股骨頭置換術與髓內釘系統治療老年轉子間骨折的臨床療效比較

劉 雷，方詩元，王敘進，孫建皖，徐 磊，孔 榮

(安徽醫科大學附屬省立醫院急診骨科，安徽合肥 230001)

老年人都存在骨質疏松，易發生髖部骨折。年齡越大，發生率就越高［1］。老年人骨折后，由于這個群體合并癥較多，保守治療需長期臥床，這往往加重原有疾病，嚴重威脅著老年人的生命［2－3］。隨著醫療技術的發展及外科技術的成熟，現多數學者傾向手術治療［4］。髖部骨折主要分為股骨頸骨折和股骨轉子間骨折。股骨頸處血供較差，易發生股骨頭壞死、骨不連等問題，張文治等［5］研究關節置換較保守治療或者內固定治療在多方面具有較大優勢，故現多采用關節置換。而股骨轉子區血供豐富，很少出現骨不連及股骨頭壞死，因而股骨轉子間骨折手術的方式選擇存在較大爭議。本研究通過回顧2010年1月—2012年12月期間在我科行股骨頭置換或者髓內釘固定的67例老年股骨轉子間骨折病例，對比兩者間的療效，為臨床治療提供一定參考。

1 一般資料

收集我科2010年1月—2012年12月期間收住的80歲以上的股骨轉子間骨折病人，分為股骨頭置換組和髓內釘組。股骨頭置換組共32例，平均年齡86.7歲;髓內釘組共35例，平均年齡85.4歲。資料如表1。兩組患者的年齡，性別均無統計學差異(P ＞0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 方法

2.1 術前準備 根據患者病情，適當鎮痛、消腫處理;詳細詢問相關病史，了解患者傷前髖部活動情況以及生活自理情況。完善術前相關檢查，并請相關科室會診，充分評估患者手術耐受情況，并與家屬充分溝通，告知其手術方案及其優缺點，協助患者家屬選擇合適的治療方案。

2.2 麻醉 請麻醉科會診，了解麻醉方式，該手術采取硬膜外麻醉，氣管內麻醉或者靜脈麻醉。

2.3 手術 股骨頭置換術:患者側臥位，應用Moore入路，屈髖屈膝，找出股骨大轉子，延其后緣，向上延臀肌走向髂后上棘下方，向下延向股骨遠端，切口長約10～12 cm，逐層暴露直至關節囊，切開關節囊，暴露股骨頸及轉子區。根據骨折的不同選擇不同的方法復位及截骨方法。大轉子較為完好時，延小轉子上方約1.0～1.5 cm處截骨，取出股骨頭，復位小轉子等骨折塊，努力恢復解剖結構。擴髓，沖洗髓腔，調制骨水泥，置入骨水泥，安裝合適大小假體，沖洗切口，復位關節，放置引流管，逐層縫合切口，敷料包扎。對于大轉子粉碎性骨折的，取出股骨頭和游離骨片，擺劇適當修整殘端，直接擴髓，安裝假體，待骨水泥凝固后再行大小轉子固定。對于缺損較大的，可以予以股骨頸骨片填補固定。

髓內釘系統:患者仰臥位于骨科牽引床上，臀部墊高，健肢屈曲外展外旋并屈膝位固定，患肢內收內旋位牽引閉合復位，“C”型臂機下透視，直至復位良好。消毒鋪巾后取患肢股骨大轉子頂點上方1～2 cm處做一長約3～5 cm的縱行切口，逐層分離組織直至大轉子，取大轉子頂點三角為進針點，“C”型臂機透視下定位開口并鉆入導針。透視正側位，示導針位于髓腔內，保護套筒內用開口鉆延導絲鉆入，順序擴大股骨遠端髓腔，置入合適大小髓內釘，透視下將近端鎖釘鎖入股骨頸內合適位置，依照定位器擰入遠端交鎖釘，安置尾帽。再次透視，確定股骨轉子間骨折復位情況，沖洗后逐層縫合切口。

2.4 術后處理 術后心電監護6 h;常規抗生素預防感染;保持切口引流管通暢，示引流管引流情況拔出引流管。引流管拔出后，常規抗凝。術后待心電監護去除后，即囑患者鍛煉股四頭肌等大腿肌肉及患側踝關節，另囑患者稍微活動患髖，每天囑咐患者適當加大運動量。對于股骨頭置換病人，術后1周左右［6］鼓勵其在相應保護措施下下床活動，而髓內釘治療患者，在復查相關攝片，達到骨折愈合標準［7］后下床部分負重活動。

