑制血漿NE和E濃度的升高，緩解圍手術期應激反應[4]。

2.3DEX可減少躁動的發生患者常因切口疼痛、吸痰操作、氣管拔管刺激、麻醉劑殘留作用、低氧血癥、膀胱充盈、惡心等誘發應激反應，導致血壓升高、心率增快、躁動、寒戰等。全麻蘇醒期躁動是一種以興奮、躁動和定向障礙為主要表現的不恰當行為，諸如：肢體無意識動作、哭喊、呻吟、語無倫次及妄想思維[5]。全麻蘇醒期躁動可導致術后并發癥的發生，對術后恢復造成不良影響。目前，臨床上主要依靠芬太尼、異丙酚、哌替啶等鎮痛劑預防和降低全麻蘇醒期躁動的發生， 但存在明顯的呼吸抑制及蘇醒延遲等副作用[6]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑[7]，其α2腎上腺素受體選擇性(α2∶α1)為1 620∶1，具有類似可樂定的中樞抗交感作用，可抑制自主神經反射，發揮鎮靜、鎮痛、催眠、抗焦慮等藥理活性，有效減少術后麻醉蘇醒躁動的出現。

2.4DEX可增加心血管穩定性DEX主要是通過對中樞神經系統和外周神經系統及其他器官中α2受體的激動，減少血中兒茶酚胺釋放，抑制交感神經活性，引起BP和HR的下降，從而產生鎮靜、鎮痛、催眠和抗焦慮的作用[8，9]。右美托咪定針對心血管系統作用是降低交感神經系統的興奮性，通過增加心血管中樞腦干中的藍斑和副交感神經的輸出，減少交感神經的輸出，緩解由于氣管插管、手術應激、麻醉蘇醒和拔管引起的一系列反應，從而降低心率、降低血管收縮壓和舒張壓，從而有效地降低血流動力學反應，穩定患者心血管功能。減少麻醉劑用量作用外，術中對呼吸系統沒有抑制作用，能夠平穩在手術麻醉結束時的氣管拔管，縮短氣管拔管時間。減輕抗阿片類藥物引起的肌肉強直，還可以減少寒戰的發生率，并且對患者起到一定的利尿作用。還有部分研究發現，DEX還可進行圍術期控制性降壓，減少術后患者PCA中阿片類藥物的使用劑量 。并可能發揮抗心律失常作用，治療頑固性的心動過速，部分學者認為DEX抗心律失常的作用也是值得著重觀察的。

2.5DEX常應用于神經外科手術DEX作為一種高性能、藥效較強、不良反應較小的咪唑類衍生物,區別其他鎮靜催眠藥。可以產生自然非動眼性睡眠，在術中不會抑制患者的正常呼吸，而且具有保護心、腦、腎等器官功能的作用[10]。Abdelmageed等[11]研究表明,DEX應用在全麻患者，不影響拔管期間呼吸頻率、氧飽和度、動脈血pH值和動脈二氧化碳分壓，并且氧合指數明顯提高。在神經外科手術中全麻患者使用藥物的要求相對較高，針對神經外科手術的特殊要求，在手術進行過程中要求能對全麻患者可以隨時的喚醒，需要時要進行神經生理學的常規檢查，所以要求全身麻醉輔助藥物既要達到充分鎮痛及維持全身深度麻醉，還要能在手術中隨時喚醒患者，還不能抑制患者的正常呼吸。常規的芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物并不能達到神經外科手術的全部要求，而右美托咪定區別于常規麻醉藥物的恰恰是其特有的鎮痛、鎮靜以及對呼吸無抑制的作用，并且是目前唯一的一種手術中隨時可喚醒的藥物[12]。

3DEX的臨床應用

3.1DEX與其他藥物的相互作用臨床應用中證實DEX和麻醉劑、鎮靜劑、催眠藥和阿片類可能導致藥物作用的增強。國外研究報道已明確DEX與咪達唑侖、丙泊酚、異氟烷、七氟烷及阿芬太尼存在影響。右美托咪定與咪達唑侖、丙泊酚、七氟烷及阿芬太尼之間未發現明確藥動學相互作用。但由于可能存在藥效學相互作用，當聯合用藥時，要注意降低本品或麻醉劑、鎮靜劑、催眠藥和阿片類藥物的劑量。在臨床操作中往往全身麻醉的誘導與維持藥物的使用劑量都得到一定程度的節省。因此，DEX輔助全麻不僅鎮靜效果優于單純使用傳統藥物，提高手術安全性，而且創出一定經濟效益。

3.2DEX的不良反應及機制右美托咪定不良反應常見為心動過緩。Gerlach等研究表明，右美托咪定鎮靜可誘發心跳驟停，原因可能與患者的基礎疾病或藥物過度抑制交感神經甚至抑制心臟竇房結有關； 應用右美托咪定者如果心率下降超過基礎值30%，則發生嚴重心動過緩甚至心臟無脈電活動的風險顯著增高，臨床工作中需注意加強監測[13]。DEX對心血管系統具有雙相調節作用，初始大劑量直接激動血管平滑肌α2腎上腺受體產生短暫性的高血壓，心率反射性降低，持續小劑量通過中樞抗交感作用和興奮迷走神經來降低血壓和心率[14，15]。

3.3DEX使用的注意事項

3.3.1給予合適的患者和合適的給藥劑量。慎用于低血容量和心臟傳導阻滯患者。右美托咪定適于緩慢靜脈輸注，大劑量、快速注射會引起α1受體興奮，表現血壓上升， 然后才逐漸出現降壓和降心率的作用，所以禁忌快速靜脈注射[16]。

3.3.2根據患者的反應。麻醉深度對其使用全麻藥物鎮靜藥物、鎮痛藥物濃度進行適當調節。

3.3.3持續使用DEX,血壓和心率出現一定程度的下降，僅用常規處理措施如：停止輸注或加快輸液速度即可，血壓和心率會慢慢恢復至正常，這可能與負荷量、 迷走神經張力高和血容量低有關。但是若持續收縮壓<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，則給予藥物干預， 如靜注麻黃堿5~10mg； 每分鐘心率<50次，則應給予藥物干預， 如靜注0.2~0.5mg阿托品。

4小結與展望

右美托咪定(DEX)具有鎮靜、鎮痛和抗交感作用，有利于血流動力學穩定，減少應激、躁動，無呼吸抑制，明顯降低鎮痛、鎮靜藥物的使用劑量，減少藥物過量引起的不良反應，提高患者的舒適度和滿意度。其中諸多優勢的存在，現已逐步成為廣泛推廣于臨床的全麻輔助用藥。但其用藥劑量、配伍藥物的使用劑量仍需進一步臨床研究來證實。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-11

中圖分類號：R614.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)03-0313-03