對糖尿病干預(yù)成本效益的再認(rèn)識

孫永波(綜述)，郭繼志(審校)

(1.淄博職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院人體功能室，山東 淄博 255314； 2.濰坊醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，山東 濰坊 261031)

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對糖尿病干預(yù)成本效益的再認(rèn)識

孫永波1※(綜述)，郭繼志2(審校)

(1.淄博職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院人體功能室，山東 淄博 255314； 2.濰坊醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，山東 濰坊 261031)

摘要：糖尿病及其并發(fā)癥控制不力，過早進入中、晚期階段，可以耗費大量的糖尿病醫(yī)療資源，故從循證醫(yī)學(xué)角度再認(rèn)識糖尿病發(fā)生、發(fā)展與糖尿病醫(yī)療干預(yù)成本的相關(guān)性尤為必要。糖尿病干預(yù)成本的效益類型分為節(jié)省成本型、高劃算成本型、劃算成本型、臨界劃算成本型和不劃算成本型。大多數(shù)研究建議糖尿病干預(yù)措施應(yīng)該是成本劃算型的，同時許多有力證據(jù)表明糖尿病干預(yù)措施的理想歸位是節(jié)省成本型或很劃算成本型。優(yōu)化設(shè)計節(jié)省成本型和很劃算成本型干預(yù)方案可以有效控制糖尿病流行現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：糖尿病；醫(yī)療資源；糖尿病干預(yù)；成本效益

目前，糖尿病患者健康問題和醫(yī)療費用的高企已經(jīng)迫使各國衛(wèi)生管理和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對糖尿病醫(yī)療消費資源進行精密計算，進而展望其醫(yī)療消費成本的經(jīng)濟效益，使得積極尋找、發(fā)現(xiàn)和采取干預(yù)措施遏制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，藉以節(jié)約醫(yī)療消費成本成為優(yōu)先考慮的公共健康問題。故在此背景下，致力于研究關(guān)于糖尿病干預(yù)措施及其醫(yī)療消費資源再分配的問題已經(jīng)成為亟待解決的公共健康命題，其研究的目的在于：①評估糖尿病直接和間接醫(yī)療費用；②計算和比較(糖尿病與非糖尿病比較)糖尿病患者醫(yī)療消費總額和人均醫(yī)療費用支出；③尋求節(jié)約成本型或高劃算成本型的糖尿病干預(yù)措施。現(xiàn)就糖尿病醫(yī)療資源消費現(xiàn)狀、干預(yù)成本、效益類型綜述如下。

1糖尿病醫(yī)療消費資源的消費現(xiàn)狀

2002年美國糖尿病協(xié)會Hogan等[1]基于性別、年齡、種族、醫(yī)療狀況類型、健康護理等觀測點，分組觀察糖尿病患者和非糖尿病患者的醫(yī)療消費成本，綜合評估美國糖尿病醫(yī)療費用，分析評估糖尿病保健應(yīng)用和保健支出，同時對糖尿病致勞動力喪失而失去的工作日數(shù)、限制活動日數(shù)、終生殘疾和病死率進行評估，評估結(jié)果顯示：①2002年美國因糖尿病直接和間接醫(yī)療消費支出達(dá)1320億美元，直接醫(yī)療消費獨占918億美元，包含治療護理費用232億美元、慢性并發(fā)癥治療費用246億美元和軀體疾病狀況額外費用441億美元。住院、家庭護理和診療費用分別占43.9%、15.1%和10.9%，構(gòu)成主要的醫(yī)療消費額。②51.8%的直接醫(yī)療消費集中在65歲以上的患者。③因糖尿病喪失工作日數(shù)、限制活動日數(shù)、死亡和終生殘疾造成的費用合計達(dá)398億美元。④包括保健用品費用在內(nèi)的美國衛(wèi)生經(jīng)費合計達(dá)8650億美元，其中1600億美元消費于糖尿病人群。⑤糖尿病患者人均年醫(yī)療費用達(dá)13 243美元，但非糖尿病患者人均醫(yī)療費用僅達(dá)2560美元，糖尿病患者人均醫(yī)療費用是非糖尿病患者人均醫(yī)療費用的5.17倍。⑥適于不同年齡、性別和種族的糖尿病患者醫(yī)療費用大約高出非糖尿病患者的2.4倍，說明糖尿病患者對社會施加了大量的經(jīng)濟消費負(fù)擔(dān)，尤其是對糖尿病患者及家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2007年美國糖尿病消費成本為1740億美元[2]，但其蘊含著許多干預(yù)措施能減少該病的醫(yī)療消費負(fù)擔(dān)，其成本效益有很大的提升空間。2007年美國糖尿病醫(yī)療消費總額預(yù)計成本為1740億美元，包括1160億美元超額醫(yī)療費用和國家勞動力降低產(chǎn)生的580億美元。其中糖尿病的醫(yī)療費用包括270億美元直接醫(yī)療費用、580億美元糖尿病并發(fā)癥治療費用和310億美元超額全科醫(yī)療費用。該巨額醫(yī)療費用支出歸因于[2-3]：①50%的糖尿病住院費用；②12%的藥物治療、保健用品費用和家庭護理費用；③11%的糖尿病并發(fā)癥治療費用；④9%的診療費用。這些費用支出構(gòu)成主要的醫(yī)療消費額。美國糖尿病協(xié)會分析指出[2]，2007年美國確診糖尿病人群人均年醫(yī)療消費支出11 744美元，其中6649美元直接治療糖尿病，其人均消費成本大約高出非糖尿病人群2.3倍。同時對糖尿病消費成本分類分析顯示，糖尿病診斷費用每人1～5美元，確診費用1～10美元；間接消費成本包括因病誤工費用(26億美元)和就業(yè)人口勞動力降低費用(20億美元)，以及因病降低勞動效率費用(8億美元)，糖尿病致殘失業(yè)費用(79億美元)和因早期死亡喪失勞動能力費用(269億美元)。

