陰道微生態評價系統的臨床應用與混合感染

王　梅(綜述)，岳惠芬(審校)

(甘肅省婦幼保健院產科，蘭州 730050)

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陰道微生態評價系統的臨床應用與混合感染

王梅(綜述)，岳惠芬※(審校)

(甘肅省婦幼保健院產科，蘭州 730050)

摘要：陰道內的微生物群落與宿主、環境構成了動態協調的平衡關系，這種陰道的微生態平衡對維持機體的健康是必要的。許多臨床上常見的生殖道感染性疾病均存在明顯的陰道微生態系統失衡，陰道微生態評價體系可以快速診斷臨床常見的陰道炎癥，全面評價陰道感染及治療前后的陰道微生態狀況，對陰道混合感染的治療及降低復發率等起著重要的作用。

關鍵詞：陰道疾病；感染；陰道炎

陰道微生態是由陰道菌群、機體的內分泌環境和特殊解剖結構共同組成，隨著生殖道混合性感染逐漸被認識，臨床工作中各種陰道炎的診治變得更加復雜，如果治療不規范、不徹底，往往會導致輸卵管炎、盆腔炎、泌尿系統等的感染，引起不孕、異位妊娠、流產、早產等，嚴重危害婦女的健康。現結合陰道微生態評價系統針對生殖道感染(genital tract infection，GTI)診治中常見的問題進行闡述，為臨床工作提供指導。

1陰道正常的微生物群

正常陰道內有病原體寄居形成的陰道正常微生物群，研究表明，健康女性每克陰道分泌物中含有109個細菌菌落(1×109CFU/g)，包括革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌、革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌[1]和專性厭氧菌。正常陰道內雖有多種細菌存在，但陰道與這些菌群之間形成生態平衡，并不致病，正常狀態下，陰道內厭氧菌與需氧菌的比例為10∶1[2]。

2陰道微生態系統及影響陰道生態平衡的因素

乳桿菌、雌激素及陰道pH在維持陰道生態平衡中起重要作用，在生理情況下，雌激素使陰道內陰道上皮增生變厚并增加細胞內糖原含量，陰道上皮細胞分解糖原為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉化成乳酸，維持陰道正常的酸性環境(pH<4.5，多為3.8～4.4)，抑制其他病原體生長。陰道正常菌群中，以產生過氧化氫的乳桿菌為優勢菌[3]，乳桿菌除維持陰道的酸性環境外，其產生的過氧化氫、細菌毒素、類細菌素和生物表面活性劑等可抑制或殺滅致病微生物黏附于陰道上皮細胞[4]，乳桿菌通過激活巨噬細胞、自然殺傷細胞等多種免疫細胞，提高機體的免疫功能，維持陰道局部的抗感染能力，從而維持陰道微生態環境的平衡[5]。陰道中任何一種微生物(常駐或過路)過度增殖，都可能導致陰道感染。正常陰道微生態受外力、手術、分娩、陰道沖洗、性生活等影響，導致微生物群結構和解剖學的屏障功能受到破壞，或因卵巢功能低下、全身性疾病，大劑量抗生素、抗腫瘤藥物或免疫抑制劑的使用，導致陰道菌群變化，均可使其他致病菌成為優勢菌，使陰道微生態平衡失調，進而導致感染性疾病的發生。

3我國GTI的診治現狀

GTI的發病率高、并發癥多，是危害我國女性健康的第一殺手[6]。根據世界衛生組織發布的數據表明，有40%的中國女性患有不同程度的GTI，我國每年婦產科門診就診4億例次，至少有2億例次患GTI相關疾病，其中復發患者有1億例次。當前我國生殖道診治現狀呈現“兩高兩低”(費用高，至少400億元/年；復發率高，達50%；治愈率低，不足60%；抗生素合理使用率低)[7]。臨床工作中常見大多數GTI患者反復發作，且治愈率低，主要原因是在治療中忽視了陰道微生態的檢查，僅憑經驗治療，但在實際臨床中，往往有一半患者的癥狀、體征與臨床檢驗結果不一致，導致盲目給藥；此外，沒有關注陰道混合性感染，混合性陰道炎的癥狀與單一發生的陰道炎癥相似，不同癥狀并存，相互掩蓋，在藥物的選擇上未正確給藥；在治療中診治思路未轉換，治療方案采取單一的消炎殺菌，很少考慮陰道微生態是否恢復正常。

