高血壓腦出血患者小骨窗開顱術治療后發生肺部感染影響因素分析

張明森

(內江市第二人民醫院神經外科，四川 內江 641000)

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高血壓腦出血患者小骨窗開顱術治療后發生肺部感染影響因素分析

張明森

(內江市第二人民醫院神經外科，四川 內江 641000)

摘要：目的研究高血壓腦出血患者小骨窗開顱術治療后發生肺部感染的相關因素及防治措施的效果。方法將2011年1月至2013年12月在內江市第二人民醫院接受小骨窗開顱術治療的240例高血壓腦出血患者納入研究，給予肺部感染綜合防治措施并進行前瞻性研究,分析患者自身情況、手術治療情況、藥物治療情況等相關因素與肺部感染的關系，比較綜合感染防治措施前后的肺部感染情況。結果240例高血壓腦出血患者中共發生肺部感染53例，感染率為22.1%；多因素Logistic 回歸分析結果顯示，高齡、嚴重昏迷、擇期手術、骨窗偏大、機械通氣時間延長、使用廣譜抗生素和糖皮質激素、低蛋白血癥是高血壓腦出血患者術后肺部感染的危險因素(P<0.05)。結論高血壓腦出血患者小骨窗開顱術治療后肺部感染的發生受到自身情況、手術治療以及藥物治療情況等多種因素的共同影響。

關鍵詞：高血壓腦出血；小骨窗開顱術；肺部感染；危險因素

高血壓腦出血是神經系統較為嚴重的一類急癥，目前通過小骨窗開顱治療能達到降低顱內壓、恢復腦組織的血液供應、改善腦組織受壓迫、防止繼發性病理損害的目的。盡管小骨窗手術已經大大減小了手術創傷，但機體仍然不可避免地受到創傷并導致一系列并發癥的發生。術后肺部感染是高血壓腦出血患者術后最常見的并發癥，可導致全身情況惡化、炎癥反應發生，受到了臨床學者越來越多的關注。肺部感染的發生受多種因素的影響，明確參與其中的相關因素有助于針對性地制訂預防措施。本研究主要分析高血壓腦出血患者小骨窗開顱術治療后發生肺部感染的相關因素及防治措施的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2011年1月至2013年12月在內江市第二人民醫院接受小骨窗開顱術治療的240例高血壓腦出血患者納入研究，給予肺部感染綜合防治措施并進行前瞻性研究，納入標準：①明確的原發性高血壓病史；②本次因突然發作的頭痛伴有運動和感覺功能障礙入院；③影像學檢測提示腦出血；④完善術前檢查，給予小骨窗開顱術治療；⑤圍術期給予肺部感染綜合防治措施。

1.2肺部感染診斷標準參照《醫院感染診斷標準》[1]中肺部感染相關的診斷標準，判斷ICU機械通氣患者是否發生肺部感染：①機械通氣后出現發熱或在原有發熱基礎上體溫升高；②出現呼吸道分泌物增加；③肺部出現廣泛啰音；④血常規結果顯示白細胞計數增加；⑤胸部影像學檢查顯示雙肺斑片陰影；⑥痰培養存在病原菌。

1.3相關因素調查方法醫院感染科參照世界衛生組織《健康和衛生系統反應性》中的標準設計《高血壓腦出血術后肺部感染的相關因素調查量表》[2]，包括性別、年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)、手術時機、手術持續時間、骨窗大小、術后機械通氣時間、廣譜抗生素使用情況、糖皮質激素使用情況。經過信度和效度檢驗后，由同一組高年資醫師對患者進行危險因素的調查。

1.4統計學方法應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，多因素分析通過向后逐步法將變量納入方程并進行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1小骨窗開顱術治療后高血壓腦出血患者發生肺部感染的情況240例入組患者中，53例發生肺部感染，感染率為22.1%。

2.2高血壓腦出血術后肺部感染相關因素的單因素分析不同性別患者肺部感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同年齡、入院時GCS評分、手術時機、手術持續時間、骨窗大小、術后機械通氣時間、廣譜抗生素和糖皮質激素使用情況的患者術后肺部感染發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

GCS：格拉斯哥昏迷評分

2.3高血壓腦出血患者術后肺部感染相關因素的Logistic回歸分析經Logistic回歸分析結果顯示，高齡、昏迷嚴重、擇期手術、手術時間長、骨窗偏大、機械通氣時間延長、使用廣譜抗生素和糖皮質激素是高血壓腦出血患者術后肺部感染的危險因素，見表2。

GCS：格拉斯哥昏迷評分

3討論

高血壓腦出血是臨床上十分危重的神經系統病變，起病急驟，顱內血管破裂出血一方面會導致腦組織血供中斷并發生缺血、缺氧性損害；另一方面，持續性出血會在顱內蓄積并造成顱內壓升高，腦組織受到擠壓，增加腦疝發生的風險[1]。在臨床實踐中，針對高血壓腦出血多主張采取積極的手術治療措施。目前，通過手術清除血腫、降低顱內壓可以起到積極的治療作用，其目的在于降低顱內壓、恢復腦組織的血液供應、改善腦組織受壓迫的狀況，防止繼發性病理損害的發生[2]。盡管通過手術治療能有效地清除血腫、降低顱內壓，但是術后并發癥的發生仍不可避免。肺部感染是高血壓腦出血患者在小骨窗開顱治療后最常見的并發改變，嚴重時可導致全身情況惡化、炎癥反應發生，并可繼發肝腎功能損害，不利于原發疾病的治療和神經功能的恢復[3]。

