超聲乳腺影像報告與數據系統分級在乳腺小腫塊診斷中的應用

石 劍，魏建南，傅建民，陳琮瑛，余 蓉

(南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳518028)

乳腺影像報告與數據系統(breast imaging and reporting data system，BI-RADS)規范了乳腺影像診斷術語，明確了病變的良惡性分級，對于外科醫生對病變的判斷和患者對病變良惡性的理解有重要參考意義。鉬靶BI-RADS 分級已廣泛用于區分病變的惡性可疑程度，幫助選擇相應的病例進行活檢;超聲BI-RADS 分級國外于2003年應用于臨床，我國尚未普及，近年來國內陸續有文獻報道［1－2］采用BI-RADS 進行乳腺超聲檢查的評價，但報道的病例數較少，且尚未見乳腺小腫塊診斷中的應用價值并根據年齡進行亞組分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取于2013年1月至2014年3月間在我院行乳腺超聲檢查且獲得病理診斷的604 例BI-RADS 3 ～5 級乳腺小腫塊(腫塊最大徑≤2 cm)患者為研究對象，均為女性，年齡17 ～77 歲，中位年齡36 歲。

1.2 方法 乳腺超聲檢查采用西門子Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，實時線陣探頭，頻率12 ～15 MHz。患者采取仰臥位，充分暴露乳房及腋窩，以乳頭為中心放射狀連續掃查，結合各個象限縱橫連續掃查。超聲檢查由具有2 a 及以上乳腺超聲檢查診斷經驗的超聲科醫生完成，并采用超聲BI-RADS 分級標準［3］對病灶進行描述和分級。超聲BI-RADS 分級標準如下，0 級:超聲評估不完全，需要其他影像學評估;1 級:陰性，超聲上無異常發現;2 級:良性發現;3 級:可能良性發現，建議短期隨訪;4 級:可疑惡性，應考慮活檢;5 級:高度提示惡性，應采取適當的措施;6 級:活檢證實的惡性，應采取適當的措施。組織標本由B 超引導下真空輔助旋切活檢術或乳腺腫塊開放手術切除活檢獲得。將研究對象劃分為≤40 歲組和＞40 歲組進行亞組分析，評估2 個年齡組及總體的BI-RADS 3～5 級的陽性預測值，陽性預測值=惡性例數/各級活檢總例數×100%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 進行統計學分析，計量資料采用χ2檢驗進行組間比較，檢驗水準α =0.05。

2 結果

2.1 超聲BI-RADS 分級與病理類型的關系 604 例患者中，超聲BI-RADS 3、4 和5 級陽性預測值分別為3.5%(17/483)、20. 2% (22/109)、91. 7% (11/12)。見表1。

表1 超聲BI-RADS 分級與病理類型的關系 n

2.2 BI-RADS 3 ～5 級陽性預測值與年齡的關系≤40 歲組的BI-RADS 3 和4 級的陽性預測值低于＞40 歲組(2.4% vs 7.0%，12.5% vs 35. 1%，P 均＜0.05)，但2 組BI-RADS 5 級的陽性預測值比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 BI-RADS 3 ～5 級陽性預測值與年齡的關系%(n)

3 討論

超聲具有無放射性、有效鑒別腫塊的囊實性、對乳腺組織的層次和致密型乳腺顯示清楚等特點，已成為乳腺癌早期診斷的重要工具。超聲對檢出小于1 cm 的以腫塊為表現的乳腺癌具有優勢，傳統的經驗認為超聲對鈣化不敏感，在發現早期乳腺癌方面不具備優勢，然而，隨著超聲儀器性能和診斷技術的提高，超聲對乳腺癌小病灶的早期發現同樣具有重要價值。Kang 等［4］研究指出在僅表現為微鈣化灶(鉬靶BI-RADS 4a)的病例中，超聲檢查無異常的病例良性可能性大，超聲可檢出低回聲實質或腫塊內存在鈣化的病例，其惡性可能性高，顯示出超聲在鈣化的檢測及良惡性的鑒別診斷中具有一定作用。隨著超聲檢查技術的進步，超聲在乳腺病變診斷中應用越來越廣泛，但其診斷結果易受檢查者的經驗和主觀判斷的影響，且部分報告對病變描述含糊不清，不利于臨床醫生對病變做出臨床決策。與鉬靶BIRADS 分級一樣，超聲BI-RADS 標準旨在為超聲報告書寫提供統一的描述術語，使其規范化和標準化，減少超聲描述上的混淆，并明確乳腺腫瘤的良惡性分級，有助于影像科醫生之間、影像科醫生與相關專業醫生之間及與患者之間的溝通。鉬靶BI-RADS 標準規范鉬靶解讀和評價已經數十年，其臨床應用較為普及。超聲BIRADS 標準在國內應用較少，尚未普及，相關研究報道的病例數較少［1－2］。