4陰道微生態的評價系統在臨床中的應用及意義

臨床中對陰道分泌物的檢查，單用陰道分泌物鏡檢不易發現混合感染，也容易誤診，單用生化指標不能作為診斷依據，不能確定是微生物的增殖還是陰道炎，陰道微生態的評價系統通過形態學、生物化學、免疫學和分子生物學等方法所獲得的陰道菌群數量和功能學方面的信息分析陰道菌群結構的演替。形態學檢測(革蘭染色鏡檢)包括：①菌群的密集度，即標本中細菌分布、排列的密集程度，即每克或每毫升標本中的菌落數，分級標準分為4級(放大倍數10×100，觀察每視野平均細菌數)，Ⅰ級記為“+”，1～9個，Ⅱ級記為“++”，10～99個，Ⅲ級記為“+++”，100個以上，Ⅳ級記為“++++”，細菌聚集成團；②菌群的多樣性，即涂片所見細菌種類，Ⅰ級記為“+”，能辨別1～3種細菌，Ⅱ級記為“++”，能辨別4～6種細菌，Ⅲ級記為“+++”，能辨別7～10種細菌，Ⅳ級記為“++++”，能辨別11種以上細菌；③機體炎癥反應(局部有無炎癥、菌群的致病性、有無白細胞和膿細胞滲出、有無吞噬現象等)；④優勢菌，即鏡下所見最多的微生物[8]。功能學檢測(采用需氧菌性-細菌性陰道病聯合測定試劑盒)：過氧化氫由陰道內乳桿菌產生，其濃度反映乳桿菌的功能，當含量>2 μmol/L時，判定為過氧化氫(+)，表示陰道內微生物功能正常。細菌、衣原體等病原體大量增殖，白細胞吞噬病原體過多，病原體釋放的毒素水解白細胞壁，白細胞酯酶釋放到細胞外，分泌物中白細胞酯酶活性增高，白細胞酯酶與被破壞的白細胞數量呈正比，反映致病微生物增殖水平；唾液酸苷酶反映細菌性陰道病等厭氧菌的功能，門冬酰胺蛋白酶是霉菌性陰道炎的標志性酶，胱氨酰蛋白酶是滴蟲性陰道炎(trichomonal vaginitis，TV)的標志性酶；透明質酸酶是細菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、淋球菌性陰道炎癥標志性酶；β葡萄糖醛酸苷酶是需氧菌標志性酶；白細胞酯酶反映白細胞功能[9]。陰道微生態評價系統可以一次性快速、準確診斷臨床常見的陰道炎癥，如BV、外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)、TV、需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)、細胞溶解性陰道炎(cotolytic vaginitis，CV)等，最重要的是它可以對目前臨床上有白帶增多、外陰瘙癢等癥狀而無特殊病原體的、現有方法難以診斷的陰道炎癥患者、混合性陰道炎患者進行陰道微生態的評價，準確指導臨床治療，評估預后，使得臨床工作真正做到有據可依。

5陰道混合感染的現狀與特點

混合性陰道炎是指陰道受多種病菌(如霉菌、細菌、滴蟲等)、原蟲感染而引起的炎癥性病變，也就是陰道菌群失調的局部表現，臨床實踐上單純某一種病原感染的很少，多數是混合感染，常見的陰道感染類型達36種，單一感染占40%(10種)[10-14]，混合感染占60%(26種)[15-18]，單一感染多見于AV、BV、CV、TV、VVC、厭氧菌增殖、需氧菌增殖、菌群失調、菌群抑制等。雙重感染多見于VVC+CV、VVC+BV、AV+BV、VVC+AV、VVC+TV、TV+AV、TV+BV、AV+厭氧菌增殖、TV+厭氧菌增殖、VVC+厭氧菌增殖、TV+需氧菌增殖、BV+需氧菌增殖、VVC+需氧菌增殖、菌群失調合并其他感染、VVC合并其他感染。多重感染多見于AV+BV+VVC、AV+BV+TV、VVC+BV+TV、AV+TV+VVC、AV+BV+TV+VVC、VVC+TV+厭氧菌增殖、AV+VVC+厭氧菌增殖、BV+VVC+需氧菌增殖、TV+BV+需氧菌增殖、VVC+TV+需氧菌增殖、VVC+BV+其他感染，混合感染由于其感染的致病原不同，臨床表現各異、輕重各異，其特點是同時存在至少2種病原，2種都可造成異常的局部環境，繼而引起相應的癥狀和體征，但不典型，實驗室表現為多指標的變化，兩者都需要治療以完全根治。

6女性GTI診治中的誤區

目前臨床上治療女性GTI還有許多誤區和不規范的現象[19]，具體表現在：出現陰道炎的各種癥狀后未及時治療；許多患者因多種原因自行選擇藥物，未對癥治療，僅僅緩解癥狀；臨床醫師對陰道炎的病原學、發病的相關因素、藥物學等認識水平不一，大多數延續經驗或憑經驗用藥，不行陰道微生態化驗；醫師取標本的技術和方法不正規；實驗室檢測方法不一、檢測內容和檢測水平各異；治療中未針對病原體治療，僅為對癥處理，使用多種混合型藥物，雖有針對病原體的藥物，但藥量不足；忽視調整陰道微生態環境(pH值、清潔度等)，對個人不良衛生習慣、性衛生未進行宣教，用藥后未定期復查、隨訪等；未重視各種陰道炎的相關因素，忽視陰道炎的過度治療對陰道生態平衡的破壞問題[20]。因此，對各種陰道炎有必要進行規范診斷、合理用藥、控制疾病、提高治愈率。

7小結

陰道微生態評價系統為生殖道混合感染的臨床診療提供了循證醫學證據，可指導臨床醫師正確用藥，從而更全面、更有效地解決GTI問題，避免盲目給藥造成患者痛苦并使其經濟損失。因此，必須從微生態的角度重新審視女性GTI，關注感染及治療后的微生態狀況，樹立“將陰道微生態恢復正常”作為陰道炎治療的最終目標的理念，降低婦產科疾病并發癥的發生率，維護女性下生殖道健康。

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Study on the Clinical Application of Vaginal Micro-ecological Evaluation System and Mixed Infection

WANGMei,YUEHui-fen.

(DepartmentofObstetrics,GansuProvincialMaternalandChildCareHospital,Lanzhou730050,China)

Abstract：The microbial community in vagina has formed a coordinated equivalent balance with the host and the environment.Such micro-ecological balance in vagina is necessary for maintaining the well-being of the organism.Many reproductive tract infection diseases were usually found to have micro-ecological imba-lance in vagina.Therefore,vaginal micro-ecological evaluation system could be used to quickly diagnose the common clinical vaginitis.Comprehensive evaluation on the vaginitis and micro-ecosystem in vagina before and after the treatment plays an important role in treating the complicated vaginal infection and decreasing the recurrence rate.

Key words：Vaginal diseases; Infection; Vaginitis

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.031

中圖分類號：R711.31

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0467-02

收稿日期：2014-03-19修回日期： 2014-07-21編輯：鄭雪