經皮氣管切開術在重癥監護病房呼吸衰竭患者中的應用

王　霞(綜述)，張　恒(審校)

(天津市人民醫院急診科，天津 300121)

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經皮氣管切開術在重癥監護病房呼吸衰竭患者中的應用

王霞(綜述)，張恒※(審校)

(天津市人民醫院急診科，天津 300121)

摘要：重癥患者中，急性呼吸衰竭者比例高，初期可經喉插管置入氣管保證換氣，如需要長期使用呼吸器，推薦行氣管切開術。隨著醫療技術的發展與進步，為了患者的安全及保證醫療效率，經皮氣管切開術得到發展。研究表明，與傳統外科氣管切開術相比，經皮氣管切開術的并發癥及手術相關病死率低。經皮氣管切開術可直接在患者床邊進行，提高效率。現就經皮氣管切開術的發展史，執行步驟、適應證、禁忌證、相關并發癥及與傳統氣管切開術的比較等進行綜述。

關鍵詞：呼吸衰竭；經皮氣管切開術；重癥監護病房

重癥監護病房呼吸衰竭患者需要建立人工呼吸道，以改善肺部的氣體交換。目前以氣管內管經喉插管置入及氣管切開術為最主要的方法，經喉插管長期使用下會造成呼吸道損傷、呼吸道感染或口腔潰瘍等并發癥，實行氣管切開術可以降低這些并發癥[1]。在重癥監護病房中，呼吸衰竭患者需長期依賴人工呼吸道，而需要施行氣管切開術[2]。傳統的氣管切開術需在手術室中由外科醫師執行，但重癥監護病房患者常延誤搶救時機，而經皮氣管切開術可以由醫師在重癥監護病房執行[1-3]。與傳統氣管切開術相比，經皮氣管切開術是相對安全、有效的術式，目前已在臨床廣泛應用。本研究對經皮氣管切開術在重癥監護病房呼吸衰竭患者中的應用進行予以綜述。

1經皮氣管切開術的歷史沿革

Shelden等[4]在1957年首次提出了經皮氣管切開術的方法，接著1969年Toye和Weinstein 提出簡單而又有效的經皮氣管切開術，他們使用了Seldinger技術和切開擴張器完成手術，但因出血的并發癥比例高，故未被普遍接受。直到1985年，Ciaglia等修正且提出了新的手術方法并取得良好的臨床效果[5]，經皮氣管切開術方為廣泛討論及應用。自1985年至今，各種不同執行方法的經皮氣管切開術紛紛提出，除Ciaglia 外，還包括Schachner等[6]、Fantoni等[7]、Friedman和Mayer[8]發表的各種手術方法。根據研究顯示，以Ciaglia等[2]及Griggs等[5]兩組的方法有較好的結果。自Ciaglia等[2]研發了經皮氣管切開術后，各公司逐漸發展出相關商業套件，一種是Ciaglia多件擴張套件，之后改良成藍犀牛氣管引導器組，另一種為Grigger 擴張套件，手術中加入軟式支氣管鏡指引監測[9]，更增加了手術安全性并降低并發癥發生率。

2執行氣管切開術的時機

在重癥監護病房中，氣管切開術常用于長期使用呼吸器、呼吸訓練失敗、需要長期抽痰等患者，以避免因長期經喉插管導致的咽喉損傷[10]。目前，理想的進行氣管切開術的時機并沒有肯定答案。目前的研究及共識認為一旦使用經喉氣管內管超過14 d，建議進行氣管切開術，長期使用經喉氣管內管有許多并發癥，如患者不舒適感增加、過度鎮靜、非預期拔管、鼻竇炎、鼻咽潰瘍、中耳炎、鼻中隔斷裂、會厭下狹窄、黏膜潰瘍、聲帶受損或麻痹、氣管狹窄、吸入型肺炎等[11]。因此，理想的氣管切開術時機需考慮長期使用經喉氣管內管置入造成的并發癥以及氣管切開術本身的風險，術后是否可以縮短住院時間、縮短呼吸器的使用時間、降低病死率、降低住院費用等均需詳細評估。有學者建議，如果預測患者呼吸器使用時間可能>14 d、肺泡與動脈氧濃度差>175 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或昏迷指數<9分，則為建立氣管切開管路的時機[2]。Heffner[10]認為，大部分的重癥單位建議在患者呼吸衰竭10 d內進行氣管切開為宜。對于早期施行氣管切開術的定義各不相同，如Moller等[12]在外科重癥監護病房的研究顯示，以7 d為界，若在7 d內提早實行氣管切開術可以降低呼吸器引起的肺炎的發生率、縮短呼吸器使用時間及在重癥監護病房住院的時間。Arabi等[13]也以7 d為界進行早期氣管切開，結果顯示接受早期氣管切開患者呼吸器的時間及在重癥監護病房的時間均比較短。Mallick和Bodenham[11]所作的系統性回顧研究顯示，≤7 d進行早期氣管切開可以縮短使用呼吸器的時間，但在病死率和呼吸器相關肺炎方面則差異無統計學意義。至于晚期氣管切開一般都定義為使用呼吸器>14 d才執行氣管切開者。整體而言，目前的證據顯示，早期氣管切開可降低非預期氣管內管滑脫、減少鎮靜安眠藥物的使用，節省醫療成本的支出、增加氧合作用、改善患者舒適度及增加活動度，然而在整體病死率、呼吸器相關肺炎發生率及住院時間上，早期與晚期氣管切開差異無統計學意義[14-15]。