綜上所述，美國糖尿病醫(yī)療消費成本巨大，其他國家也是如此。全球至2010年確診的糖尿病患者已達(dá)2.21億，醫(yī)療消費成本進一步增加，計算糖尿病成本效益成為突出的公共衛(wèi)生問題[3-5]。從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，積極實施糖尿病及其并發(fā)癥的干預(yù)措施，多管齊下，追求成本效益，從以下三方面著手[3-5]：①早期延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，避免過早地進入糖尿病高醫(yī)療消費階段。②通過良好的保健護理、更廣泛的篩選和早期診斷、更強化疾病的經(jīng)濟管理和新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用來減輕糖尿病造成的醫(yī)療費用高企的問題。③采取積極的干預(yù)措施能夠顯著改善糖尿病人群及其家族的生命質(zhì)量，進而減輕糖尿病個人及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和國家健康服務(wù)費用的支出，節(jié)約糖尿病醫(yī)療消費資源。

我國自1979年(全國14省市)、1989年(北方3省市)、1996年(全國11省市)和2002年(上海華陽)普查糖尿病報道，糖尿病患病率分別為1.0%[6]、2.02%[7]、3.21%[8]和9.2%[8]，說明我國糖尿病發(fā)病率增高較快，至2000年糖尿病患者達(dá)3000多萬人，2010年糖尿病人群可達(dá)6300萬[8]，其醫(yī)療資源耗費巨大，若我國的醫(yī)療費用保障制度跟不上，成本效益不能有效提升，則糖尿病醫(yī)療資源必定短缺，不能有效干預(yù)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，使糖尿病患者過早進入高醫(yī)療消費階段，勢必造成糖尿病醫(yī)療資源巨大浪費。

2關(guān)于糖尿病干預(yù)成本的效益類型

2.1干預(yù)成本效益評價證據(jù)的評分標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于成本效益評價的強力證據(jù)，有以下兩組評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.1.11級評分標(biāo)準(zhǔn)①有兩種或兩種以上的研究對干預(yù)措施的成本效益進行評價；②研究質(zhì)量的評估效果較好或很好；③臨床干預(yù)措施組織完善，有足夠權(quán)限隨機臨床試驗、歸納干預(yù)結(jié)果進行Meta分析或進行驗證仿真模型分析；④根據(jù)2008年美國糖尿病協(xié)會醫(yī)療護理標(biāo)準(zhǔn)[9]，干預(yù)效果被列入A水平(來自完善組織、歸納、隨機控制試驗的明顯證據(jù)；有力的非實驗證據(jù)，即在英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心開發(fā)的全或無規(guī)則)或B水平(有完善的研究支持證據(jù)或完善的病例對照研究證據(jù))；⑤有關(guān)成本效益研究的相似的增量資本效益比例報告。

