血栓通聯(lián)合低分子肝素治療急性冠脈綜合征的療效觀察

楊全坤

(湖南省懷化市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南懷化 418200)

急性冠狀動脈綜合征是不穩(wěn)定心絞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死及急性ST段抬高性心肌梗死疾病的總稱，國內(nèi)外研究顯示急性冠脈綜合征患者予以擴冠、溶栓等對癥治療的同時聯(lián)合應用血栓通、低分子肝素可防止冠狀動脈再閉塞，為觀察血栓通、低分子肝素在急性冠脈綜合征治療中應用的安全性和有效性，本研究對240例治療急性冠脈綜合征患者進行了隨訪觀察，現(xiàn)將觀察結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年9月在我院住院治療的冠狀動脈綜合征患者240例，患者均符合美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學會2000年制定的關于急性冠狀動脈綜合征的診斷標準，按照入院數(shù)字表分組方法隨機分為四組:對照組60例，男36例，女24例，年齡45～69歲，平均(58.6±10.5)歲;血栓通組60 例，男32例，女28例，年齡48～73歲，平均(57.8±11.2)歲;低分子肝素組 60例，男 38例，女22例，年齡47～72 歲，平均(57.4±12.2)歲;聯(lián)合組60例，男 35例，女 25例，年齡 48～70歲，平均(58.3±10.8)歲;所有患者均有胸痛癥狀、心電圖ST及血清心肌酶水平的改變。排除標準:半年曾發(fā)心肌梗死或行血管重建術、1個月內(nèi)行冠狀動脈旁路移植術，藥物過敏者，凝血功能異常者。四組患者在年齡、性別及冠心病類型等臨床資料方面差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者絕對臥床、吸氧、低鹽低脂飲食，予以首劑服用阿司匹林 300 mg、氯吡格雷300 mg，自第2天開始口服阿司匹林 100 mg·d－1、氯吡格雷 75 mg·d－1，同時每日口服阿托伐他汀20 mg，倍他樂克100 mg·d－1等藥物治療，及硝酸酯類制劑擴冠治療，盡量將收縮壓控制在90－120 mmHg范圍內(nèi)。血栓通組在對照組治療的基礎上予以血栓通(麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z44020285)10 ml·d－1，靜滴。低分子肝素組在對照組治療的基礎上予以低分子肝素(深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056846)5 000 IU皮下注射，q12h。聯(lián)合組在對照組治療的基礎上予以血栓通10 mL·d－1、靜滴，低分子肝素5 000 U皮下注射，q12h。

1.3 評定指標 隨訪記錄患者入院第1天，出院當天心臟功能分級，行心臟彩超檢查并記錄左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、心臟左室舒張未內(nèi)徑(LVDD)及心電圖，觀察血小板計數(shù)的變化、記錄死亡、急性左心衰、急性冠脈綜合征再發(fā)、心肌梗死及出血狀況等不良反應。患者生活質(zhì)量治療效果評定參考Spitzer指數(shù)，包括活動能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持，分數(shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)均應用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析，治療前后組內(nèi)比較采用方差分析的組間t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組治療療效比較 所有治療結果見表1，對照組出現(xiàn)1例死亡，1例出現(xiàn)急性左心衰，治療有效率96.7%(58/60)。血栓通組再次出現(xiàn)1例急性冠脈綜合征，治療有效率98.3%(59/60)。低分子肝素組與聯(lián)合組未出現(xiàn)不良事件，治療有效率100.0%(60/60)。各組出現(xiàn)心絞痛、靜息ST-T不適差異率不明顯，經(jīng)統(tǒng)計學分析，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表1 不同組間臨床療效評定

2.2 各組治療前后心功能指標比較 所有患者治療前LVEF、SV、CO及LVDD無差異，治療后(死亡者除外)LVEF、SV及CO較治療前明顯增加，LVDD較治療前明顯降低，血栓通組和低分子肝素組治療后LVEF、SV較對照組明顯增加，聯(lián)合組治療后LVEF、SV較血栓通組和低分子肝素組明顯增加(P＜0.05)，血栓通組和低分子肝素組治療后LVDD較對照組明顯降低，聯(lián)合組治療后LVEF、SV較血栓通組和低分子肝素組明顯增加(P＜0.05)，血栓通組、低分子肝素組和聯(lián)合組治療后CO較對照組明顯增加(P＜0.05)。具體見表2。

表2 不同組間患者治療前后心功能指標變化

2.3 各組治療后出血狀況、血小板計數(shù)的變化 四組患者均未出現(xiàn)嚴重出血，各組出血程度間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.404，P=0.236)，各組治療后血小板計數(shù)均在正常范圍，各組血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 不同組間患者治療后出血狀況、血小板計數(shù)變化

