經皮膽道支架置入與姑息性膽腸內引流對胰頭癌所致梗阻性黃疸的療效觀察

聶 紓，丁佑銘

(湖北省武漢大學人民醫院肝膽腔鏡外科，湖北武漢 430060)

晚期胰頭癌患者可表現為臨床進行性加重的梗阻性黃疸［1］，程度較重的黃疸可損害患者肝功能、消化功能及免疫功能，嚴重影響患者生活質量，并縮短患者生存時間［2］。因此如何有效解除已失去手術切除機會的晚期胰頭癌患者的膽道梗阻癥狀具有重要臨床意義［3－6］。本研究對我院74例胰頭癌晚期患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較經皮膽道支架置入(PTCD)和姑息性膽腸內引流對胰頭癌所致梗阻性黃疸的治療效果，進而為臨床梗阻性黃疸的治療提供研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2013年12月期間在我院肝膽外科住院的74例胰頭癌晚期患者為研究對象，患者年齡在41～86歲，平均年齡為(64.56±9.18)歲。其中，38例患者為采用 PTCD途徑膽道支架置入術，設為觀察組;36例患者為采用姑息性膽腸內引流術，設為對照組。兩組患者符合晚期胰頭癌的診斷標準［1，6］。兩組患者基本資料比較見表1。兩組患者年齡、性別、學歷、術前血紅蛋白(Hb)數值、肝功能及黃疸情況等資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者的基本資料比較±s)

表1 兩組患者的基本資料比較±s)

注:性別及學歷資料比較為卡方檢驗，其它均為成組t檢驗。

指標 觀察組(n=38) 對照組(n=36) 兩組比較(χ2或t，P)年齡/歲 65.16 ±10.35 63.72 ±8.92 0.640，0.525男/女 22/16 25/11 1.064，0.302學歷(大學/中學/更低) 8/19/11 8/18/10 0.021，0.990 Hb/g·L －1 114.26 ±22.61 121.51 ±24.76 1.316，0.192 ALT/U·L －1 192.81 ±61.28 201.29 ±70.56 0.553，0.582 AST/U·L －1 187.58 ±51.24 179.29 ±48.71 0.713，0.478 γ-GGT/U·L －1 716.58 ±301.29 638.71 ±392.61 0.960，0.340 TBil/μmol·L －1 261.92 ±121.56 198.79 ±116.72 2.277，0.026 DBil/μmol·L－1 172.29 ±91.27 151.89 ±89.76 0.969，0.336

1.2 納入排除標準 納入標準:符合晚期胰頭癌的診斷標準;無法手術切除者;依從性好。排除標準:嚴重心腦血管疾病者;有嚴重精神病史;依從性差，不能完成隨訪者。

1.3 手術方法 觀察組:患者均在術前證實腫瘤無法切除，按照既定的方法均先行超聲引導下的PTCD。多數患者于1周后在數字減影血管造影(DSA)下行經皮膽道支架置入術［1，6］。

對照組:患者均在術前或術中證實腫瘤無法切除，行姑息性引流手術。其中32例行膽囊切除+膽腸Roux-en-Y內引流，2例附加胃空腸吻合，2例附加淋巴結活檢［1，6］。

1.4 觀察指標 (1)統計兩組療效、術中出血量、住院時間、并發癥和生存期;(2)統計兩組術前術后2周谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)、總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)值。

1.5 統計學方法 相關數據在Excel表進行錄入，使用SPSS18.0軟件進行統計學分析。計量資料如果方差齊，采用t檢驗，若方差不齊，則采用t'檢驗;計數資料則行卡方檢驗;P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者術前術后肝功能及膽道梗阻情況比較觀察組患者術前術后2周肝功能及膽道梗阻情況，隨訪結果顯示，觀察組患者術后2周肝功能明顯好轉，膽道梗阻情況明顯改善，差異有顯著統計學意義(均 P＜0.001)，見表2。

表2 觀察組患者術前術后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=38±s)

表2 觀察組患者術前術后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=38±s)

注:配對t檢驗。

指標 ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1術前 192.81 ±61.28 187.58 ±51.24 716.58 ±501.29 261.92 ±121.56 172.29 ±91.27術后2 周 56.81 ±12.71 65.08 ±11.92 162.79 ±52.14 82.79 ±24.81 42.62 ±10.51前后差值 136.00 ±27.93 136.38 ±43.21 553.79 ±437.24 179.13 ±89.48 129.67 ±73.73 t，P 30.016，0.000 19.456，0.000 7.808，0.000 12.341，0.000 10.841，0.000

2.2 對照組患者術前術后肝功能及膽道梗阻情況比較對照組患者術前術后2周肝功能及膽道梗阻情況，隨訪結果顯示，對照組患者術后2周肝功能明顯好轉，膽道梗阻情況明顯改善，差異有顯著統計學意義(均 P＜0.001)，見表3。

2.3 觀察組和對照組患者術后2周肝功能及膽道梗阻情況 比較觀察組和對照組患者術后2周肝功能及膽道梗阻情況，結果顯示，觀察組患者術后2周肝功能明顯好于對照組，差異有顯著統計學意義(P＜0.05);但兩組膽道梗阻情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表4。

表3 對照組患者術前術后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=36±s)

表3 對照組患者術前術后肝功能及膽道梗阻情況比較(n=36±s)

