PFNA內固定手術老年患者圍手術期隱性失血狀況研究

董澤民

(四川省攀枝花市第二人民醫院骨二科，四川攀枝花 617068)

股骨轉子間骨折系指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，這是老年人常見的損傷，占全身骨折的4% ～5% ，占髖部骨折的60% ～70%。隨著社會的老齡化，該骨折發生率出現逐年上升趨勢，目前，手術治療已經成為臨床上采用的首選方法［1］。從2005年10月起，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)開始應用于亞洲，因為具有操作簡單、創傷較小、固定牢固、出血量少等特點，所以近年來一直被廣泛用于老年股骨轉子間骨折的治療，但臨床研究發現術后患者常會出現隱性失血量較多的不良反應。隱性失血［2］這一概念是由Sehat等于2000年提出，但在PFNA內固定治療中并未引起臨床醫師的足夠重視。筆者回顧性分析了2010年3月至2014年3月在我院采取PFNA內固定法治療的80例老年股骨轉子間骨折患者的病歷資料，系統分析了其圍手術期的隱性失血量，為臨床工作提供必要的數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2014年3月在我院采用PFNA內固定治療的老年股骨轉子間骨折患者80例，其中，男43例，女37例;年齡61～96歲，平均77.8歲;摔傷65例，車禍傷15例;均為單側股骨轉子間骨折，其中，左側36例，右側44例。按照Tronzo-Evans分型:I型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型33例，Ⅳ型21例。合并高血壓31例，冠心病25例，2型糖尿病19例。受傷后2～7 d內接受手術治療。記錄各位患者的性別，身高，體質量，年齡，出血量，輸血量，血紅蛋白(Hb)及血細胞比容(HCT)。

1.2 治療方法［3］大部分手術患者選擇腰硬聯合麻醉，不適合者才選用全身麻醉。患者仰臥于牽引手術床上，用大約厚5 cm的薄布料將其臀部墊高。然后把C型臂X線機對準患肢髖部，斜放于兩下肢之間;并在線機的監控下，調整到合適角度進行牽引復位。于大轉子頂端向頭側處縱行切開約6 cm，然后在大轉子頂點穿入導針，并且確認導針位于髓腔中央且未發生彎曲。沿導針手動輕輕敲擊旋入PFNA主釘，并調整主釘的插入深度。再連接側方瞄準器，插入保護套筒，然后經套筒向股骨頭內置入導針，當導針到達適宜位置后，測量主釘的長度。再使用空心鉆頭將股骨外側皮質打開，順沿著套筒把螺旋刀片敲入股骨頭，并在瞄準器的導引下打入遠端鎖定螺釘。拆除瞄準器和插入手柄后，在髓內釘近端安裝主釘尾帽，透視觀察，滿意無誤后逐層縫合切口。

1.3 術后處理［4］術后常規應用抗生素24～72 h。手術后連續3 d，每天進行血常規檢查，如果14 d內發現患者仍有嚴重的貧血現象，及時復查。術后第3天，傷肢開始進行連續被動活動(CPM)功能鍛煉，7 d后逐漸進行伸屈踝、髖、膝關節功能練習。2～4周借助助行器不負重下地行走，8～12周開始逐漸增加負重量，12周后復查觀察骨折部位的愈合情況而決定是否需要完全負重行走。

1.4 計算圍手術期隱性失血量 本研究采用Gross方程來計算紅細胞的容量，從而進一步計算得出患者圍手術期的隱性失血量。術前患者的血容量(PBV)通過方程來計算:PBV=K1×h3+K2×m+K3(其中，h指身高，單位m;m指體重，單位 kg)。男性:K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1;女性:K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3。紅細胞容量=PBV×HCT。全血紅細胞容量(RBC)=PBV×(HCT術前－HCT術后)，隱性失血量=實際總失血量－顯性失血量。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據均以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

圍手術期未輸血的患者62例(占77.5%)，男34例，女28例;平均身高1.62 m;平均體質量62.37 kg;平均年齡78.2歲;手術時間為 35 ～87 min，平均 43.71 min;術中出血及術后引流量共為100～400 mL，平均116.30 mL;術前Hb平均為111.3 g·L－1，術后為84.6 g·L－1，平均下降了26.7 g·L－1;術前 HCT 平均為36.27%，術后為 27.13%，下降了9.14%。手術前后患者的Hb、HCT差異均有顯著性(P＜0.05)。圍手術期的平均失血量為763.07 mL，其中隱性失血量占總失血量的84.76%。男、女性患者隱性失血量之間無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

采取輸血支持(術中或術后)的患者18例(占22.5%)，男9例，女9例;平均身高1.64 m;平均體質量65.04 kg;平均年齡 76.5 歲;手術時間為 40 ～83 min，平均46.42 min;術中出血及術后引流量共為100～450 mL，平均111.24 mL。術前 Hb 平均為 98.2 g·L－1，術后為 95.7 g·L－1，下降了2.5 g·L－1;術前 HCT 平均為 29.87%，術后為 29.15%，下降了0.72%。手術前后患者的Hb、HCT差異均無顯著性(P＞0.05)。由于采取了輸血治療，補充了圍手術期失血，其平均輸血量為574.22 mL。圍手術期平均失血量為631.68 mL，其中隱性失血量占總失血量的 82.39%。男、女性患者隱性失血量之間無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