2.5 數據采集及統計學處理 數據采集:查閱病例資料，采集手術時間，術中出血量及部分患者下床時間及近期并發癥情況。門診及電話隨訪了解部分患者下床時間，遠期并發癥，髖關節活動情況及存活情況。髖關節活動情況采用Harris評分，90分以上為優，80～90分之間為良，70～80分之間為可，70分以下為差。

數據處理:采用SPSS17.0處理數據。計數資料:率的比較采用卡方檢驗，等級資料則行秩和檢驗;計量資料:先行正態分布檢查，如符合正態分布，采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗。顯著性水準 α =0.05。

3 結果

通過查閱相關資料，并電話及門診隨訪，平均隨訪時間為20.5個月，隨訪時間區間為10～51個月。并采用SPSS17.0進行統計學分析，所得結果見表2，3。通過查閱病例資料得到，股骨頭置換組有2例病人出現近期并發癥，其中1例泌尿系感染，1例出現應激性消化道潰瘍、消化道大出血;髓內釘組有9例出現近期并發癥，其中1例泌尿系感染，4例墜積性肺炎，2例下肢血栓，1例褥瘡，1例骨折復位不良。兩組病人的手術時間、術中出血量、下地時間見表2。后期隨訪過程中共4例失訪，兩組均失訪2例。隨訪發現，股骨頭置換組末次隨訪時有2例患者髖部疼痛，平片未見明顯異常，主要考慮髖臼磨損所致;髓內釘組末次隨訪時有1例患者髖部疼痛，1例骨折延遲愈合，2例拉力螺釘穿出股骨頸。隨訪期間，股骨頭置換組死亡6例患者，髓內釘組死亡5例。股骨頭置換組髖關節功能優良率為80.0%，髓內釘組髖關節功能優良率為84.8% 。

統計學處理，兩組間年齡及性別均無統計學差異(P＞0.05);末次隨訪并發癥，病人存活情況及髖關節活動情況均無統計學差異(均P＞0.05)，而對于近期并發癥(P=0.047)，手術時間，術中出血量及下床活動時間(均P=0.000)，差異具有統計學意義。

表2 兩組部分臨床指標的比較

4 討論

髖部骨折發生率有上漲趨勢［8］，股骨轉子間骨折可占到髖部骨折的35.7%［9］。以往醫療條件有限，髖部骨折致殘率和病史率相當高，隨著醫療條件的發展，對于髖部骨折，在可能的情況下，現絕大部分均采用手術治療［10］，這能明顯改善患者生活質量。手術治療現已達成共識，但是具體的手術方案選擇仍有較大分歧。目前手術方案主要有內固定術和關節置換術兩種術式。其中內固定術包括動力髖螺釘、解剖型鎖定鋼板、經皮微創加壓鋼板、髓內釘等;而關節置換包括全款關節置換和股骨頭置換術。本研究主要就髓內釘和股骨頭置換術做出比較，為臨床提供一定的依據，現做出以下討論。

4.1 髓內釘系統 Gamma釘適用于各種類型的轉子間骨折［11］，且安裝方便;其力線與生理力線一致，具有一點的抗折彎能力，且將骨折遠端與股骨頭頸緊密結合，應力臂內移，防止髖內翻畸形;主釘和近端螺釘相連，負重力矩減少，近端螺釘能抗旋轉及抗切割;主釘與股骨內外側壁緊密相連，內外壁可同時受力，內固定較為穩定;遠端鎖釘使得主釘與股骨干相連，可控制主釘下沉。雖Gamma釘具有以上優點，但其仍存在較多并發癥。如近端螺釘松動、髖內翻畸形，斷釘，股骨頭壞死等并發癥。甚至有17%的患肢股骨干骨折率［12］。

