舒芬太尼在心臟手術麻醉中應用的研究進展

邢浩然，楊　剛(綜述)，鄒學軍(審校)

(三峽大學仁和醫院麻醉科，湖北 宜昌 443001)

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舒芬太尼在心臟手術麻醉中應用的研究進展

邢浩然※，楊剛(綜述)，鄒學軍(審校)

(三峽大學仁和醫院麻醉科，湖北 宜昌 443001)

摘要：臨床上進行心臟手術時，患者機體應激反應強，容易造成損傷。目前抑制此類手術所致應激反應主要應用的是大劑量的阿片類藥物。舒芬太尼鎮痛作用強，應用后血流動力學較平穩，具有較小的心功能影響和抑制呼吸作用，近幾年來逐漸廣泛地應用于先天性心臟病、瓣膜置換術以及冠狀動脈旁路移植術等心臟手術的麻醉中。將阿片類受體藥物合理有效地應用于心臟外科手術的麻醉中在圍術期間發揮了舉足輕重的作用。

關鍵詞：舒芬太尼；心臟手術麻醉；應激

臨床上，由于心臟手術技術的進步，醫師及患者對于麻醉的要求也在不斷改變。在行心臟手術時，手術操作、氣管插管、建立體外循環等均有可能誘發機體產生應激反應，從而引起機體損傷，因此要盡量抑制此類應激反應的發生。另外，由于患者大多伴有心力衰竭或心功能的減退，在抑制此類應激反應時，容易抑制心功能，因此在抑制應激反應的同時，還應注意將對心功能的抑制降至最低，使血流動力學保持穩定，實現迅速而平穩的麻醉恢復。臨床上用于抑制此類應激反應常采用阿片類藥物，此類藥物既能夠抑制應激反應，還能夠減少使用其他的麻醉藥物，維持機體血流動力學穩定，因此被廣泛應用。舒芬太尼是取代芬太尼N-4位的衍生物，在阿片類藥物中鎮痛作用最強。現對舒芬太尼在心臟手術麻醉中應用的研究進展進行綜述。

1舒芬太尼藥理作用

1974年舒芬太尼被首次合成，其藥理作用在1976年首次被報道[1]。它與血漿蛋白的結合率為92.5%，并且容易透過血-腦屏障與細胞膜，因此能迅速地在腦內抵達有效血藥濃度值。舒芬太尼的臨床效價是芬太尼效價的5～10倍，原因是其對μ阿片受體具有高度選擇性，使得其對μ阿片受體具有較高親和力，是芬太尼的7～10倍[2]。舒芬太尼的親脂性較高，但比芬太尼具有較小的分布容積，其原因可能是舒芬太尼和血漿蛋白結合率明顯的高于芬太尼，特別是與酸性蛋白結合，另外酸性蛋白與芬太尼結合后的產物較為疏松，很少能夠滯留于血液中。舒芬太尼的作用時間和蘇醒時間等均較芬太尼短，反復給藥而產生蓄積的可能性也較小，原因是舒芬太尼具有較小的分布容積，在體內清除較快。另有文獻報道[3]，舒芬太尼在給藥2.7 h 后貯存于體內的藥物僅有2.5%，而芬太尼在給藥5 h后貯存于體內的藥物達到了25%以上，因此使用舒芬太尼具有較小的可能性產生再嗎啡化。舒芬太尼的代謝，主要是通過O-去甲基失活與N-脫烷基化，其過程主要在肝內完成，以原形自腎臟排出的藥物<1%，可能對藥動學模型產生影響的主要有溫度、血漿蛋白的濃度、pH 值及分布容積等方面的變化，這些因素均能夠在臨床上延長舒芬太尼的作用時間。在建立體外循環時機體發生體溫降低、低血壓、系統的炎癥反應以及異常血流等方面的變化，均能對舒芬太尼的體內代謝造成影響，且易引起藥物蓄積。在對心功能差的患者及在低溫狀態下建立體外循環時，舒芬太尼的代謝速率降低，延長在機體內的作用時間。

2舒芬太尼應用于心臟手術

舒芬太尼能夠維持血流動力學的平穩，并且對心功能的影響較小，因此自20世紀80年代中期即開始廣泛應用于心血管等手術的麻醉中。研究表明[4]，在先天性心臟病、冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)以及心臟瓣膜置換術等心臟手術中應用給藥方式不同的舒芬太尼復合麻醉，麻醉深度容易控制，其臨床麻醉效果較為滿意。

