磁共振三維重建對膝關節半月板撕裂的診斷價值

劉東華，樂劍平

(安徽省蕪湖市中醫院，安徽蕪湖 24100)

膝關節是人體內最大、最復雜的關節，同時也是最常發生損傷的關節，其中半月板損傷為膝關節最常見損傷［1］。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)是診斷半月板損傷最好的檢查方法。但半月板Ⅱ級和Ⅲ級損傷(撕裂)有時鑒別較困難，且半月板撕裂表現復雜。而早期正確對半月板撕裂的部位、形態、類型進行術前的觀察，有助手術方式的選擇。本文通過回顧性分析同時進行矢狀位薄層掃描后三維重建和常規掃描36個膝關節共72個半月板MRI掃描資料，對比其關節鏡檢查結果，初步探討矢狀位薄層掃描后三維重建對半月板撕裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年6月間在我院行MRI矢狀位薄層掃描后三維重建的患者35例(均行關節鏡檢查)，共計36個膝關節(其中1例行雙膝檢查)72個半月板，年齡范圍15～78歲，平均49.9歲。男性13例，女性22例。左膝20個，右膝16個。所有患者均在MRI檢查后2周內進行關節鏡手術。

1.2 檢查方法 采用1.5T超導磁共振(Siemens Avanto，Gemay)，采用Siemens-Flex線圈。患者采取仰臥位，成像方案為:常規掃描為矢狀位PDWI脂肪抑制TR2810 ms/TE31 ms，層厚4 mm，間隔0.8 mm FOV160 mm。T1WI為 TR500 ms/TE9.7 ms，層厚3 mm，FOV160 mm。冠狀位脂肪抑制TR4000 ms/TE81 ms，層厚3 mm，FOV220 mm。矢狀位薄層掃描后三維重建的參數為PDWI脂肪抑制TR 1 100 ms/TE 33 ms，層厚0.6 mm，間隔 0。FOV160 mm。掃描時間為5.75 min。矢狀位薄層掃描結束后將獲得的數據傳至工作站，采用多平面重建(multiplannar reconstrution，MPR)技術重建圖像。

1.3 影像評價 半月板損傷的MRI診斷分級標準:參照文獻［2］將半月板信號分為0～3級:0級:正常半月板，均勻的低信號，形態規則。Ⅰ級:不與半月板關節面相接觸的灶性信號增高影。Ⅱ級:半月板內線性信號增高，可延伸至半月板的關節囊緣，但未達到半月板的關節面緣。Ⅲ級:半月板內的高信號達到半月板的關節面，代表半月板的撕裂。

將Ⅲ級半月板定為撕裂陽性，而0～Ⅱ級半月板為撕裂陰性。

1.4 數據分析 對常規MRI掃描半月板與矢狀位薄層掃描后三維重建后結果之間的差異采用SPASS13.0軟件行卡方檢驗，取P＜0.05為差異有統計學意義。同時以關節鏡結果作為標準，分別計算MRI矢狀位薄層掃描后三維重建和常規序列診斷半月板撕裂的敏感性、特異性、準確性，并加以對比分析。

2 結果

在36例患者72個半月板中，關節鏡檢查結果為0～Ⅱ級半月板43個，29個半月板Ⅲ級(撕裂)，內側半月板撕裂17個，外側半月板撕裂12個。其中盤狀半月板5個。

2.1 常規MRI內側半月板掃描診斷結果與關節鏡對比MRI常規掃描診斷內側半月板撕裂21個，撕裂陰性半月板15個;漏診內側半月板撕裂3個;將撕裂陰性半月板診斷為撕裂陽性7個。MRI常規掃描診斷內側半月板敏感性為82.4%;特異性為 63.2%;準確性為 72.2%。

2.2 常規MRI外側半月板掃描診斷結果與關節鏡對比MRI常規掃描診斷外側半月板撕裂14個，撕裂陰性半月板22個;漏診外側半月板撕裂4個;將撕裂陰性半月板診斷為撕裂8個。MRI常規掃描診斷外側半月板敏感性為66.7%;特異性為75%;準確性為72.2%。

2.3 矢狀位薄層掃描后三維重建內側半月板診斷結果與關節鏡結果 矢狀位薄層掃描后三維重建診斷內側半月板撕裂18個，撕裂陰性半月板18個;漏診內側半月板撕裂2個;將撕裂陰性半月板診斷為撕裂3個。矢狀位薄層掃描后三維重建診斷內側半月板敏感性為88.2%;特異性為84.2%;準確性為86.1%。

2.4 矢狀位薄層掃描后三維重建外側半月板診斷結果與關節鏡結果 矢狀位薄層掃描后三維重建診斷外側半月板撕裂12個，撕裂陰性半月板24個;漏診外側半月板撕裂2個;將撕裂陰性半月板診斷為撕裂2個。矢狀位薄層掃描后三維重建診斷內側半月板敏感性為83.3%;特異性為91.7%;準確性為88.9%。

2.5 矢狀位薄層掃描后三維重建與常規MRI掃描內、外側半月板診斷結果 矢狀位薄層掃描后三維重建與常規MRI掃描內、外側半月板診斷結果的差異有統計學意義，(χ2=44.598，P ＜0.05)，見表1。

表1 矢狀位薄層掃描后三維重建與常規MRI掃描內、外側半月板診斷結果

綜上所述，本組資料MRI常規序列診斷半月板撕裂的敏感性、特異性、準確性為 75.9%、69.8%、72.2%。矢狀位薄層掃描后三維重建的敏感性、特異性、準確性為86.2%、88.4%、87.5%。矢狀位薄層掃描后三維重建對半月板撕裂的診斷有明顯優勢(圖1～3)。