3經皮氣管切開術的步驟方法

目前最常于臨床使用的經皮氣管切開方法包括Ciaglia法及Griggs法，并有相對應的商業套件組，提高了手術施行的方便性及安全性。

3.1Ciaglia經皮氣管切開術步驟首先將使用經喉氣管內管及呼吸器的患者平躺，將枕頭至于肩膀下，擺好氣管切開姿勢，使頸部過度伸展，給予100%氧氣，并持續監測生命征象，靜脈麻醉類藥物鎮靜，嗎啡類藥物止痛，肌肉松弛劑使患者無反射及局部麻醉加強麻醉效果，在環狀軟骨下1～2個指幅下，于頸中線皮膚垂直劃開1～1.5 cm，將皮下組織撐開，此時將支氣管鏡置入氣管內管中，之后將氣管內管及支氣管鏡慢慢外拉至適當位置(在第一氣管軟骨環的上方)。然后以14號注射導針于下刀處穿刺氣管，位置在第一和第二氣管軟骨環中間，或第二和第三氣管軟骨環中間，導針軟管留置氣管內，接著經由軟管放入J型導線進入氣管，然后移除導針軟管，以J型導線導引擴張器進入氣管，置入導引管，接著用藍犀牛氣管擴張器，擴張并打開適當的開口，經由J型導線及導引管將氣切管放入氣管孔洞中，然后移除J型導線及導引管，再用支氣管鏡經由氣切管確認位置后，拔除經喉氣管內管，用縫線固定氣切管，完成整個步驟[2]。

3.2改良式Ciaglia經皮氣管切開術近年來，臨床上發現使用藍犀牛氣管引導器行氣管切開術時，有時會發生軟組織及氣管壁擴張困難，導致手術時間延長及并發癥增加。Sheu等[16]在2007年修正藍犀牛氣管引導器組的方法，結合使用導線擴張鑷子作為初步皮下組織及氣管擴張，再使用藍犀牛氣管擴張器進行二次擴張，如此可以縮短手術時間(在此研究中平均縮短1.2 min)，減少手術相關并發癥，尤其是在高危險群，如尿毒癥、肝硬化，凝血功能異常(血漿凝血酶原時間比值>1.5，活化部分凝血活酶時間>45 s，血小板<50×109/L)，肥胖，氧合指數(動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度的比值)<200，以前曾施行氣管切開術，或曾有在使用呼吸器期間發生氣胸、縱隔腔氣腫、皮下氣腫的患者，使用藍犀牛氣管引導器與合并導線擴張鑷子和單獨使用藍犀牛氣管引導器相比，在整體并發癥的減少上更有意義(15.8%比 36.2%)。

3.3Griggs經皮氣管切開術步驟擴張鑷子柄端有孔洞，可讓J型導線及導引管通過。Griggs方法的前半段與Ciaglia在使用藍犀牛擴張器之前均相同，但Griggs于擴張氣管時是使用擴張鑷子。由J型導線及導引管穿過Kelly柄端孔洞，將Kelly置入氣管內，執行者用雙手撐開Kelly，在皮下組織及氣管前壁形成孔洞，之后的操作同Ciaglia，完成整個步驟[5]。