Hong 等［5］報道了BI-RADS 超聲術語描述的超聲特征的陽性預測值和陰性預測值，推測應用超聲BIRADS 可以有效區分良惡性腫塊。然而，他們只關注超聲圖像特征，沒有涉及BI-RADS 分級，BI-RADS 分級在乳腺疾病的管理中更重要。本研究納入的604 例BI-RADS 3 ～5 級乳腺小腫塊(最大徑≤2 cm)患者中，BI-RADS 3 級483 例，乳腺癌17 例，陽性預測值為3.5%(17/483)。根據ACR 分級標準，BI-RADS 3 級病灶中，有2%或更低的惡性可能，建議采取短期的隨訪［3］。然而，本研究超聲BI-RADS 3 級病灶的惡性率為3.5%，與Zonderland 等［6］和Fu 等［7］報道的3 級的陽性預測值3.9%、2.2%相似，均超過2%。Zonderland 等［6］的研究中，聯合超聲和鉬靶的結果進行BIRADS 分級的評定，而本研究與Fu 等［7］一樣只根據超聲結果進行分級，更加真實反映超聲BI-RADS 分級的情況。本研究3 級陽性預測值較高與本研究納入的病例均為乳腺小腫塊，部分病例惡性特征表現還不典型有關，尤其是6 例微小乳腺癌(原位癌伴微小浸潤)。另外與Fu 等［7］的研究一樣，我們的研究只納入獲得病理診斷的病例，這樣可防止漏掉在隨訪中發現的乳腺癌，這也是3 級的陽性預測值(3.5%)沒有比ACR建議的2%少的原因。嚴格限定BI-RADS 3 級超聲特征標準，可使3 級的假陰性率降低，但可能增加4 級的假陽性率，增加患者心理負擔和導致不必要的活檢。

ACR 建議的BI-RADS 4 級的陽性預測值為2% ～95%［3］，本研究BI-RADS 4 級的陽性預測值為20.2%(22/109)，在ACR 建議的范圍內。Raza 等［8］報道BIRADS 4 級的陽性預測值為16.2%，與我們的研究結果相似，但我們的納入對象均為小腫塊患者。Kim等［9］報道4 級的陽性預測值為31.1%，較本研究高，因為其在解讀超聲結果時借助了鉬靶的結果，故在鉬靶結果更可疑的病例中，鉬靶的結果會導致超聲結果解讀的偏差，而本研究僅依據超聲結果進行分級。我們進行活檢的4 級病例中有大量的良性病例，我們沒有根據惡性可疑程度對4 級進一步亞分類。有學者鼓勵根據病灶的可疑程度對4 級進行亞分類，以更好地與臨床醫生和患者傳遞病變的惡性可疑程度信息。Fu 等［7］報道超聲BI-RADS 亞分類的陽性預測值足以預測惡性的可疑程度(4a 級6.5%，4b 級35.2%，4c級79.6%)，以選擇合適的病例進行活檢。BI-RADS 5級為高度可疑惡性病變，本研究5 級的陽性預測值為91.7%(11/12)，與Raza 等［8］報道的93.4%(43/46)和Heinig 等［10］的94% 相似，均較ACR 建議的(＞95%)和Fu 等［7］5 級的陽性預測值(99.6%)低。這與本研究5 級的病例數較少有關(n=12)。

我們根據患者年齡分為≤40 歲組和＞40 歲組，進行亞組分析，結果顯示:＞40 歲組的BI-RADS 3 級的陽性預測值高于≤40 歲組(7.0% vs 2.4%)，同時也高于ACR 的2%。因此，對于年齡＞40 歲的BI-RADS 3 級患者，更應該考慮組織學檢查或其他影像學進一步檢查。。另外，≤40 歲組的BI-RADS 4 級的陽性預測值低于＞40 歲組(12.5% vs 35.1%)，但2 組BIRADS 5 級的陽性預測值比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。這與Fu 等［7］的研究結果類似?？壮痰龋?1］研究指出鉬靶篩查評估為BI-RADS 4 級的乳腺小腫塊老年患者，超聲檢查可以增加診斷惡性的依據。因此，對于BI-RADS 3 或4 級的病灶，＞40 歲的患者更應給以重視，考慮進一步的檢查或處理。

因為超聲檢查對檢查者的經驗有很大的依賴性，不同經驗的醫生評估的BI-RADS 分級的陽性預測值可能是不同的，如何減少過分依賴個人經驗造成的分級誤差，提高超聲BI-RADS 分級的準確性需要進一步研究。

總之，超聲BI-RADS 分級可有效預測乳腺小腫塊的惡性風險，在乳腺小腫塊診斷中有較高的應用價值，同時應更加重視＞40 歲的患者的BI-RADS 3 級和4級乳腺小腫塊。

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