注:配對t檢驗。

指標 ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1術前 201.29 ±70.56 179.29 ±48.71 638.71 ±392.61 198.79 ±116.72 151.89 ±89.76術后2 周 72.68 ±14.29 72.19 ±14.56 159.81 ±50.78 78.69 ±20.56 38.92 ±8.69前后差值 128.61 ±65.87 107.10 ±52.58 478.90 ±382.25 120.10 ±113.41 112.97 ±73.47 t，P 11.715，0.000 12.221，0.000 7.517，0.000 6.354，0.000 9.226，0.000

表4 觀察組和對照組患者術后2周肝功能及膽道梗阻情況比較(±s)

表4 觀察組和對照組患者術后2周肝功能及膽道梗阻情況比較(±s)

注:成組t檢驗。

組別 例數 ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1觀察組 38 56.81 ±12.71 65.08 ±11.92 162.79 ±52.14 82.79 ±24.81 42.62 ±10.51對照組 36 72.68 ±14.29 72.19 ±14.56 159.81 ±50.78 78.69 ±20.56 38.92 ±8.69 t，P 5.054，0.000 2.304，0.024 0.249，0.804 0.298，0.716 0.183，0.628

2.4 觀察組和對照組患者臨床療效分析 兩組74例患者術中均未發生死亡事件，兩組患者皮膚黃疸、瘙癢情況均逐漸消退或緩解、減輕。其中，觀察組患者平均支架通暢時間為(8.12±3.98)個月。

2.5 觀察組和對照組住院時間、術中出血量、并發癥及生存期分析 觀察組患者住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。觀察組患者術中出血量少于對照組，差異有顯著統計學意義(P＜0.001)。觀察組術中術后有7例(18.42%)患者出現并發癥，對照組有5例(13.89%)患者出現并發癥。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組患者術后生存時間為(9.28±6.51)個月;對照組患者術后生存時間為(8.96±5.28)個月。兩組患者術后生存時間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者住院時間、術中出血量、并發癥及生存時間比較(±s)

表5 兩組患者住院時間、術中出血量、并發癥及生存時間比較(±s)

注:并發癥比較為卡方檢驗，其它均為成組t檢驗。

組別 例數/n 住院時間/d 術中出血量/mL 并發癥/n(%) 生存時間/月觀察組 38 18.21 ±5.28 192.51 ±12.16 7(18.42)9.28 ±6.51對照組 36 21.78 ±6.19 438.92 ±20.71 5(13.89) 8.96 ±5.28 t/χ2，P 2.674，0.009 62.814，0.000 0.279，0.597 0.108，0.908

3 討論

晚期胰頭癌患者臨床癥狀之一是梗阻性黃疸，可呈進行性加重［7］，嚴重影響患者生活質量，并縮短患者生存時間。對因嚴重黃疸導致膽道梗阻的患者進行膽道引流，可以減輕患者病情［8］，提高患者生活質量并延長生存時間，文獻報道胰頭癌患者膽道引流后平均生存期為6～9個月［9－11］。

姑息性膽腸內引流術為目前臨床用于膽道引流的常用手段之一，療效確切，可有效緩解患者病情，且近遠期并發癥少，患者術后生存期相對較長。但姑息性膽腸內引流術不足之處是術中出血量多，患者術后恢復較慢，可延長出院時間。PTCD相較姑息性膽腸內引流術，術中患者出血量較少，術后可較快恢復。Papanikolaou等［4］報道對晚期胰頭癌患者采用PTCD解除膽道梗阻，患者術中創傷較小，術后恢復情況優于姑息性膽腸內引流術。本研究顯示，PTCD組38例胰頭癌患者術中出血量及住院時間均少于膽腸內引流組。這和文獻報道一致［4］。提示采用PTCD解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻，術中創傷小，術后恢復快。

姑息性膽腸內引流術優點之一是可有效解除患者膽道梗阻癥狀，并明顯改善患者肝功能。Huang等［8］研究發現，采用姑息性膽腸內引流術后，晚期胰頭癌患者膽道梗阻程度明顯好轉，且肝功能也較術前顯著改善。本研究顯示，觀察組和對照組患者術后肝功能均較術前明顯改善，膽道梗阻程度也較術前明顯減輕，兩組患者術后膽道梗阻緩解程度相似，但PTCD組患者術后肝功能改善情況明顯優于對照組。提示采用PTCD解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻同樣可以有效解除患者膽道梗阻癥狀，且對患者肝功能的改善情況明顯優于姑息性膽腸內引流術。

Cassinotto等［9］報道，采用 PTCD 解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻，術中術后并發癥并未明顯增加，且患者生存時間可有效延長。本研究顯示，觀察組和對照組患者并發癥發生率接近，且兩組患者生存期均得到一定程度的延長。這和文獻報道［9］相符。提示采用PTCD解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻不僅臨床療效佳，且手術安全、創傷小，患者生存時間長。

雖然采用PTCD可有效解除晚期胰頭癌患者膽道梗阻，但患者生存期的延長仍然比較有限。因此建議在使用PTCD解除胰頭癌患者膽道梗阻癥狀的同時，可輔以放療和化療，以延長生存期。據Murakami等［11］報道，晚期胰頭癌患者在采用PTCD解除膽道梗阻癥狀時輔以放療，可有效緩解患者病情，提高患者生活質量，并延長生存期，其綜合療效明顯優于單純采用PTCD的患者。

綜上所述，對病情嚴重、身體狀況較差、失去手術機會的患者采用PTCD的方法，不僅可有效解除患者膽道梗阻癥狀，且方便、安全、創傷小，值得臨床推廣應用。

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