2.1.22級評分標(biāo)準(zhǔn)①一項成本效益研究評價，其他與1級評分標(biāo)準(zhǔn)相同；②研究被列入優(yōu)秀成果。

2.2糖尿病干預(yù)成本效益的基本類型基于糖尿病干預(yù)成本效益，2000年Klonoff和Schwartz[10]對17個大范圍實踐性糖尿病干預(yù)研究進行分型歸類，將糖尿病干預(yù)歸為5個類型，即實效成本節(jié)約型、實效成本劃算型、可能成本劃算型、無成本劃算型和不確定型。2010年Li等[3]對美國糖尿病協(xié)會推薦的公開發(fā)表于1985年1月至2008年5月有關(guān)糖尿病干預(yù)成本效益的系列資料加以總結(jié)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強度[10-12]對糖尿病干預(yù)成本進行分類，分為強力、支持或不確定成本，并將干預(yù)成本效益修正劃分為節(jié)省成本型(低成本獲得健康效益)、很劃算成本型(每生命年或質(zhì)量調(diào)整生命年耗費≤25 000美元)、劃算成本型(每生命年或質(zhì)量調(diào)整生命年耗費25 001～50 000美元)、臨界劃算成本型(每生命年或質(zhì)量調(diào)整生命年耗費50 001～100 000美元)和不劃算成本型(每生命年或質(zhì)量調(diào)整生命年耗費>100 000美元)。如果由于地方性實施干預(yù)使效益成本發(fā)生變化，則各種干預(yù)成本的等級劃分標(biāo)準(zhǔn)可由國家設(shè)置(仿照美國或其他發(fā)達(dá)國家的標(biāo)準(zhǔn))。美國糖尿病協(xié)會大規(guī)模收集20個國家56個糖尿病醫(yī)療成本效益研究，進行綜合分析比較和印證，大多數(shù)研究建議糖尿病干預(yù)措施應(yīng)該是成本劃算型的[3]。有許多有力證據(jù)將糖尿病干預(yù)措施歸為節(jié)省成本型或很劃算成本型[2-4]。在我國，積極尋求節(jié)約成本型和很劃算成本型的糖尿病干預(yù)措施勢在必行。

2.3干預(yù)成本效益類型的強力證據(jù)及其設(shè)計

2.3.1節(jié)省成本型干預(yù)方案的設(shè)計節(jié)省成本型干預(yù)的設(shè)計方案基于以下強力證據(jù)條件[3-4,13]。①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)療法強化干預(yù)糖尿病共性高血壓并與標(biāo)準(zhǔn)高血壓控制相比較；②ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)療法預(yù)防終末期腎病并與無ACEI或ARB治療相比較；③ARB療法早期(微量蛋白尿階段)預(yù)防終末期腎病與后期治療(大量蛋白尿階段)相比較；④綜合足部護理預(yù)防潰瘍與一般護理相比較；⑤對1型糖尿病患者多重干預(yù)，控制糖尿病危險因素和早期并發(fā)癥檢查與傳統(tǒng)的胰島素療法相比較；⑥對2型糖尿病患者多重干預(yù)，控制糖尿病危險因素和早期并發(fā)癥檢查與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制相比較。

2.3.2高劃算成本性干預(yù)方案的設(shè)計很劃算成本型干預(yù)的設(shè)方案基于以下強力證據(jù)條件[3-4,13]。①對葡萄糖耐量異常人群強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病與標(biāo)準(zhǔn)的生活方式建議相比較；②隨機對45～54歲未確診的2型糖尿病非裔美國人進行篩選；③英國糖尿病展望研究對新生2型糖尿病患者強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較；④汀類降脂藥物療法與無汀類降脂藥物療法預(yù)防心血管并發(fā)癥作用的比較；⑤戒煙療法與無戒煙療法比較；⑥年檢篩選1型糖尿病視網(wǎng)膜病變，并進行視網(wǎng)膜病變治療與否狀況年檢比較；⑦年檢篩選2型糖尿病視網(wǎng)膜病變，并進行視網(wǎng)膜病變治療與否狀況年檢比較；⑧對糖尿病視網(wǎng)膜病變及時與延緩玻璃體切除術(shù)治療作用的比較。

2.3.3劃算成本型干預(yù)方案的設(shè)計劃算成本型干預(yù)2型糖尿病的強力證據(jù)條件如下[3]。①一次性針對性篩查未確診的45歲以上2型糖尿病共性高血壓患者，并與沒有篩選情況比較；②對1型糖尿病患者強化胰島素療法并與傳統(tǒng)的血糖控制比較；③實施英國糖尿病展望研究計劃，強化血糖控制融于美國保健系統(tǒng)，強化控制年輕2型糖尿病患者的血糖，并與傳統(tǒng)療法控制54歲以上2型糖尿病患者血糖相比較；④對于新診斷2型糖尿病患者，按糖尿病預(yù)防計劃的生活干預(yù)類型強化血糖控制，并與傳統(tǒng)的血糖控制比較；⑤對2型糖尿病患者他汀類藥物療法一級預(yù)防心血管疾病，并與無他汀類藥物療法比較；⑥胰島素療法、ACEI療法、1型糖尿病患者篩選視網(wǎng)膜病變等多重干預(yù)，與強化胰島素療法比較。

