腦白質病對先天性耳聾患兒人工耳蝸術后聽覺言語恢復的影響

朱先鋒，張婧婧，李金環，馬冰雪，余永強，錢銀鋒

(安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，安徽合肥 230022)

先天性耳聾主要是由于耳蝸病變或聽覺中樞病變，內耳畸形是其主要病因［1］。人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)是目前治療雙側重度以上感音神經性耳聾的最有效方法［2－3］，但是手術費用高昂，術后康復治療效果個體差異較大。國內外多個研究探討了CI后聽覺和言語恢復情況的影響因素，但有關腦白質病與預后間關系的研究較少。因此有必要對先天性耳聾合并腦白質病變患兒進行術前評價及術后恢復情況的評估，從而為此類患兒行人工耳蝸手術提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2012年6月—2014年6月我院收治的、有詳細病史資料的先天性耳聾患兒共86例，其中男46例，女40例;年齡10月～6歲，平均(3.1±1.6)歲。所有患兒均為雙側重度感音神經性耳聾，擬行CI術。術前均行頭顱MRI檢查。術后1月開機試音，并調試電子耳蝸使患兒處于舒適的狀態。患兒術后以康復學校語訓為主，家庭語訓為輔。

1.2 研究分組 根據頭顱MRI表現，將患兒分為A組(腦白質病組)和B組(無腦白質病組)。

1.3 MRI檢查及后處理 所有患兒均采用GE HDx 3.0T MRI，8通道頭顱相控陣線圈，常規掃描頭顱軸位T1WI、T2WI、FLAIR和耳蝸水成像。T1WI采用快速反轉回復序列:TR/TE/TI=1972 ms/22 ms/860 ms，矩陣320×224;T2WI采用快速自旋回波序列:TR/TE=4480 ms/120 ms，矩陣384 ×256;FLAIR:TR/TE/TI=9000 ms/155 ms/2250 ms，矩陣 320 ×192;FOV=22 cm ×19 cm，層厚 5.0 mm，層間距1.5 mm，NEX=1。內耳水成像采用三維穩態進動快速成像序列(3D－FIESTA):TR/TE=5.3 ms/2.0 ms，FA=60°，層厚 0.8 mm，層間距－0.4 mm，矩陣320×320，FOV=16 cm ×16 cm，NEE=2。內耳水成像圖像傳至工作站，通過后處理軟件進行容積再現(volume render，VR)，顯示內耳膜迷路的解剖學結構。觀察T2WI和FLAIR上腦白質有無異常高信號、內耳有無畸形。典型病例圖見圖1，2。

1.4 術后隨訪 CI術后半年分別對86例患兒家長及康復教師進行電話隨訪，評分標準參考Beadle等［4］提出的聽覺行為分級標準(categories of auditory performance，CAP)及言語可懂度分級標準(speech intelligengibity rating，SIR)。CAP主要反映患兒日常生活中的聽覺水平;SIR主要評估患兒的言語產生能力。參見表1，2。

表1 聽覺行為分級標準

表2 言語可懂度分級標準

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件包進行數據分析。兩組的CAP和SIR評分均為計量資料，組間比較為成組t檢驗。以P＜0.05作為差異具有統計學意義。

2 結果

86例患兒中22例存在腦白質病，其中2例伴有雙側耳蝸及半規管發育不良。64例無腦白質病變，其中26例內耳畸形，包括11例耳蝸及半規管發育異常(雙側9例，單側2例)，大前庭導水管綜合征15例(雙側13例，單側2例)，余38例無明顯內耳畸形。兩組患兒接受CI手術時年齡分布無顯著差異。

術后半年時，A組 CAP評分平均為(3.95±1.00)，B 組平均為(5.72 ±1.31)，兩組間差異顯著(t=5.74，P=0.000)。A 組 SIR 評分平均為(2.05±0.72)，B 組平均為(3.08 ±0.74)，兩組間差異顯著(t=5.67，P=0.000)。