2.1應用于先天性心臟病手術先天性心臟病具有復雜的特征，并且患者大多為兒童，因此造成該病病理生理的變化多樣性。近幾年來，實現舒芬太尼成功應用于先天性心臟病患兒手術并證實其應用可行性的實例越來越多。有學者比較先心病患兒手術麻醉應用舒芬太尼與芬太尼對于血流動力學的影響，其結果表明兩者均能夠保持血流動力學的穩定，在對于血流動力學影響方面兩者沒有顯著的差別[5]。另有學者的研究則顯示，在應用于嚴重的先心病患兒手術時，對血流動力學方面的影響，舒芬太尼較芬太尼更輕，更能夠維持血流動力學平穩[6]。還有學者研究觀察了在新生兒的先天性心臟病手術當中舒芬太尼與嗎啡對應激反應的抑制作用，其結果顯示應用舒芬太尼時患兒血漿中具有較低濃度的兒茶酚胺，說明抑制應激反應時舒芬太尼的作用較強[7]。另外還有研究的結果亦說明，應用舒芬太尼比應用芬太尼能夠更加有效地緩解先天性心臟病患兒在心臟手術中由于手術操作和氣管內插管等引發的機體應激反應[8]。

血液中氧的供給量及氧的消耗量能反映機體內氧的結合，心臟手術后機體的血清乳酸水平及氧合平衡對于患者預后具有重要的意義。有學者研究比較芬太尼與舒芬太尼對于發紺型心臟病患兒機體氧代謝的作用，其結果顯示應用舒芬太尼的患兒在術后24 h的氧耗指數和動脈血的乳酸水平均低于應用芬太尼的患兒，而其氧供指數較高，因此說明應用舒芬太尼的復合麻醉能夠有效改善嚴重先天性心臟病患兒術后的氧代謝障礙，并幫助保持氧合平衡[9]。

2.2應用于心臟瓣膜置換術麻醉藥物對于患者的心肌收縮功能、心功能等均具有一定程度的抑制效果，而行心臟瓣膜置換術的患者在術前通常具有較差的心功能，因此容易造成在手術中患者的心排血量減少，從而影響患者機體的血流動力學。有學者比較芬太尼和舒芬太尼在行心臟瓣膜置換術時的效果，結果表明在產生并維持平穩的麻醉過程方面，舒芬太尼較芬太尼的效果更好，在心血管手術的麻醉中的作用更強[10]。另有研究表明，在麻醉狀態下應用舒芬太尼的患者對于強烈刺激的應激反應明顯輕于芬太尼應用者，對于影響心血管系統方面舒芬太尼的作用較芬太尼小，且能夠維持血流動力學的平穩，因此舒芬太尼能夠安全地應用于體外循環建立下的心臟瓣膜置換手術當中[11]。另外，行心臟瓣膜置換手術時在降低術后肺內分流、改善機體氧合及緩解患者的心肌缺血/再灌注損傷方面，同等效劑量時舒芬太尼的作用優于芬太尼。對于行心臟瓣膜置換手術時舒芬太尼用于麻醉誘導期間的有效劑量問題，有學者研究顯示，在維持血流動力學穩定作用下，舒芬太尼的劑量為1 μg/kg時效果較好，而且還能在預防患者氣管插管期間的應激反應及血糖增高等方面起到有效作用，同時還能夠使插管期間的心肌氧耗量降低[12]。

2.3應用于CABG近幾年來，患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的人越來越多，這與人們生活水平提高及生活節奏日益加快有關，目前已成為危害人類健康的疾病之一。目前治療冠心病的主要方法是藥物治療等，近年來CABG 等也已廣泛應用于臨床，使許多患者得到治愈。在CABG麻醉中應用最多最廣泛的麻醉性藥物是芬太尼，然而近年來研究表明，與芬太尼相比，舒芬太尼在應用于CABG麻醉時具有更好的效果[13]。在低溫條件建立體外循環下應用于CABG麻醉時芬太尼和舒芬太尼的血流動力學方面的變化，有學者研究表明，舒芬太尼配合使用依托咪酯和咪達唑侖，能夠保持麻醉誘導平穩進行，在復合使用異氟烷時可使麻醉時的血流動力學變化更加穩定，因此說明舒芬太尼在用于CABG麻醉時更有利于維持患者機體的血流動力學保持穩定[14]。另外，有學者為比較芬太尼與舒芬太尼在進行不建立體外循環的條件下行CABG手術麻醉時對于血流動力學方面的影響，其結果均顯示應用舒芬太尼時機體血流動力學較為平穩，且對于心肌抑制的抑制作用也較輕[15]。而且，亦有研究表明，在有效抑制手術中應激反應以及降低手術后炎癥反應方面的作用，舒芬太尼比芬太尼的效果更好[16]。

