新風膠囊對類風濕關節炎患者抗環瓜氨酸肽抗體表達的干預研究

葛 瑤，劉 健，張皖東，汪 元，黃傳兵，曹云祥，孫 玥

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科，安徽 合肥 230031;2.安徽中醫藥大學，安徽合肥 230012)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的自身免疫性疾病，若不及時治療，用藥不規范，可導致不可逆的關節軟骨破壞，造成永久性的關節畸形，致殘率相當高。因此，早期診斷、早期治療對控制病情非常重要?？弓h瓜氨酸肽抗體(anticyclic cirullinated peptide antibodies，抗 CCP 抗體)對RA具有高特異性、高敏感性，在疾病早期即出現，與疾病活動度、關節結構損傷密切相關，是骨侵蝕破壞的獨立風險預測因子，臨床現已作為RA早期檢測的首選［1］。通過藥物調節，可以有效降低抗CCP抗體滴度，從而減緩RA的關節損傷，降低致殘率。中藥新風膠囊(XFC)是基于新安醫學理論為指導的中醫健脾單元療法組方而成，應用于RA的臨床治療多年，已取得了良好療效，不僅改善關節癥狀，還能提高患者生活質量，且未發現明顯毒副作用［2］。本文主要通過觀察類風濕關節炎患者抗CCP抗體表達的變化探討抗CCP抗體在RA發病中的作用，并探討XFC治療類風濕關節炎的作用機制。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準 參照2010年中華醫學會風濕病學分會《風濕病學診斷和治療指南》和2010年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)修訂的RA分類標準和評分系統［3］。

1.1.2 納入標準 (1)符合上述診斷標準;(2)自愿參加臨床試驗，同意本藥物治療并簽署知情同意書，愿意按醫囑服用藥物，依從性好。

1.1.3 排除標準 (1)不符合上述診斷標準的患者。(2)合并有心血管、肝臟、腎臟、造血系統等嚴重疾病以及嚴重關節外表現，如高熱不退、多發類風濕結節、腎臟淀粉樣病變、縮窄性心包炎、中樞神經系統血管炎等需要使用糖皮質激素的患者。(3)長期服用有關治療RA的藥物，且在本研究前至少1周內未停用糖皮質激素、柳氮磺胺吡啶、環磷酰胺、青霉胺和金制劑等免疫抑制藥或抗癌藥如MTX等的患者。(4)年齡在18歲以下，70歲以上的患者。(5)孕婦或哺乳期女性的患者。(6)精神病患者。(7)晚期患者，關節嚴重畸形，完全喪失關節功能者。(8)研究者認為不宜進行此項臨床試驗者。

1.1.4 病例分組 所選100例患者均來自2013年1月—2013年12月安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科RA住院病人;其中男11例，女89例，年齡18～69歲，平均(51±14)歲，病程最短者為5個月，最長為36年，平均病程為(7.5 ±6.5)年。隨機分組為XFC組(研究組)50例和來氟米特(LEF，對照組)50例，臨床資料(年齡、性別、病程、病情)分布無明顯差異。

1.2 治療方案 研究組:選用新安醫藥學特色療法——益氣健脾化濕通絡中藥XFC(安徽中醫藥大學第一附屬醫院制劑中心生產，批準文號:Z20050062，批號:20120625)，每次3 粒，每日3 次，4周為1療程。XFC組方:黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等，每粒膠囊含生藥浸出物0.4 g。

對照組:選用LEF(福建匯天生物藥業有限公司，批準文號:H20050175，批號:120503，每次1粒(每片10 mg)，每日1次，服用天數及療程同治療組。兩組患者在治療期間可根據病情需要服用非甾體消炎止痛藥，不加服其他免疫抑制劑及其他治療本病的其他中成藥。

1.3 倫理學要求 本試驗方案經研究負責單位安徽中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準后實施，每位受試者入選前均簽署知情同意書。

1.4 療效評定標準 參照中醫臨床療效評定標準［4］:(1)治愈:癥狀全部消失，關節功能恢復正常，理化檢查主要指標正常;(2)顯效:全部癥狀或主要癥狀消除，關節功能基本恢復，能參加正常功能或勞動，理化檢查指標基本正常;(3)有效:主要癥狀基本消除，主要關節功能基本恢復或明顯進步，生活不能自理轉為能夠自理，或者失去工作和勞動能力轉為工作和勞動能力有所恢復，主要理化檢查指標有所改善;(4)無效:癥狀、關節功能、理化檢查與治療前均無明顯改善。