3 討論

在我國，每年大約有30 000例患有先天性聽力損害的嬰兒出生，目前國內對其病因的研究尚不夠全面系統，多數患兒病因不明。先天性耳聾的致病因素包括遺傳因素和環境因素，其中大約50%與遺傳因素有關。大量臨床和實驗研究證實內耳畸形與遺傳因素密切相關。在遺傳性耳聾中，最常見的耳聾相關性基因包括SLC26A4、線粒體12SrRNA及GJB2［5］。Campbell 等［6］和 Fitoz 等［7］研 究 發 現SLC26A4(PDS)基因突變與大多數內耳畸形無關，僅與Mondini畸形和前庭導水管擴大畸形有關。線粒體12SrRNA(1555或1494突變位點)對氨基糖苷類抗生素異常敏感，通常很少劑量就可能導致癥狀［8］。有研究發現在線粒體12SrRNA 1555突變位點攜帶者中GJB2基因突變攜帶率高，且攜帶GJB2突變及1555突變的患者耳聾程度較重，GJB2基因也可能是氨基糖苷類抗生素致敏的促進因素［9］。導致先天性耳聾的環境因素最主要有宮內缺氧及新生兒窒息，這些因素使機體生理狀態紊亂，如低血糖、低血鈉、高肌酸激酶、高乳酸脫氫酶及高膽紅素等，影響神經興奮性及生理狀態穩定，導致新生兒聽覺神經中樞和聽覺器官的發育異常［10］。此外還有累及聽覺傳導通路的炎癥、腫瘤等因素的影響。

人工耳蝸植入是先天性耳聾的重要治療方法，術后聽覺及言語恢復受多方面因素的影響。一般可歸納為發病病因、交流模式、植入年齡三個方面。先天性耳聾病因繁多，各種發病原因對預后的影響不盡相同。國內有報道，內耳畸形對CI術后聽覺及言語恢復有影響，但前庭導水管擴大對預后基本無影響［11］。交流模式包括術前是否佩戴助聽器及術后言語康復訓練的情況。多項研究顯示術前因佩戴助聽器而具有輔助性開放言語識別能力的患兒，植入人工耳蝸后的言語感知能力更好。系統規律的接受康復機和家庭雙重言語康復訓練的患兒與其他康復模式比較，言語感知能力恢復的更快、更好，多數可以完全融入正常的社會生活中。國外學者認為耳蝸植入年齡是影響耳蝸植入術后語言理解及表達能力的一個主要因素，18個月以前行耳蝸植入可以獲得較好的語言理解及表達能力［12］。陳雪清等［13］的研究表明3周歲以內患兒人工耳蝸術后早期言語可懂度發育沒有顯著差異。分析可能3歲以下尚未錯過人類聽覺皮層發育的關鍵時期，因此植入年齡對早期言語可懂度發育影響較小。由于樣本量的限制，本組沒有探討年齡的影響，待今后增加樣本量行進一步的研究。

兒童腦白質病是籠統的一類疾病的稱呼。依據Poser氏［14］對腦白質病的歸納，兒童腦白質病可分為:(1)脫髓鞘病變:包括缺氧性脫髓鞘、感染性脫髓鞘、中毒性脫髓鞘等;(2)髓鞘發育不良:感染性腦白質營養不良、Alexander病、腎上腺腦白質營養不良等;(3)髓鞘發育延遲;(4)兒童特發性腦白質腦病。多數情況下，臨床上神經系統體格檢查及實驗室檢查等手段明確這類腦白質病的分類十分困難。但影像學檢查，特別是磁共振檢查可以確切的發現腦白質的異常，遂統稱這類疾病為腦白質病。其中有些屬于已知遺傳或生化機制的腦白質病，屬髓鞘發育不良范疇;有些則屬于未知病因的腦白質病，其中部分是遺傳病，也屬于腦白質營養不良;而另一些則由于免疫、炎癥、環境等非遺傳性獲得性因素所致，屬于腦白質脫髓鞘病變。

腦白質病MRI異常信號主要是由于髓鞘的異常變化引起。正常人隨著腦白質發育成熟及髓鞘的形成，腦白質中的水含量隨年齡增長而減少，但是脂質含量卻增多。一般髓鞘化過程至2歲時腦白質發育程度基本接近成年人［14］，髓鞘化完成代表腦白質已經發育成熟［15］。腦白質對各種有害因素的刺激最主要的反應是髓鞘發生變化，引起髓鞘自由水增加，導致T1及T2弛豫時間延長。所有腦白質病在MRI上均表現為 T2WI上腦白質呈高信號［16］，在 FLAIR 上高信號不被抑制［17］。腦白質病MRI表現的主要特征為對稱性分布，多數可累及額葉、枕葉、半卵圓中心、側腦室旁或胼胝體，少數可僅呈局限性改變，同時可伴有不同程度的腦白質稀少或局部腦萎縮。