3應用于快通道心臟麻醉

近幾年來，隨著心臟外科手術、建立體外循環和麻醉等臨床技術的不斷發展，重癥監護治療病房壓力和患者所擔負的費用負擔越來越重。快通道心臟麻醉是在心臟手術后的早期拔除氣管內導管，縮短患者駐留在重癥監護室的時間，其目的是改善患者預后并降低患者的住院費用。其臨床意義主要有：能避免因氣管導管的刺激導致的患者血壓升高、心率加快和氧耗的增加，減少呼吸道的并發癥，減少患者血管活性藥物的使用，能使患者較快地離開ICU，節約醫療衛生資源，對圍術期的發病率和病死率無較大影響，還能減少患者住院的費用。在近年來此項技術成為研究的熱點，但為實現這一目標所要選用的麻醉方式仍是一項臨床難題，其主要原因有，心臟手術時的麻醉要求較高，不僅要降低體外循環及心臟手術操作引發機體產生的強烈應激反應，而且還要使機體血流動力學保持平穩，從而避免麻醉過深導致的呼吸抑制和心血管功能抑制作用[17]。在進行心臟手術麻醉時，幫助機體完成盡早拔除氣管導管和快速恢復自主呼吸越來越引起關注，在不增加不良反應及病死率的情況下改善麻醉用藥能夠幫助實現早期拔除氣管導管。與芬太尼相比，舒芬太尼的呼吸抑制作用較輕微，應用后無組胺釋放，心血管系統的功能穩定，能幫助實現早期拔管和早期恢復蘇醒，因此在應用于心臟手術麻醉時其術后的呼吸機使用時間和ICU的停留時間等均較短[18]。另外，有學者在作心臟瓣膜置換術的相關研究時發現，聯合應用舒芬太尼及靶控丙泊酚輸注能夠有效地實現盡快的拔管與蘇醒，同時還能縮短在ICU的停留時間[19]。需要注意的是，雖然有較多的臨床研究均表明，在實施快通道心臟麻醉時舒芬太尼具有較好的作用，但由于多種因素均能夠影響患者術后的拔管及蘇醒時間，所以就目前的大多數臨床研究而言仍不能對舒芬太尼較芬太尼和其他多種麻醉性藥物的優勢作出肯定判斷。

4結語

舒芬太尼的鎮痛作用強，在手術中抑制手術操作引起的應激反應的效果較好，使用后能夠保持心血管系統功能的穩定，對于呼吸系統的抑制作用也較微弱，因此舒芬太尼在不同類型和不同年齡的心臟患者手術中的應用日益廣泛，其具有較好的術后鎮痛及麻醉管理效果[20]。但由于目前大多數的相關研究條件不足，僅僅局限于小樣本及單中心的實驗研究，因此對于舒芬太尼的臨川研究，還有待于多中心及大樣本研究的發展而得到進一步的發展和研究。同時，舒芬太尼聯合應用不同類型的麻醉藥物的臨床藥理作用、適應證以及不良反應等也有待作進一步的研究。相信在不久的將來，隨著醫療衛生水平的提高及醫藥衛生科技的發展，舒芬太尼應用于心臟外科手術麻醉的前景將會更加廣闊。

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Research Progress of Application of Sufentanil Anesthesia in Cardiac SurgeryXINGHao-ran,YANGGang,ZOUXue-jun.(DepartmentofAnesthesiology,ChinaThreeGorgesUniversityRenheHospital,Yichang443001,China)

Abstract：In clinical during heart surgery，patient stress response is strong,which is likely to cause damage.At present,large doses of opioids are mainly used to inhibit the operation induced stress response.Sufentanil has strong analgesic effect,after the application hemodynamic is relatively stable,with a smaller influence on heart function and respiration inhibition,which is being increasingly used in the anesthesia of cardiac surgeries such as congenital heart disease,coronary valve replacement and coronary artery bypass grafting.Application of opioid receptor drugs reasonably and effectively in cardiac surgery anesthesia has played an important role during the peri-operation.

Key words：Sufentanil； Cardiac anesthesia； Stress

收稿日期：2014-08-18修回日期：2014-12-19編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.043

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3381-03