3 討論

半月板損傷是引起膝關節疼痛及運動障礙的常見原因［3］。半月板的I～Ⅱ級損傷時半月板內部變性，一般不需要手術;而半月板Ⅲ級損傷(撕裂)需手術治療，故半月板撕裂早期的準確診斷有利于臨床及時正確地制定治療方案，修復膝關節的穩定性，減少(或)消除進一步損傷具有重要意義。

半月板損傷的影像學檢查方法有X線關節造影、CT及CT關節造影，MRI等。X線關節造影是半月板損傷的早期檢查方法，帶有創傷性，準確性低，現已被淘汰。CT掃描可以識別明顯撕裂移位的半月板碎片，但對無移位的半月板損傷不能診斷［4］。CT關節造影尤其是MSCT可以多平面重建半月板形態，但其軟組織分辨率低，且具有創傷性和輻射。MRI軟組織分辨率高，可多平面成像，無創傷性、無電離輻射，不但可以顯示半月板撕裂，也可顯示半月板變性及韌帶等其他損傷。故MRI可以大幅減少關節鏡的創傷性診斷檢查，是首選的半月板無創性影像檢查方法。

各種文獻顯示［5－6］常規MRI對半月板損傷診斷的敏感性、特異性和準確性均較高，但對半月板Ⅱ、Ⅲ級(撕裂)損傷鑒別仍是診斷難點所在。主要原因在于常規MRI空間分辨率不足，會導致對半月板及周圍細微結構誤判，給診斷造成困難，常常造成假陽性或假陰性。假陽性患者會增加不必要的關節鏡創傷性檢查，而假陰性則會延誤病人治療，導致進一步損害。MRI診斷半月板撕裂的假陽性主要原因有:(1)將半月板的正常結構及變異誤認為半月板撕裂。如將膝橫韌帶當做半月板前角撕裂;板股韌帶當做外側半月板后角撕裂;腘肌腱認為外側半月板后角區撕裂等［7］;(2)將偽影認為是撕裂:如魔角效應誤認為半月板撕裂，將FSE序列的模糊效應的偽影認為是撕裂等［8］。(3)位于半月板紅區或關節囊緣的已愈合撕裂，但因肉芽組織信號而誤認為撕裂。MRI診斷半月板撕裂的假陰性主要原因有:客觀上因MRI空間分辨率不夠，小的半月板撕裂容易遺漏;主觀上受診斷者經驗水平的影響。

本組病例研究顯示無論常規掃描序列，還是矢狀位薄層掃描后三維重建掃描，對外側半月板撕裂的診斷結果均好于內側，尤其以特異性比較明顯，這可能與內側半月板后角好發變性多，容易與撕裂混淆。以及診斷醫師對內側半月板后角撕裂最多這一結論存在先入為主的主觀認識有關，可進行進一步研究。

本組回顧性研究初步顯示:采用矢狀位薄層掃描后三維重建診斷半月板撕裂診斷結果與關節鏡符合率(敏感性、特異性、準確性)均高于MRI常規序列掃描。這是由于MRI矢狀位薄層掃描后三維重建采用無間隔掃描，不僅可以減少容積效應，同時也有良好的空間分辨率，并可任意多平面重建，這均可以提高半月板顯示率和顯示效果，同時減少因半月板顯示不清造成漏診、誤診。這均有利于提高對半月板撕裂診斷和分級水平。近年來雖然新出現的針對膝關節三維掃描序列［9－10］，但大部分序列僅適用于高場強MRI，對于已經普及的1.5T MRI來說掃描時間過長(在10 min以上)，這是由患者不能耐受且增加了日常工作的流程不太適用。本組研究所采用的MRI矢狀位薄層掃描后三維重建序列掃描時間短(5 min 45 s)，與常規掃描序列(3 min 48 s)相比，雖然稍微了延遲掃描時間，但同時其敏感性、特異性、準確性明顯高于常規序列，故MRI矢狀位薄層掃描后三維重建對半月板撕裂的診斷有較高價值。

［1］江 浩 主編.骨與關節MRI［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2011:279－283.

［2］Thomas H.Berquist編著，程敬亮 主譯.肌肉骨骼系統磁共振成像［M］.4版.鄭州:鄭州大學出版社，2004:301－342.

［3］郁賢舜，徐 斌，徐洪港，等.微創關節鏡下手術治療盤狀半月板破裂的療效分析［J］.安徽醫藥，2013，17(4):582 －583.

［4］寇文超，王 毅，權宗茂，等.低場MR在膝外傷中的應用價值［J］.臨床放射學雜志，2012，31(8):1146 －1148.

［5］滿育平，馬隆佰，劉 穎，等.膝關節半月板撕裂的MRI與關節鏡對照研究［J］.實用醫學影像學雜志，2013，14(1):16 －19.

［6］王 贏.MRI對膝關節半月板損傷的診斷價值分析［J］.中國實用醫藥，2013，8(15):73 －74.

［7］周光禮.MRI對正常膝關節半月板形態和信號的研究［J］.中國 CT和MR 雜志，2012，10(2):113－114.

［8］張建軍，鄭卓肇，李 選.膝關節半月板后根部撕裂的MRI評價［J］.中華放射學雜志，2010，44(12):1300 －1303.

［9］劉新球，韓邵軍.膝關節磁共振成像技術臨床應用研究［J］.醫療衛生裝備，2011，32(12):75 －76.

［10］樂劍平，劉東華，郭榮州.磁共振三維重建對膝關節前交叉韌帶損傷的診斷［J］.淮海醫藥，2011，29(6):502 －503.