3對糖尿病干預(yù)成本效益的展望

3.1社區(qū)生活方式干預(yù)計劃與糖尿病成本效益的展望應(yīng)用仿真模型，設(shè)計美國范圍社區(qū)生活方式干預(yù)計劃的成本效益，會計核算美國健康保健系統(tǒng)的所有費用，結(jié)果表明該計劃在14年將收支平衡[14]。在未來的25年內(nèi)，該計劃在美國將預(yù)防或延緩大約885 000例2型糖尿病，全國范圍內(nèi)能節(jié)約57億美元，如果在65～84歲人群中推行此計劃將節(jié)約24億美元[14]。盡管健康保險可能有必要參與分擔(dān)預(yù)防成本，但是全國范圍內(nèi)貫徹此計劃，將使衛(wèi)生保健資源得到有效的使用。該結(jié)果也表明[14]，在年輕人與老年人之間實施社區(qū)生活方式調(diào)整干預(yù)計劃將產(chǎn)生成本節(jié)省型效益，如果直接對65歲以下人群實施該干預(yù)，將會產(chǎn)生更大的成本效益，顯現(xiàn)更大的健康、經(jīng)濟和社會價值。

3.2中國生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的長期效用對中國33家醫(yī)院的577例葡萄糖耐量降低的人群，隨機抽樣分為對照組和3個生活方式干預(yù)組(飲食、運動或飲食加運動)，主動干預(yù)20年，觀察其降低2型糖尿病的發(fā)病率，觀察數(shù)據(jù)表明[15]：①與對照組比較，組合生活方式干預(yù)組2型糖尿病發(fā)病率降低51%；②控制該人群的年齡和就診頻率，20年以上者2型糖尿病發(fā)病率則降低43%；③干預(yù)組2型糖尿病的平均年發(fā)病率為7%，而對照組為11%，干預(yù)組20年以上累計發(fā)病率為80%，而對照組為93%；④干預(yù)組2型糖尿病發(fā)病平均比對照組延緩3.6年；⑤干預(yù)組與對照組比較，初次心血管事件的發(fā)生率、心血管疾病病死率和全因病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究表明，堅持長期強化中國生活方式的干預(yù)成本效益是很劃算的或節(jié)省的，實施6年以上的強化生活方式干預(yù)即可預(yù)防或延緩葡萄糖耐量降低的受試者新生2型糖尿病。

3.3關(guān)于糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)干預(yù)成本效益的循證醫(yī)學(xué)研究近期許多研究報道[4,16-17]，糖尿病干預(yù)不利將加速糖尿病的發(fā)展，30%～35%患者可并發(fā)DN，往往在較短時間內(nèi)進入終末期腎病，造成醫(yī)療消費成本明顯增加，且成本效益不高。

遵循美國糖尿病協(xié)會在2011年糖尿病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)中推薦DN早期的一般防護干預(yù)原則[2-4,16-20]，對初始DN和DN患者積極采取ACEI或ARB療法等干預(yù)措施[4,16-19]，既可以控制DN的發(fā)生與發(fā)展，又可以提升糖尿病干預(yù)成本效益，節(jié)約糖尿病衛(wèi)生資源。這對循證評價ACEI和ARB療法延緩DN和終末期腎病發(fā)生、發(fā)展的臨床意義和推薦ACEI和ARB療法作為糖尿病干預(yù)成本的重要組分具有重要的啟示作用。綜合評價ACEI和ARB療法控制DN的成本效益，可以界定兩者是節(jié)約成本型或很劃算成本型的重要內(nèi)涵。

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Recognition in Cost-effectiveness of Diabetes Interventions

SUNYong-bo1，GUOJi-zhi2.

(1.DepartmentofHumanBodyFunction,CollegeofNursing,ZiboVocationalInstitute,Zibo255314,China; 2.SchoolofHealthManagement,WeifangMedicalCollege,Weifang261031,China)

Abstract：The poor control of diabetes and its complications which would bring the patient′s condition early into the medium and late stage,may expend a lot of diabetes medical resources.So from the point of evidence-based medicine,to reunderstand the correlation of the incidence and progression of diabetes with the cost of medical intervention is especially necessary.The classification of cost-effectiveness of diabetes interventions includes cost saving type,highly cost-effective type,cost-effective type,marginally cost-effective type,and not cost-effective type.Most studies suggest that intervention methods for diabetes should be cost-effective type,while a large amount of compelling evidence demonstrates that the ideal type of diabetes intervention method is cost saving type or highly cost-effective type.Therefore,optimized designing of intervention methods of cost saving type and highly cost-effective type can effectively control the diabetes epidemic situation.

Key words：Diabetes； Medical resources; Diabetes intervention； Cost-effectiveness

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.039

中圖分類號：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0487-03

收稿日期：2014-03-10修回日期：2014-10-09編輯：鮑淑芳