2.4 各組治療后生活質(zhì)量變化的比較 血栓通組、低分子肝素組和聯(lián)合組術后在活動能力的評分明顯高于對照組，血栓通組和低分子肝素組在健康感受、生活感受的評分及總分明顯高于對照組，聯(lián)合組在健康感受、生活感受的評分及總分明顯高于血栓通組和低分子肝素組，差異經(jīng)統(tǒng)計學分析有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的一種臨床綜合征，包括急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛，其中AMI又包括ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。其病因主要是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂，血管內(nèi)皮下膠原組織暴露，促使血小板黏附聚集和血栓形成，從而造成冠狀動脈阻塞。引起急性冠脈綜合征的根本原因是冠狀動脈內(nèi)存在動脈粥樣硬化斑塊，而引起ACS的直接原因是動脈粥樣硬化斑塊破裂。因此預防斑塊破裂，抗凝和抗血小板是預防和治療ACS的最主要手段之一。血栓通是三七的塊根提取物，有效成分為三七總皂苷(PNS)，具有縮短凝血時間、促纖溶、使血栓溶解、改善微循環(huán)［1］、降低血液黏滯度、降低紅細胞聚集指數(shù)等功能，故血栓通能夠防止血栓的形成和血栓再發(fā)，盡早恢復有效的血液循環(huán)［2－3］。低分子肝素因其分子量低，因子Xa活性越強，且對凝血酶及其他凝血因子影響不大，在保持了肝素的抗血栓作用的同時，還降低了出血的危險［4－5］。目前多主張聯(lián)合用藥，我們的研究是通過應用對急性冠脈綜合征患者，使用阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素+血栓通作為抗栓治療方案，在對照組治療的基礎上皮下注射低分子肝素的同時給予血栓通靜脈滴注。龍世平［6］應用普通肝素和低分子肝素對患有急性冠脈綜合征的患者進行治療，報道認為，低分子肝素對急性冠脈綜合征患者的療效更優(yōu)。胡海東［7］研究認為，低分子肝素(LMH)治療急性冠脈綜合征患者，可以通過抑制炎性反應來達到抗血栓的目的。紀瑩［8］實驗結果認為，血栓通抗血栓作用明顯，對于急性冠脈綜合征的治療是非常重要的。

表4 不同組間患者治療后生活質(zhì)量變化的比較

我們的實驗結果顯示，對照組，血栓通組，低分子肝素組及聯(lián)合組的治愈率分別為96.7%，98.3%，100%，100%。說明低分子肝素可以使各種心血管事件減少，降低出血的危險性，有利于ACS病人的治療恢復。急性冠脈綜合征患者(死亡者除外)治療后較治療前LVEF、SV及CO均明顯升高，與治療前比較有顯著性差異，LVDD較治療前明顯降低。聯(lián)合組治療后的療效均明顯高于對照組，血栓通組及低分子肝素組。表明使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、血栓通四聯(lián)聯(lián)用，降低了ACS患者的終點事件。與已有報道結果一致［9－12］。低分子肝素聯(lián)合使用血栓通與單獨使用血栓通或者低分子肝素對急性冠脈綜合征(ACS)患者治療效果的影響有明顯差異。本研究中四組患者均未出現(xiàn)嚴重出血，且四組患者觀察期間血小板計數(shù)無明顯變化，均在參考范圍內(nèi)。因此，低分子肝素及血栓通在降低血栓形成的發(fā)生率的同時，無出血性事件和其他不良反應的發(fā)生，值得推廣。聯(lián)合組在健康感受、生活感受的評分及總分明顯高于血栓通組、低分子肝素組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結果提示，血栓通聯(lián)合低分子肝素治療ACS提高了日常生活能力評分，提高了急性冠脈綜合征患者的日常生活質(zhì)量。

綜上所述，血栓通聯(lián)合低分子肝素治療急性冠脈綜合征具有顯著的臨床療效和安全性，能有效的改善心臟功能、降低血小板聚集、抑制血栓形成，有較高的臨床總有效率，并且無明顯的不良反應，有廣闊的臨床應用前景，值得推廣和深入研究。

［1］祁 宏，董彥文.血栓通粉針治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(19):5801 －5803.

［2］崔 英，張國麗，張培利.血栓通粉針治療冠心病心絞痛41例［J］.中醫(yī)研究，2011，24(3):27 －28.

［3］顧永麗，于 鋒，葛衛(wèi)紅.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林和低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的 Meta分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(8):1402－1404.

［4］劉 云.氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素和阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(12):559－560.

［5］王 波，劉 慶.老年骨科圍手術期血液流變學的變化及肝素對其影響進展研究［J］.西南軍醫(yī)，2011，13(6):1080 －1082.

［6］龍世平.肝素與低分子肝素治療急性冠脈綜合征的療效和安全性［J］.中國醫(yī)藥導刊，2012，14(7):1212 －1213.

［7］胡海東.低分子肝素治療老年急性冠脈綜合征的療效及對炎性細胞因子水平的影響［J］.中國老年學雜志，2012，32(3):466－467.

［8］紀 瑩.曲美他嗪聯(lián)合血栓通治療急性冠脈綜合征42例臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2011，30(19):128.

［9］藕二祥.血栓通注射液對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛血小板活化功能的影響［J］.河北中醫(yī)，2011，33(6):902－903，906.

［10］張悅清.低分子肝素治療不穩(wěn)定心絞痛35例臨床體會［J］.當代醫(yī)學，2010，16(32):114.

［11］薛銀青.低分子肝素聯(lián)合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征的療效分析［J］.當代醫(yī)學，2009，15(18):145.

［12］劉海東，靳翠彬，張素敏，等.血栓通注射液對不穩(wěn)定性心絞痛患者血漿溶血磷脂酸的影響［J］.河北中醫(yī)，2012，34(4):584－585.