有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的策略分析

文/趙業(yè)云

有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的策略分析

文/趙業(yè)云

近年來，隨著我國基本醫(yī)療保險制度不斷深入與全面覆蓋，定點醫(yī)院各類參保人員就診人數(shù)逐漸增加，醫(yī)院醫(yī)保收入在總收入中所占的比重也不斷上升。而在醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中存在的問題也逐漸凸顯出來。在醫(yī)保體系的運行中，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者三方之間是多重委托代理的關(guān)系，由于三者之間的信息不對稱，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者、醫(yī)療費用發(fā)生的主體，在醫(yī)保資金的合理使用方面起著至關(guān)重要的作用。本文將就如何有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行探討。

規(guī)避；醫(yī)院；醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險；策略

一直以來，在我國老百姓心中看病難、看病貴問題困擾著他們。2009年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，在意見中提出一定要減輕廣大居民的就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)，這是新醫(yī)改的近期目標(biāo)；還要在我國建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這是新醫(yī)改的遠(yuǎn)期目標(biāo)。這其中，基本醫(yī)療保障的建立、完善牽涉到城鄉(xiāng)每一位居民的日常就醫(yī)。基本醫(yī)療保險在保障公民的基本醫(yī)療、促進(jìn)社會的公平、維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮著積極的作用。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)院在整個醫(yī)保體系中的作用越來越明顯。目前，在很多醫(yī)保的定點醫(yī)院中，由于財務(wù)管理執(zhí)行環(huán)節(jié)中存在的問題，經(jīng)常會出現(xiàn)亂開藥、開貴藥、增加患者的檢查項目等不合理現(xiàn)象的發(fā)生。這不僅損害廣大參保群眾的利益、還加大醫(yī)保基金的拒付風(fēng)險，更嚴(yán)重影響了我國醫(yī)保體系的可持續(xù)運轉(zhuǎn)。因此，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的管理、合理而有效地規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保風(fēng)險的發(fā)生是保證我國醫(yī)保體系正常、可持續(xù)運轉(zhuǎn)的基本前提。

一、醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中存在的財務(wù)風(fēng)險分析

（一）財務(wù)管理缺乏科學(xué)性、完善性

隨著我國醫(yī)保體系的不斷完善，各定點醫(yī)院應(yīng)針對醫(yī)院的具體情況，積極配合國家相關(guān)政策的規(guī)定制定出醫(yī)保財務(wù)管理的新措施，并將這些新制度切實落實到財務(wù)管理工作中，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)的精細(xì)化管理。目前，縱觀我國大多數(shù)醫(yī)保定點醫(yī)院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財務(wù)結(jié)算、每月或每季度的財務(wù)對賬、財務(wù)預(yù)算等方面的制度與要求還需要不斷的規(guī)范化。而醫(yī)保的審計部門，應(yīng)積極聯(lián)合醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)審計、政府的相關(guān)審計部門真正將醫(yī)保的思想貫徹到實處，并建立完善的、統(tǒng)一的醫(yī)保財務(wù)管理制度，從而實現(xiàn)醫(yī)保財務(wù)管理的規(guī)范化、科學(xué)化和制度化。通過審計發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理制度存在問題，個別人員擅離職

守、假公濟(jì)私現(xiàn)象嚴(yán)重。只有對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理制定嚴(yán)格的獎懲措施，對違規(guī)的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)懲，從而在制度上保障醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作科學(xué)、規(guī)范。

（二）醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理人員工作量增加

隨著參保就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)財務(wù)管理人員的工作量加大，短時間內(nèi)工作質(zhì)量、服務(wù)難以得到有效保障。這是醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中錯誤頻發(fā)的主要原因之一。另外，醫(yī)療保險管理部門的相關(guān)工作人員也未能充分發(fā)揮自己的職責(zé)，未能及時對醫(yī)院醫(yī)保的財務(wù)運行狀況進(jìn)行有效的監(jiān)管與控制，對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作人員對自己的工作職責(zé)與業(yè)務(wù)流程并不完全了解、熟悉，對相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務(wù)管理知識來對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)進(jìn)行管理，這就很容易出現(xiàn)理論與實際管理的脫節(jié)，從而使得醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作不能順暢、高質(zhì)量的完成。顯然，這對醫(yī)院的穩(wěn)定與發(fā)展、對促進(jìn)我國醫(yī)療保險制度高效運行極為不利。