腦白質病的臨床表現主要有:癲癇、智力低下、發育落后、共濟失調及聽力喪失等。本組腦白質病患兒中僅2例伴有雙側耳蝸及半規管發育不良，余耳蝸和內耳均未見明顯異常，故推測先天性耳聾與腦白質病關系密切。而在無腦白質病組，40.6%(26/64)有內耳畸形，表明在無腦白質病患兒，內耳畸形是先天性耳聾的重要原因。

人工耳蝸技術越來越被先天性耳聾患者及家長所接受。但由于電子耳蝸成本較高，患者及家屬對其期待值較高。因此有必要在術前行MRI檢查發現絕對或相對禁忌證，避免無效植入，防止術中或術后并發癥的發生，并對術后恢復做出評價。文獻報道人工耳蝸植入的絕對禁忌證包括雙側迷路未發育(Michel畸形)、雙側耳蝸未發育、雙側蝸神經缺失等;相對禁忌證包括前庭大導水管綜合征、Mondini畸形及內耳的纖維化、骨化等［18］。目前國內學者對于腦白質病患兒是否可行CI手術意見并不統一。多數學者認為若能排除智力障礙、精神疾患及運動發育遲緩等惡性腦白質病，可以考慮行人工耳蝸手術。

本組資料表明，有腦白質病的先天性耳聾患兒CI術后半年其預后要明顯差于無腦白質病的聾兒，推測可能是由于腦白質病患兒的聽力傷失是由于聽覺中樞及傳導通路白質纖維受損引起的。這提示，對有腦白質病的先天性耳聾患兒，是否植入人工耳蝸需慎重考慮。

［1］Dahlen RT，Harnsberger HR，Gray SD，et al.Overlapping thin－section fast spin－echo MR of the large vestibular aqueduct syndrome［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1997，18(1):67－75.

［2］韓東一，武文明，郗 昕，等.先天性內耳畸形的人工耳蝸植入［J］.中華耳鼻喉科雜志，2004，39(2):85－88.

［3］韓德民.聽力學基礎與臨床［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:47.

［4］Beadle EA，Mc Kinley DJ，Nikolopoulos TP，et al.Long－ term functional outcomes and academic－occupational status in implanted children after 10 to 14 years of cochlear implant use［J］.Otol Neurotol，2005，26(6):1152－1160.

［5］Smith RJ.Clinical application of genetic testing for deafness［J］.Am J Med Genet A，2004，130A(1):8－12.

［6］Campbell C，Cucci RA，Prasad S，et al.Pendred syndrome，DFNB4，and PDS/SLC26A4 identification of eight novel mutations and possible genotype－ phenotype correlations［J］.Hum Mutat，2001，17(5):403－411.

［7］Fitoz S，Sennaroglu L，Incesulu A，et al.SLC26A4 mutations are associated with a specific inner ear malformation［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngol，2007，71(3):479－486.

［8］Waltzman SB，Roland JT Jr.Cochlear implantation in children younger than 12 months［J］.Pediatrics，2005，116(4):e487－e493.

［9］Bykhovskaya Y，Shohat M，Ehrenman K，et al.Evidence for complex nuclear inheritance in a pedigree with nonsyndromic deafness due to a homoplasmic mitochondrial mutation［J］.Am JMed Genet，1998，77(5):421－426.

［10］丁國芳，張蘇平，姚 丹，等.我國部分地區正常新生兒黃疸的流行病學調查［J］.中華兒科雜志，2000，38(10):624－627.

［11］宋 彪，余永強，王海寶.磁共振成像在人工耳蝸植入術前評估中的價值［J］.安徽醫學，2014，35(6):730－733.

［12］Nikolopoulos TP，O’Donoghue GM，Archbold S.Age at implantation:its importance in pediatric cochlear implantation［J］.Laryngoscope，1999，109(4):595－599.

［13］陳雪清，程佳佳，劉 博，等.植入年齡對嬰幼兒人工耳蝸植入患者早期言語可懂度的影響［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(10):529－531.

［14］隋邦森，吳恩惠，陳雁冰.磁共振診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，1995:461.

［15］Barkovich AJ.Concepts of myelin and myelination in neuroradiology［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(6):1099－1109.

［16］李 宏，顧建秀.兒童腦白質病MR診斷(附35例分析)［J］.中國廠礦醫學，2007，20(5):534－535.

［17］孫建華，丁軍明.兒童腦室周圍白質軟化癥的MRI表現［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(24):173－174.

［18］包 杰，閆 昆.MR內耳水成像在兒童人工耳蝸植入術前評估中的價值［J］.醫學影像學雜志，2014，24(6):920－923.