近年來，臨床學者致力于探尋高血壓腦出血患者術后發生肺部感染的相關因素，并為制訂預防措施提供理論參考[4]。本研究單因素分析結果顯示，不同年齡患者的術后肺部感染發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，年齡越大、感染發生率越高，這是因為隨著年齡的增大，身體功能開始退化，機體的免疫力和抵抗力下降、肺部纖毛運動功能減退，發生肺部感染的風險大大增加。高血壓腦出血對患者最直接的影響在于造成昏迷，意識障礙越嚴重，咳嗽反射和吞咽反射減弱，嚴重者甚至消失，患者可因嘔吐誤吸而導致吸入性肺炎[5]；顱內持續出血可導致顱內壓升高，視丘下部受壓迫并發生功能紊亂，交感神經興奮、兒茶酚胺類物質釋放入血，全身小血管痙攣、外周循環阻力增加，大量體循環的血液進入阻力相對較低的肺循環，導致肺水腫的發生并增加肺部感染的風險[6]。本研究結果顯示，GCS評分<7分患者的肺部感染發生率顯著高于GCS評分≥7分患者。GCS評分越低、昏迷情況越嚴重，反映出高血壓腦出血患者的昏迷狀態越嚴重、肺部感染發生率越高。

血腫清除手術作為應用最為廣泛的手術治療方式，在高血壓腦出血的治療中發揮了極為重要的作用，而手術情況的差異也會影響術后肺部感染的發生情況[7]。本研究通過分析手術情況結果顯示，不同手術時機、手術持續時間、骨窗大小患者的肺部感染發生率差異有統計學意義。腦出血發生后，腦組織的損傷呈漸進性發展，受到顱內高壓、有害代謝產物、缺血缺氧性損害等多種因素的影響，腦組織會遭受持續性的損害[8]，因此，越早進行手術治療，越有利于術后恢復。盡管小骨窗開顱手術在一定程度上減小了手術創傷，但是并不能完全規避開顱手術對機體功能造成的損害，手術時間越長、開顱骨窗越大，機體遭受的創傷也越大，術后機體功能受損直接增加了肺部感染發生的機會[9]。本研究結果也顯示，腦出血患者的手術時機不佳、手術時間越長、開顱骨窗越大，感染發生率越高。

高血壓腦出血患者會在昏迷、顱內高壓的基礎上出現呼吸暫停，多需要通過氣管插管來建立人工呼吸道并進行呼吸機輔助呼吸[10]。人工呼吸道的建立突破了咽喉部自身的防御屏障、破壞了呼吸道自然防御功能和纖毛清除細菌的能力，使一些侵襲能力強、耐藥性高的病原菌定植在咽喉部[11]；同時，氣管插管阻礙了會厭和聲門的關閉及吞咽功能的協調性，聚集在咽部的分泌物順著插管進入聲門之下，堆積在聲門下-氣管插管氣囊上方所組成的間隙中[12]。Rhoney等[9]研究顯示，在這一間隙中所形成的“黏液糊”富含細菌，細菌濃度高達108～1010CFU/mL。機械通氣的時間越長，細菌聚集并下行性導致肺部感染的風險也越大。本研究結果顯示，機械通氣時間≥5 d患者的肺部感染發生率遠遠高于機械通氣時間<5 d的患者。除了氣管插管這一侵入性操作外，藥物治療也會影響肺部感染的發生。抗菌藥物的不合理使用可導致菌群失調、耐藥菌和二重感染的發生，而激素類藥物的大量使用則會抑制患者的免疫功能，增加肺部感染的風險[12]。上述研究結果提示，使用廣譜抗生素和糖皮質激素患者的肺部感染發生率較高。

高血壓腦出血患者在小骨窗開顱治療后發生肺部感染的過程受多因素的共同作用，目前國內的多數研究僅用單因素對肺部感染的發生風險進行解釋和預測，這不夠準確，也具有一定的局限性[13]。本研究Logistic回歸分析結果顯示，高齡、昏迷嚴重、擇期手術、骨窗偏大、機械通氣時間延長、使用廣譜抗生素和糖皮質激素是高血壓腦出血患者術后肺部感染的危險因素。

綜上所述，高血壓腦出血患者小骨窗開顱術治療后肺部感染的發生受到自身情況、手術治療以及藥物治療情況等多種因素的共同影響。

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Influence Factors Analysis of Pulmonary Infection in Hypertensive Cerebral Hemorrhage Patients after Small Bone Window CraniotomyZHANGMing-sen.(DepartmentofNeurosurgery,CitySecondPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China)

Abstract:ObjectiveTo study the influence factors of pulmonary infection in hypertensive cerebral hemorrhage patients after small bone window craniotomy.MethodsTotal of 240 hypertensive cerebral hemorrhage patients who received small bone window craniotomy in Neijiang City Second People′s Hospital from Jan. 2011 to Dec. 2013 were enrolled and prospectively studied.Then incidence of pulmonary infection was observed,correlation between patient self-condition,operation treatment,drug treatment and pulmonary infection were analyzed,and the pulmonary infection before and after comprehensive preventive measures was compared.ResultsAmong the 240 cases of 240 hypertensive cerebral hemorrhage,53 cases had pulmonary infection,the infection rate was 22.1%.Logistic regression analysis showed that old age,severe coma,elective operation, large bone window,prolonged mechanical ventilation,use of broad-spectrum antibiotics and corticosteroids,and hypoproteinemia were risk factors of pulmonary infection(P<0.05).ConclusionPulmonary infection in hypertensive cerebral hemorrhage patients after small bone window craniotomy is affected by many factors including self-condition,operation therapy and drug treatment etc.

Key words:Hypertensive cerebral hemorrhage; Small bone window craniotomy; Pulmonary infection; Risk factors

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-02-27編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.063

中圖分類號：R651.15

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3429-03