菊池病1例并文獻復習

朱曉峰，韓永勝，周 莉，宋闿迪，蔡曉燕

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血液內科，安徽合肥 230001)

菊池病又稱組織細胞壞死性淋巴結炎(HNL)，是一種臨床上相對罕見的非腫瘤性自限性疾病，屬于一種淋巴結反應性增生病變。患者多見于東方兒童和青年女性，其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性且發(fā)病率較低，常誤診為惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤等［1］。最近我院收治并確診菊池病1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女性，25歲，因發(fā)熱伴全身多處淺表淋巴結腫大于2014年7月11日入院，患者于1月前無意中發(fā)現(xiàn)雙側頸部多個淋巴結腫大伴輕度壓痛、無發(fā)熱等其它伴隨癥狀，20 d前開始無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，當時自測體溫38.5℃左右，發(fā)熱時間不固定，無明顯畏寒及寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽咳痰、鼻塞流涕、腹痛腹瀉、關節(jié)疼痛等不適，在當地醫(yī)院給予青霉素及菌必治等治療后效果不佳，偶有體溫正常，但隔日再次發(fā)熱，為求進一步診治就醫(yī)我院，門診血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞下降伴中度貧血，遂以“發(fā)熱伴淋巴結腫大待查;惡性淋巴瘤待排”收住入院;既往史:2013年8月因哺乳期乳腺感染行左側乳腺切除術(資料未帶)，具體治療不詳;有痔瘡病史，入院前2周行痔瘡手術切除。

入院查體:體溫38.8℃，脈搏每分鐘115次，呼吸每分鐘18次，血壓:114/80 mmHg，神志清楚，貧血貌，鞏膜無黃染，全身皮膚未見瘀點瘀斑，左側乳腺缺如，雙側頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝可觸及多個腫大淋巴結，直徑約1.5～2.5 cm，質韌，無黏連，表面光滑，伴輕度觸痛;肝臟未觸及，脾臟肋下1指，心律齊，右肺呼吸音稍粗，余無明顯異常。輔助檢查:血常規(guī):白細胞 1.74×109·L－1，淋巴細胞百分比%51.1%，血紅蛋白 85 g·L－1，平均紅細胞體積 70.9 fL，血小板 174×109·L－1;乳酸脫氨酶1 839 U·L－1;抗核抗體全套:陰性;凝血象檢查基本正常;甲狀腺激素、血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12、病毒學檢查(TORCH)、EB病毒(EB-DNA)、免疫組合、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、腫瘤蛋白芯片檢測(12項)及C-反應蛋白檢查結果均正常;結合菌素試驗陰性;血培養(yǎng)(雙份)無菌生長;血沉36.0 mm·L－1;腹部彩超:脾臟輕度腫大，余無明顯異常;淺表淋巴結彩超:雙側頸部、腋窩及左側腹股溝低回聲結節(jié)(腫大淋巴結);肺部CT:右肺可見散在斑點狀密度影，提示右肺炎癥;骨髓穿刺細胞形態(tài)學檢查:紅系增生明顯活躍，粒、巨二系增生活躍，血小板聚集分布;PET-CT:雙側腮腺區(qū)、雙側頸部、雙側鎖骨上、左側腋窩多發(fā)團塊狀結節(jié)灶，氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝異常增高灶，為高活性病變，考慮:多發(fā)性活性淋巴結代謝增高，請結合臨床及病理。該患者入院后因有發(fā)熱伴右肺炎癥，給予抗生素經驗性抗感染，全身癥狀無明顯減輕，體溫未降;入院第7天左側頸部淋巴結活檢病理結果:淋巴結符合組織細胞壞死性淋巴結炎，鏡檢:淋巴結結構部分破壞，皮質、副皮質內可見多灶壞死灶，較多組織細胞浸潤及少量核碎屑(見圖1)。結合患者的病史、癥狀及病理學特征，最后診斷為:(1)菊池病;(2)右肺輕度炎癥;給予加用口服藥物強的松15 mg，1日3次，3 d后腫大淋巴結明顯縮小，體溫下降，各方面恢復良好，繼續(xù)口服強的松并逐漸減量，共治療6周，隨訪3個月，無疾病復發(fā)，目前仍在定期復查隨訪中。

2 討論

發(fā)熱伴淋巴結腫大為首發(fā)癥狀的疾病多考慮為炎癥或腫瘤，菊池病在臨床上表現(xiàn)為全身非特異性淋巴結腫大，不明原因的發(fā)熱、白細胞減少為主要表現(xiàn)，部分患者伴有貧血、全身乏力、關節(jié)腫痛、肝脾腫大等，無炎癥或腫瘤的相應體征［2］;部分臨床及病理科醫(yī)師對此病認識不足，常誤診為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病等。所以筆者查閱并復習相關文獻對該病臨床特征、診斷及治療作一概述。