4經皮氣管切開術并發癥

經皮氣管切開術并發癥一般分為術中、術后早期、術后晚期。術中并發癥包括出血、氣切管氣囊破裂、氣切管移位、血塊阻塞呼吸道等。術后早期并發癥包括肺部塌陷、手術造成皮下氣腫、張力性氣胸、氣切管移位等。術后晚期并發癥包括因小血管破裂造成小出血、大出血、切口感染、會厭下或氣管狹窄、氣管食管瘺管、皮下與氣管形成瘺管、吞咽困難、皮膚凹陷瘢痕等[11]。根據Kearney等[3]的經驗，搜集了8 年共827例施行經皮氣管切開術的患者，在實行經皮氣管切開術之前平均使用呼吸器10 d，平均手術時間15 min，結果發現手術相關病死率為0.6%，術中并發癥發生率約6%，術后并發癥為5%，最常見的并發癥為出血，術后追蹤超過1年發現有1.6%的患者出現呼吸道狹窄的情形。

5傳統氣管切開術與經皮氣管切開術的比較

傳統氣管切開術大多在手術室中由外科醫師施行，因此需另外安排時程，安排手術室以進行手術，故一旦決定施行，仍常需等上一段時間；但經皮氣管切開術可在重癥監護病房執行，一旦決定后，可迅速安排于床邊施行，安全而有效。Oliver等[17]系統分析在床邊接受傳統外科氣管切開術、床邊接受傳統外科氣管切開術及經皮氣管切開術的患者，發現接受經皮氣管切開術的患者和在床邊接受傳統外科氣管切開術會有較多輕微的早期并發癥，但在晚期及嚴重并發癥方面則無差異，整體并發癥發生率比較差異無統計學意義。接受經皮氣管切開術的患者手術時間明顯較短。此外，接受經皮氣管切開術的患者和在床邊接受傳統外科氣管切開術的經濟效益均比在手術室接受傳統氣管切開術好[17]。Polderman等[18]研究顯示，經皮氣管切開術有較少的并發癥，包括切口感染率及結痂不良的比例。至于小出血、大出血、置入假腔、會厭下狹窄、死亡及整體并發癥，與手術室行氣管切開術比較差異均無統計學意義，但執行經皮氣管切開比傳統外科手術縮短約4.6 min，在醫療支出方面也有所降低。Freeman等[19]、Freeman 和Morris[20]的整合分析研究也顯示，床旁和手術室行氣管切開術的術中并發癥及病死率比較差異無統計學意義，但在術后并發癥，如切口感染、出血及經皮氣管切開術的比例明顯較低。Delaney等[21]的分析顯示，經皮氣管切開術造成的切口感染率僅為6.6%，明顯低于傳統手術氣管切開術，但在出血方面兩者差異無統計學意義。

6小結

隨著重癥患者的增加，需長期依賴呼吸器維生的患者亦隨之增加，因此氣管切開術是重癥監護病房最常見的手術之一。經皮氣管切開術可在床邊直接執行氣管切開術，增加了時效性；對需持續監測生命征象的重癥病患而言，不需轉送到手術室，減少了轉送的風險。經皮氣管切開術操作步驟簡單，手術時間短，并發癥少，在重癥監護病房的運用上更顯重要。而經皮氣切手術時間短，并發癥發生率低，均為輕微并發癥，且無患者因手術相關并發癥而死亡。總之，經皮氣管切開術是安全而有效的術式，可廣泛應用于重癥監護病房需要建立人工呼吸道的患者。

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Application of Percutaneous Dilatational Tracheostomy in Patients with Acute Respiratory Failure in Intensive Care UnitsWANGXia,ZHANGHeng.(DepartmentofEmergency,TianjinUnionMedicalCenter,Tianjin300121,China)

Abstract:Patients with acute respiratory failure account for the majority of critically ill patients in the intensive care unit.Initial intubation with an endotracheal tube through the larynx resolves acute respiratory failure.However,if long-term ventilator dependence is required,the tracheostomy is necessary.With the development of medical technology with regards to patient safety,research has continued on more effective and simple methods.One such method is percutaneous tracheostomy,which can be performed directly at the patient′s bedside which greatly improves efficiency with lower complication and mortality rate.Here is to make a review of the development,steps,indications,contraindications,and complications of percutaneous dilatational tracheostomy,and comparison to the traditional tracheostomy.

Key words：Respiratory failure; Percutaneous dilatational tracheostomy; Intensive care units

收稿日期：2014-10-20修回日期：2015-03-18編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.027

中圖分類號：R77

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3718-03