1.5 試劑和儀器

1.5.1 主要試劑 抗CCP抗體、葡糖糖6-磷酸異構酶(GPI)、括抗角蛋白抗體(AKA)選用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測試劑盒(美國R∝D公司)。

1.5.2 主要儀器 HERMLE－Z383K型離心機(德國HERMLE公司)。Sysmex XT－2000i型全自動血液分析儀進行測定(日本希斯美康公司);日立7060型全自動生化分析儀進行測定。

1.6 觀察指標 需收集治療組及對照組的以下資料:臨床指標:包括年齡、性別、病程、關節疼痛積分、關節腫脹積分、關節壓痛積分、晨僵時間等。

實驗室指標:包括抗CCP抗體、GPI、AKA的表達和紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(HGB)、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)、免疫球蛋白(Ig)G、IgA 、IgM、補體3(C3)、補體(C4)、RF、α1 酸性糖蛋白(α1-AGP)、超敏 C反應蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)等。

1.7 不良反應觀察 試驗期間如實填寫不良反應記錄表，記錄不良事件的發生時間、嚴重程度、持續時間、采取的有效措施和轉歸，處理后無法消失者應退出本實驗，并按就診順序依次替補。

1.8 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學處理，為連續性變量的實驗數據用均數±標準差(±s)表示，樣本均采用 Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗;計量資料采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;采用Spearman軟件進行相關性分析。當P＜0.05或P＜0.01時，具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者在總有效率方面無明顯差異，但研究組顯效率方面顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較/例(%)

2.2 兩組RA患者治療前后外周血抗CCP抗體、GPI、AKA的表達變化 所選RA患者中有86%的患者外周血抗CCP抗體升高。治療前，兩組RA患者抗CCP抗體、GPI無明顯差異(P＞0.05)。治療后，研究組與對照組抗CCP抗體、GPI明顯降低 (P＜0.05或 P＜0.01)。與對照組治療后比較，研究組治療后GPI降低明顯(P＜0.05)。從AKA陽性數比較可知，與治療前比較，研究組AKA陽性數明顯減低(治療前n=32，治療后n=25)，對照組AKA陽性數也明顯降低(治療前n=34，治療后n=23)(P＜0.05);治療后，研究組和對照AKA陽性數組間比較無顯著差異。見表2。

表2 兩組RA患者治療前后抗CCP抗體、GPI變化情況(±s)

表2 兩組RA患者治療前后抗CCP抗體、GPI變化情況(±s)

注:與本組治療前相比，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組治療后相比，△P ＜0.05。

指標 研究組(n=50)治療前 治療后對照組(n=50)治療前 治療后抗 CCP 抗體/IU·mL－1 268.36 ±37.07 193.36 ±3.42＊＊ 270.23 ±42.62 242.74 ±2.63＊＊GPI/mg·L－1 6.64 ±1.36 4.21 ±1.39＊＊△ 6.73 ±1.54 5.02 ±1.53*

2.3 兩組RA病例治療前后相關實驗室指標變化情況 治療前，兩組RA患者實驗室指標無明顯差異(P＞0.05)。治療后，研究組RBC、HGB均明顯升高(P ＜0.05 或 P ＜0.01)，PLT、RF、α1-AGP、ESR 均明顯降低(P＜0.05或P＜0.01);對照組HGB明顯升高(P ＜0.05 或 P ＜0.01)，IgG、RF、ESR 明顯降低(P＜0.05或P ＜0.01)。其中，HGB 研究組較對照組升高明顯(P ＜0.05或 P ＜0.01)。見表3。

表3 兩組RA治療前后實驗室指標變化情況(±s)

表3 兩組RA治療前后實驗室指標變化情況(±s)