2.1 病因及發(fā)病機制 該病具體的發(fā)病原因不明，發(fā)病機制目前有兩種假說觀點:(1)細菌或病毒感染侵犯淋巴結導致淋巴結壞死:有研究提出菊池病與人皰疹病毒屬、微小病毒B19、副流感病毒及腸道柯薩奇病毒等有關，部分患者外周血中檢查出耶爾森菌或布魯菌等［3］，但是后續(xù)的臨床研究中對患者血清學及受累淋巴結基因組分析，未找到明確的病毒存在的有力證據，同時眾多研究也不支持細菌感染這一假說，如抗生素治療無效等，不能排除細菌學檢測陽性結果有偶然性可能［4］。(2)自身免疫系統(tǒng)功能異常:這一觀點與目前醫(yī)學界對菊池病的認識相對吻合，電鏡下，菊池病患者受累淋巴細胞及組織細胞的胞質中發(fā)現(xiàn)管網狀結構，而這種結構常存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)及部分其它自身免疫性疾病的淋巴細胞及內皮細胞內，部分學者提出本病就是SLE的一種特殊表現(xiàn)，推測菊池病的發(fā)病機制為:病毒入侵刺激淋巴細胞，受累的淋巴細胞引起機體發(fā)生過度免疫反應，但該免疫反應具有自限性［5］;但所有的假說目前尚無確鑿依據，有待于臨床研究進一步證實。

2.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 患者多為急性或亞急性起病，臨床癥狀及體征無特異性，以淋巴結腫大、發(fā)熱及粒細胞減少相對常見;多數患者以頸部淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，可以為一側或雙側腫大伴有觸痛，也可累及鎖骨上、腋下、腹股溝，一般不會出現(xiàn)全身淋巴結腫大，腫大淋巴結呈多發(fā)串珠樣，直徑多介于0.5～4 cm，極少數可大于6 cm，相鄰腫大淋巴結之間不融合，活動度尚可［6］;部分伴有肝脾腫大，但多為輕度;除此之外，亦可伴有乏力、關節(jié)痛;國外文獻報道30%的菊池病患者有皮膚受累，顏面及身體上部多見，但無特異性，可表現(xiàn)為結節(jié)、丘疹、多形紅斑等任何形式［7］。

實驗室檢查一般多有外周血白細胞下降，淋巴細胞比例升高，血紅蛋白降低;血清谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶可升高;血沉輕至中度升高;血培養(yǎng)檢查陰性;骨髓穿刺細胞學多呈感染性骨髓像;淋巴結活檢是診斷本病的唯一可靠依據，其病理改變是一個動態(tài)過程，國外有文獻將菊池病病理分為三種類型:增生型、壞死型和黃色瘤型，其實為病變的不同發(fā)展階段，即T細胞增生→凋亡/壞死→黃色瘤樣變［8］，病變主要位于淋巴結的副皮質區(qū)，偶爾侵犯皮質，可見單個或多個呈點片狀壞死區(qū)，副皮質區(qū)擴大，含有核碎屑的凝固性壞死灶是本病病變特征;部分病例淋巴結活檢時處于疾病的早期階段，患者的病理學改變以淋巴細胞增生為主或者淋巴結的病理學尚未出現(xiàn)壞死，容易誤診為淋巴瘤。

2.3 診斷及鑒別診斷 當臨床出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱伴淋巴結腫大，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)粒細胞減少，部分病例伴血紅蛋白減低，血沉輕至中度升高，骨髓穿刺檢查無明顯異常，則應考慮到本病的可能性，但確診需依靠腫大淋巴結活檢病理。

由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性且發(fā)病率較低，易誤診為惡性組織細胞病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、淋巴結轉移癌、傳染性單核細胞增多癥等，尤其在女性患者易與SLE等結締組織病相混淆，但典型的病理形態(tài)學改變有助于鑒別上述疾病，如果病理形態(tài)不典型難以鑒別時，要強調不同時期多部位腫大淋巴結活檢，避免取材不全面導致的誤診。

2.4 治療及預后 該病呈自限性，多數患者預后良好，數周或數月退熱自愈;治療上以對癥治療為主，抗生素治療無效，癥狀嚴重的患者可用糖皮質激素治療，多數患者對糖皮質激素反應良好，是目前最有效的治療藥物，但值得注意的是應避免確診前應用激素治療，以免掩蓋病情，延誤治療;Chen等［9］報道對菊池病患者使用羥氯喹(常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療)治療，療效亦較好，相對于糖皮質激素，使用羥氯喹較安全且副作用少，對于老年伴骨質疏松的患者，臨床醫(yī)師可考慮使用羥氯喹替代治療;本例患者在病理證實為組織細胞壞死性淋巴結炎之后，應用糖皮質激素治療，體溫恢復正常，腫大淋巴結消失，血細胞呈上升趨勢，隨訪3個月無復發(fā)，獲得了滿意療效;值得注意的是，該病亦有少量復發(fā)報道［10］，國外報道該病的復發(fā)率約為3% ～4%，復發(fā)病例激素治療仍有效，復發(fā)可以發(fā)生于起病后幾個月至數十年后，部分患者在數年后可進展為SLE或其他免疫系統(tǒng)疾病，提示該類患者應該長期隨訪。

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