表1 未輸血患者圍手術期失血相關分析

表2 輸血患者圍手術期失血相關分析

3 討論

由于社會人口老齡化，股骨轉子間骨折的發生率不斷攀升，治療手段也不斷更新。目前治療股骨轉子間骨折的方法有很多，就生物力學而言，髓內固定較髓外固定更加具有優勢。通過牢固的內固定，患者可以在早期進行負重功能訓練。并且該種方法能簡化操作，縮短手術時間，減少骨折端周圍軟組織損傷及出血量，符合微創原則，大大降低了術后并發癥的發生率［5］。

作為一種新型的內固定物，股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)是基于股骨近端髓內釘的結構而精心研制設計出來的，不僅使得手術操作步驟更加的簡化，而且其設計的形態也比較符合股骨的解剖結構［6］。運用PFNA內固定治療的優點主要有手術時間短、創傷小、出血少、并發癥少、負重功能訓練早、骨折愈合率高等［7］。但它也有缺點，容易忽視患者圍手術期隱性失血的發生，導致患者出現危重病情或者其他并發癥［8］。筆者回顧性分析我院4年來80例患者術后的隱性出血情況，旨在為臨床醫師提供必要的數據支持。本組80例患者中仍有許多患者術后出現貧血癥狀，如四肢乏力、食欲不振、精神倦怠及Hb含量下降等，由此可以推斷出存在大量的隱性失血現象。而在進行數據統計時發現，患者在圍手術期的實際總失血量顯著高于術中失血量與術后引流量之和，試問相當一部分的失血“去哪兒了”呢?經過對本組患者的分析總結，平均每例患者的隱性失血量接近600 mL，約占總失血量的80%以上，進一步證實了圍手術期患者普遍存在較大的隱性失血現象。

產生隱性失血的原因及其作用機制迄今尚不明確。其可能的原因［9－10］概括如下:(1)內固定手術之前創傷處已有出血;(2)手術過程中止血不徹底;(3)創傷應急和手術造成二次損傷;(4)藥物的影響，主要指抗凝藥物，使圍手術期的失血量增加。而其作用機制主要有以下四種說法:(1)Pattison等認為，術后隱性失血是由紅細胞溶血所導致的;(2)Erskine等認為，隱性失血主要是由圍手術期血液大量進入組織間隙以及積留在關節腔內造成的;(3)McManus等使用放射性同位素來標記紅細胞，發現術后有大量標記的紅細胞進入到組織間隙，不參與體循環，造成Hb水平進一步下降。這可能與手術中骨髓脂肪、骨碎屑及骨水泥等進入血液循環造成毛細血管床異常開放有關;(4)年齡也可能是引起隱性失血的一個重要因素。大多數老年患者的心血管系統代謝能力較差，當機體大量失血后無法有效的調節毛細血管床張力，導致組織間隙的體液不能及時進入到血管中補充循環血量，從而造成了隱性失血。

總之，PFNA作為治療股骨轉子間骨折的新型內固定裝置，已在臨床中廣泛使用。對于股骨轉子間骨折的老年患者，圍手術期的隱性失血是一個非常危險的隱患，卻常常因為未引起臨床醫師的足夠重視而導致嚴重的后果。因此，圍手術期應該嚴格監測患者的生命體征、Hb及HCT的動態變化，并及時充分地補充機體所需的血容量以糾正貧血，促進術后恢復，減少各種并發癥的發生。

［1］孫守凱.PFNA、DHS、鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.安徽醫藥，2012，16(11):1655 －1657.

［2］李大鵬，黃永輝，沈鐵城，等.老年股骨轉子間骨折防旋型股骨近端髓內釘內固定圍手術期失血分析［J］.中國醫師進修雜志，2014，37(8):41 －43.

［3］施保華，尹 峰.股骨近端防旋髓內釘治療老年不穩定股骨轉子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16(3):338 －340.

［4］李承杰，王朝暉，唐艷平，等.股骨近端抗旋髓內釘治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折的應用體會［J］.創傷外科雜志，2012，14(2):144－146.

［5］周炳懷，許松濤，王 松.動力髖螺釘與股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折的分析［J］.安徽醫藥，2013，17(6):1013－1014.

［6］唐虎子.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2014，17(1):71 －72.

［7］甘琨生，榮紹遠，王現海，等.防旋型股骨近端髓內釘與Gamma釘治療老年股骨轉子間骨折的療效觀察［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2014，17(6):895 －897.

［8］江玲珠.老年股骨轉子間骨折髓內釘固定術的圍手術期護理［J］.中醫正骨，2014，26(5):75 －76.

［9］郭曉亮，衛小春，王小虎.股骨轉子間骨折髓內固定物治療的優劣評說［J］.中國組織工程研究院，2013，17(26):4904－4911.

［10］張培訓，黨 育，薛 峰，等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折中顯性和隱性失血量分析［J］.中華創傷雜志，2011，27(9):785－788.