醫院用藥錯誤原因分析及改進措施

陳國友　錢玉鳳

醫院用藥錯誤原因分析及改進措施

陳國友1錢玉鳳2

目的探討醫院用藥錯誤（ME）原因，提出針對性地改進措施。方法選取2012－2013年我院ME 事件75例進行匯總、歸類和分析，包括ME分類、分級、報告人及有關構成比。結果ME分類中處方差錯、遺漏錯誤、劑量錯誤和用藥時間錯誤居前4位，ME分級中主要以用藥錯誤為差錯隱患和輕型ME為主，藥師和護士為主要報告人。結論應加強信息化建設，建立制度，增進醫護藥患協同，減少用藥錯誤，保障用藥安全。

用藥錯誤；原因分析；改進措施

用藥錯誤（ME）是引發藥品不良事件（ADE）和藥源性損害的重要原因之一。在美國，住院患者ADE發生率為1%～30%，因ME導致的嚴重ADE發生率為6.7%，其中28%～56%的ADE是可以預防的[1]。發達國家已建立相對完善的ME報告系統，目前我國ME報告體系尚在完善中，其作用發揮尚不明顯。本文對我院2012－2013年的ME進行分析探討，以期減少ME事件的發生。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012－2013年我院自主報告的75例ME事件。

1.2方法參照美國醫院藥師學會（ASHP）用藥差錯分類法（分12類）[2]和美國用藥錯誤報告與防范協調委員會（NCC MERP）標準，ME分9級（A～I）[3]，A級為差錯隱患、B～D級為輕型ME、E～I級為嚴重型ME。對ME事件進行匯總分析，包括ME分類、分級、報告人及有關構成比。

2　結果

2.1ME分類依據ME的情形，75例ME事件所屬進行分類，可知排名前4位為處方差錯、遺漏錯誤、劑量錯誤和用藥時間錯誤，見表1。

2.2ME分級依據ME引起后果的嚴重程度，將75例 ME事件進行分級，主要為差錯隱患和輕型ME。其中，A級4例（5.3%），B級22例（29.3%），C級31例（41.3%），D級11例（14.7%），E級3例（4.0%），F級2例（2.7%），G級1例（1.3%），H級（1.3%）。

表1　75例ME分類

2.3ME事件報告人將75例ME事件報告人進行統計，其中藥師39例（52.0%），患者或家屬7例（9.3%），護士21例（28.0%），醫師8例（10.7%），以藥師和護士為主要報告人。

3　討論

3.1ME分析

3.1.1ME的類別處方差錯、遺漏錯誤、劑量錯誤和用藥時間錯誤占ME的前4位。處方差錯主要是在藥物品名、劑型和劑量等方面。如地巴唑與他巴唑、阿奇霉素針等；遺漏錯誤主要是護士執行醫囑和患者依從性方面，如時間依賴性抗菌藥物漏輸注次數、單劑量口服藥物未及時發放、患者忘記服藥或隨意增減劑量等；劑量錯誤主要是兒童、老年患者用藥劑量錯誤，靜脈給藥設定程序錯誤導致輸液濃度和速度發生偏差等；用藥時間錯誤主要是未遵醫囑時間用藥，如抗菌藥物、激素類藥物等。

3.1.2ME的分級由表2顯示，用藥錯誤主要集中為差錯隱患和輕型ME，也與有關報道相似[4-5]。同時，嚴重型ME7例，雖未導致患者病死，但仍需高度關注嚴重型ME的兇險性。

3.1.3ME報告的主體藥師報告占大多數，這表明（臨床）藥師能有效發現和防范 ME。護士處于用藥的終端環節，我院2011年起推行醫療不良事件（非懲罰性）主動上報工作，護士發現報告高于醫生，也高于有關文獻[6]報道。

3.1.4ME的主要原因醫囑系統、用藥系統及流程缺陷是造成ME的重要因素[7]。醫師對所用藥物的信息掌握不足，特別是對非本專科常用藥品和小兒、老年及慢病患者用藥禁忌掌握不足，藥師未執行“四查八對”和雙人復核制、臨床藥師用藥監測不到位，護士未嚴格按照“三查七對”流程，錯用藥，錯加藥，HIS系統未運行合理用藥系統。同時醫護之間的有效溝通不足，均易誘發ME[8]。

3.2改進措施

3.2.1增強醫院信息系統的強度和提示功能，設定提示框、捆綁合理用藥軟件系統，避免錄入時錯誤操作。同時，盡可能減少“口頭醫囑”。

3.2.2強化用藥前進行患者身份識別，至少要使用2種以上（腕帶、床頭卡、輸液卡或注射單等）不同身份識別方式進行確認。移動護理系統和條形碼可減少身份識別錯誤，自動擺藥機可降低口服藥物調配錯誤，醫囑錄入系統中嵌入藥品提示信息可減少醫囑錯誤[9]。

3.2.3完善高危藥品管理制度、易混淆藥品管理制度、超說明書用藥管理制度、醫療不良事件報告制度和用藥差錯報告制度等，落實近效期藥品警示和使用追溯。定期發布用藥安全信息，讓醫務人員共享、警示和改進。

3.2.4臨床藥師需加強用藥指導和用藥監護，開展藥物使用評估（DUE）工作，提供有關藥物治療狀況和正確使用藥物的信息和建議。護士需加強患者給藥期間的巡視和對有關給藥設備的維保、校準。同時，強化醫護藥間的有效溝通和協同宣教，防范環節錯誤傳遞，增進患者用藥依從性。

[1] 陸進,張愛琴.美國醫院用藥錯誤防范[J].臨床藥物治療雜志, 2003,1(1):45-49.

[2] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals[J].Am J Hosp Pharm, 1993,50(2):305-314.

[3] McBride-Henry K,Foureur M.Medication administration errors: understanding the issues[J].Aust J Adv Nurs,2006,23(3):33-41.

[4] 蔣銀芬,楊如美,修偉軍,等.229起護士給藥錯誤分析及對策[J].中華護理雜志,2011,46(1):62-64.

[5] 陳茂蓉,王槐芾.醫院用藥錯誤原因分析與防范[J].實用醫院臨床雜志,2013,10(4):84-86.

[6] 李曉玲,王育琴.北京22家醫院1165例用藥錯誤分析[J].藥物不良反應雜志,2013,15(2):64-68.

[7] 周波波.PDCA循環管理方法在門診藥房用藥錯誤監測中的應用[J].醫藥導報,2011,30(12):1677-1678.

[8] 陸秀文,徐紅,樓建華.128起給藥錯誤分析[J].中國護理管理,2011,11(2):63-66.

[9] Fowler SB,Sohler P,Zarillo DF.Bar-code technology for medication administration:medication errors and nurse satisfaction[J]. Medsurg Nurs,2009,18(2):103-109.

Cause Analysis and Improvement Measures of Hospital Medication Errors

Chen GuoyouQian Yufeng

ObjectiveTo explore the causes of hospital medication errors,put forward specific improvement measures.Methods75 cases were collected,classified and analyzed from 2012 to 2013 in our hospital ME events,including the ME classification,grading,reports of people and relevant constituent ratio.ResultsME classification of prescription errors,omissions,wrong dose and medication time error is ranked in the top 4,ME grading is mainly in medication errors for the hidden mistake and light ME,pharmacists and nurses as the main report. ConclusionStrengthen the construction of information,the establishment of the system,improve the medical drug patient cooperation,reduce medication errors, ensure drug safety.

Medication errors;Cause analysis;Improvement measures

R969.3

A

1673-5846(2015)02-0031-02

宣城市人民醫院，安徽宣城242000