（三）醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理體系尚不完善

由于目前我國定點醫(yī)保醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)缺乏對醫(yī)保財務(wù)管理的足夠認(rèn)識，缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制，使得很多醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員對相關(guān)政策的把控、執(zhí)行不能及時到位，對于醫(yī)院的醫(yī)療活動缺少主動管理、積極參與、認(rèn)真思考的過程，對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴(yán)重不足，這就使得醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員無法對財務(wù)管理中出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算資金盈虧、醫(yī)藥費用違規(guī)扣減等財務(wù)管理問題不能進(jìn)行深層次的剖析，更無法將醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理目標(biāo)聯(lián)系在一起，對于醫(yī)保財務(wù)管理的職能作用也未得到充分發(fā)揮。這些都嚴(yán)重影響了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的科學(xué)決策，阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展、制約了我國醫(yī)保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的策略

（一）建立完善的醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)核算管理體系

目前，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，對于不同的患者類型提出了不同的要求和規(guī)定。例如：定額醫(yī)療、門診醫(yī)保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫(yī)院醫(yī)保資金采取多種結(jié)算方式，如按病種付費、按項目付費，按結(jié)算控制指標(biāo)以及總額預(yù)付等。創(chuàng)新醫(yī)保談判機(jī)制，探索醫(yī)院協(xié)商模式。這些都是對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作的挑戰(zhàn)。隨著我國醫(yī)保制度改革的深入與不斷推廣，定點醫(yī)院、醫(yī)保單位、患者之間的關(guān)系將日益密切。因此，加強(qiáng)定點醫(yī)保醫(yī)院的會計核算對于醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理水平的提升有著重要的意義，同時，完善的醫(yī)保會計核算體系還是保障資產(chǎn)的安全與完整、對資金流動的合理性進(jìn)行監(jiān)督的重要方式，更是約束會計人員的重要手段。其實，在醫(yī)院與醫(yī)保患者之間的醫(yī)療活動背后所蘊(yùn)含的、隱藏的是醫(yī)療保險部門與醫(yī)院之間的資金上的流動，這種資金上的流動直接關(guān)系著社會醫(yī)療保險制度的正常運行，關(guān)系著醫(yī)院為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動性。正是由于現(xiàn)行的新醫(yī)院會計制度中并沒有對醫(yī)院醫(yī)療保險財務(wù)管理作出明確的、統(tǒng)一的規(guī)定，各醫(yī)保定點醫(yī)院只能根據(jù)自己的實際情況來確定醫(yī)療保險的會計核算方式。而定點醫(yī)院的會計人員的業(yè)務(wù)水平、理論素養(yǎng)、實踐水平、職業(yè)道德素養(yǎng)各不相同、參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保險會計核算方式不統(tǒng)一、賬目不清晰。因此，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作必須加強(qiáng)會計核算、分析成本核算的層級關(guān)系、細(xì)化醫(yī)院的財務(wù)核算管理流程，根據(jù)實際情況設(shè)立二級明細(xì)賬，有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。

（二）樹立現(xiàn)代化理念創(chuàng)新財務(wù)管理方式

為了確保定點醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理工作能夠有序進(jìn)行、規(guī)避財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保財務(wù)管理工作的重視，從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)開始，先組織醫(yī)院的中層以上領(lǐng)導(dǎo)對相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，再結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理目標(biāo)的統(tǒng)一。同時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹立全新的財務(wù)風(fēng)險防范意識，利用現(xiàn)代的科學(xué)觀念、技術(shù)、財務(wù)管理方式，杜絕各種資金的浪費，有效而合理的使用資金，避免醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理信息的監(jiān)控

為了盡量規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，醫(yī)保定點醫(yī)院充分利用院內(nèi)信息系統(tǒng)，對一些常見、多發(fā)醫(yī)保扣費情況進(jìn)行重點監(jiān)控與計算機(jī)預(yù)警。通過辦公自動化系統(tǒng)，加大參保知識宣傳。定期向醫(yī)保管理部門及院領(lǐng)導(dǎo)匯總、上報本單位的醫(yī)保會計信息執(zhí)行情況，加強(qiáng)溝通。及時將發(fā)現(xiàn)的問題反饋、傳達(dá)至具體的科室，具體的當(dāng)事人。通過對參保人員的各類會計數(shù)據(jù)的分析，減少不合理費用的發(fā)生。通過事前、事中、事后的有效監(jiān)控，確保醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的及時發(fā)現(xiàn)，從而采取有效的防范措施。

總之，隨著我國醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)保制度改革在全國范圍內(nèi)大力推廣，全民參保不僅解決了大部分老百姓看病難、看病貴的問題，還有效的增加了醫(yī)院的收入。因此，在醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中，領(lǐng)導(dǎo)者和廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立全新的理念與認(rèn)識，重視醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生與防范，切實保證醫(yī)保資金能夠真正為人民服務(wù)，從而保證醫(yī)院的發(fā)展，促進(jìn)我國醫(yī)保制度的深入推廣。

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（作者單位：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院）