注:與本組治療前相比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組治療后相比，△△P ＜0.01。

指標 研究組(n=50)治療前 治療后對照組(n=50)治療前 治療后WBC/×109·L－1 8.74 ±2.53 7.84 ±3.42*7.98 ±2.54 8.06 ±2.63 RBC/×1012·L－1 3.07 ±1.01 4.94 ±1.29* 3.37 ±1.61 3.75 ±0.34 HGB/g·L－1 98.75 ±14.73 127.43 ±6.46＊＊△△ 99.46 ±23.6 117.53 ±12.63*PLT/×109·L－1 236.84 ±66.64 196.62 ±43.8* 228.44 ±63.7 217.89 ±52.33 IgG/g·L －1 16.62 ±4.53 18.43 ±4.12 17.69 ±4.57 11.81 ±3.48＊＊IgA/g·L －1 2.53 ±1.02 2.61 ±1.07 2.95 ±1.73 2.64 ±1.73 IgM/g·L －1 1.31 ±0.64 1.18 ±0.37 1.53 ±0.65 1.48 ±0.73 C3/mg·dL －1 127.46 ±35.48 129.29 ±28.43 126.16 ±31.92 127.95 ±26.75 C4/mg·dL －1 34.37 ±5.63 36.75 ±7.63 34.58 ±9.55 33.43 ±6.21 RF/IU·mL－1 62.0 ±48.75 48.23 ±11.45* 74.74 ±46.23 41.8 ±31.64*α1-AGP/mg·dL－1 129.4 ±26.38 91.9 ±17.53* 118.59 ±36.42 98.77 ±39.73*CRP/mg·L－1 14.47 ±2.67 7.91 ±2.56＊＊ 8.96 ±3.74 6.98 ±3.64 ESR/mm·h－1 62.53 ±12.49 30.73 ±8.59＊＊ 59.8 ±49.53 36.7 ±20.75*

3 討論

RA是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性自身免疫性疾病，主要侵犯關節的滑膜，造成關節骨破壞，導致關節畸形、功能受限。尋找早期診斷RA的血清標志物一直是風濕病學界的研究熱點之一?？笴CP抗體因其對RA具有較高的敏感性和特異性，早期、易檢測，并且能夠預測骨損傷，判定疾病預后等特點，已成為診斷RA新的血清學標志物，引起了學術界的廣泛關注［5］。迄今為止，RA確切的發病機制仍未明確，但在發病過程中，抗CCP抗體起到了重要的作用。

抗CCP抗體可以幫助判斷新近起病且不符合ACR分類標準的多關節炎病人是否有發展為RA的趨勢，并可以幫助判斷該關節炎的轉歸(自我限制性關節炎，持續性炎性關節炎，持續破壞性關節炎)。并且，抗CCP抗體還可預測RA患者放射學進展?？笴CP抗體還有助于RA與其他炎性關節病及伴隨有關節癥狀的自身免疫性疾病及各種感染的鑒別診斷［6］。

高滴度抗CCP抗體可以作為利妥昔單抗治療的重要指征［7］。生物制劑及慢作用抗風濕藥都對抗CCP抗體均有明顯改善，通過藥物調節，可以通過有效降低抗CCP抗體滴度，從而減緩RA的關節損傷，降低致殘率［8－12］。

本次研究結果同樣顯示86%的RA患者外周血抗CCP抗體升高;經過治療，研究組、對照組抗CCP抗體、GPI滴度以及AKA陽性例數均明顯降低(P＜0.05或P＜0.01)。外周血抗 CCP抗體水平與其他實驗室指標具有相關性。與LEF對照組治療后比較，XFC研究組治療后GPI降低顯著(P＜0.05)。對抗CCP抗體滴度和AKA陽性例數的改善方面，兩組無顯著差異。

同時，與LEF對照組相比，XFC研究組在改善RA患者實驗室指標上無明顯差異(P ＞0.05)。其中，研究組在提高HGB方面明顯優于對照組 (P＜0.05或P＜0.01)，可以有效改善RA患者的貧血狀況。

RA屬中醫“痹證”范疇，我們在既往文獻研究、臨床研究及實驗研究基礎上，提出“脾虛致痹”的病因病機理論及“從脾治痹”的治療原則，并逐漸形成了以新安醫學理論為指導的中醫健脾單元療法，從而制成了中藥XFC。XFC主要成分包括黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣。方中薏苡仁健脾化濕，舒筋除痹，可以緩解關節肌肉的攣縮疼痛;雷公藤具有免疫抑制作用，可抑制RA患者體內異常免疫反應;蜈蚣通絡止痛、祛風止痙、攻毒散結，可以通過改善微循環，促進病變部位的新陳代謝而起到良好的鎮痛作用;黃芪能增強免疫功能，調節糖代謝，加速受損組織修復。黃芪、薏苡仁與雷公藤相配即可調節免疫，又可防止雷公藤免疫抑制作用大而造成機體免疫功能過于低下。

綜上，XFC能夠有效改善RA患者的臨床癥狀，在改善患者貧血、降低急性炎癥期指標方面療效優于LEF。其機制可能與XFC抑制免疫細胞活化，提高抗氧化能力等相關，XFC同時還能影響疾病活動指標，降低機體內異常免疫炎癥反應和氧化應激損傷，從而有效降低抗CCP抗體水平，對延緩或抑制關節軟骨病變，減輕RA患者關節僵痛癥狀，提高RA患者的生活質量有顯著作用。

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