PFN及InterTAN很好得克服了Gamma釘的缺點。此兩種髓內釘適應于各種轉子間骨折。其近端改為兩枚拉力螺釘，前者兩枚拉力螺釘的置放于上下兩個平面，后者的兩枚螺釘放置于同一平面。兩者共有的特點:近端兩枚更細螺釘可減少股骨頭切割率，同時能更加有效的抗旋轉;髓內主釘更細，擴髓更小，手術創傷更小，安裝更加方便，脂肪栓塞［13］等并發癥發生率更小;遠端鎖釘離釘尾遠，能有效減少應力集中，可預防患肢股骨干骨折。Inter-Tan主釘遠端為發夾結構，降低對骨的應力作用，減少遠端再發骨折。處于同一水平的近端螺釘可克服“Z”字效應，而PFN會出現“Z”字效應。當然此二者也存有弊端，股骨頸較細時，近端螺釘放置要求高，容易穿出股骨頸。本研究有1例患者出現髖部疼痛，考慮“Z”字效應后出現的疼痛。

PFNA是在PFN基礎上改進的，主要改進的地方是近端單螺旋刀片替代兩枚近端拉力螺釘。該優點主要有避免“Z”字效應的產生，刀片有寬大的表面積，填充股骨頸效果顯著，抗旋轉和抗內翻畸形能力更強。該系統的主要缺陷是外側壁骨折，有研究發現，該骨折風險可高達30%［15］。本研究未發生此并發癥，可能是樣本量較小造成，需大樣本繼續研究。

4.2 股骨頭置換 研究結果發現關節置換治療股骨轉子間骨折的臨床效果較好［16］。但是有不少學者認為轉子間骨折不需關節置換，主要原因是其愈合率高，行關節置換創傷較大，風險較高［17］。關節置換包含全髖關節置換術和股骨頭置換術。對于此兩種方法，學者意見也不統一。Fan等［18］認為股骨頭置換術中出血量、手術時間、費用等均較全髖置換少，故傾向于股骨頭置換。但張寧等［19］認為雖然全髖置換的手術時間長，術中出血多，但是兩者的并發癥及死亡率無統計學差異，另外全髖置換患者髖部出現疼痛較少，故推薦全髖置換術。本研究股骨頭置換組出現2例髖部疼痛，可能系假體與髖臼之間磨損所致。

4.3 手術并發癥 近期并發癥:近期并發癥主要包括泌尿系感染，心肺疾病，褥瘡，應激性潰瘍，意識障礙，切口感染，深靜脈栓塞等［20］。老年患者一般有合并癥，手術本身也是一種創傷。老年患者手術時，兩者合并，往往會增加并發癥發生率。有研究［21］表明圍手術期心肺并發癥最多，故術前評估尤為重要。本研究中肺部感染較其他并發癥也多，跟上述結果一致。對于術后并發癥處理主要包括預防及治療。術前預防主要是預防性使用抗生素，術后加強護理，予以拍背，鼓勵患者咳痰，鼓勵患者鍛煉，予以抗凝處理，預防血栓形成等。適當予以患者心電監護等措施。本研究中股骨頭置換組近期并發癥較髓內釘組有統計學差異，股骨頭置換組近期并發癥明顯少于髓內釘組，最主要的原因筆者認為跟患者臥床時間有密切關系，股骨頭置換組患者下地時間明顯早于髓內釘組。

末次隨訪并發癥及存活情況:筆者未找到遠期并發癥的確切定義，故在此討論末次隨訪并發癥，希望從某種意義上反映晚期并發癥情況。遠期并發癥主要包括髖內翻畸形，股骨頭切割，內固定物松動，假體松動，再發骨折，骨折不愈合或者延遲愈合等。造成這些并發癥的主要原因筆者認為有兩個方面。其一是手術本身的局限性。比如PFN和PFNA兩種髓內釘系統，“Z”字效應只會出現在PFN中。其二，筆者認為跟患者本身的情況有關。比如骨質疏松程度不同的兩個患者，髖關節假體松動較易出現在骨質疏松較為嚴重的患者身上。本研究未做更加細致研究，僅比較股骨頭置換組和髓內釘組之間的末次隨訪并發癥。研究表明兩組間無明顯統計學差異。本研究是針對80歲以上老年患者，該年齡段的病人預期壽命不會太長，故其死亡原因無法評估。從統計學上分析，兩組間無明顯差異，故某種程度上可以說，兩種術式與患者的遠期存活無明顯直接關系，而近期并發癥股骨頭置換組明顯較少，故股骨頭置換可作為老年轉子間骨折的一種選擇。

5 結論

股骨頭置換術和髓內釘系統在治療老年轉子間骨折時遠期療效無明顯差異，但股骨頭置換術能讓患者早期下床，減少近期并發癥，雖其手術創傷較大，但仍可作為治療老年轉子間骨折的一種方法。

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