老年2型糖尿病患者血糖代謝異常對血清鈣影響的研究

樂 靜，趙 濤，劉愛林，李傳靜，黃 高，成傳芳

(湖北省孝感市中心醫院內分泌科，湖北孝感 432100)

隨著人口老齡化及生活水平的提高，糖尿病的發病率呈不斷上升的趨勢［1］。2型糖尿病(T2DM)占糖尿病的90%以上，是體內出現胰島素抵抗，胰島素相對缺乏導致患者的血糖升高。T2DM不僅可以引起糖代謝的變化，還能出現鈣、磷等電解質的代謝紊亂，常引起骨骼的代謝異常，容易出現骨質疏松及骨折愈合延遲［2－5］。為了探討T2DM患者血鈣濃度的影響因素，本研究回顧性分析了2013年1月—2014年6月期間我院收治的196例T2DM老年患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集了2013年1月—2014年6月期間我院收治的196例T2DM患者的臨床資料，入選標準:(1)符合1999年WHO糖尿病專家委員會提出的T2DM的診斷標準［6］;(2)均接受口服降糖藥物治療及飲食治療;(3)腎功能正常或處于代償階段，估算的腎小球濾過率(eGFR)在正常范圍內(90 ～120 mL·min－1·1.73m－2);(4)年齡≥60 歲，臨床資料完整。排除標準:(1)口服噻唑烷二酮類藥物或注射胰島素治療;(2)合并惡性腫瘤、肝功能異常、腦卒中、貧血、酮癥酸中毒等內分泌代謝疾病;(3)合并甲亢、甲旁亢、類風濕關節炎、閉經等影響鈣代謝的疾病;(4)近期使用鈣劑、維生素D制劑、利尿劑、雌激素、抗癲癇藥及影響鈣離子轉運的藥物。196例患者中男115例，女81例，年齡54～76歲，平均(67.4 ±7.8)歲。

1.2 分組 采用我國改良的簡化MDRD方程評估eGFR［8］。根據糖化血紅蛋白(HbA1C)值判斷糖尿病的嚴重程度，HbA1C≤8%歸為輕度組，HbA1C＞8%歸為重度組［9］。

1.3 方法 空腹平臥位取患者的靜脈血，用全自動生化儀測定(德國羅氏公司)患者的生化指標，采用草酸鹽結合法檢測血鈣濃度，分別采用葡萄糖氧化酶法、高效液相法、放射免疫法測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、空腹胰島素(FINS)，采用OSTEOCORE-1雙能X線多部位骨密度儀(法國MEDILINK公司)測定股骨骨密度(FBMD)。并采用以下公式進行校正血鈣濃度，校正鈣濃度(CsCa，mmol·L－1)=血清總鈣濃度(mmol·L－1)+(40－血清白蛋白測定值)×0.02 mmol·L－1［7］;胰島素敏感指數(ISI)=－ln(FPG×FINS);用穩態模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)與胰島 β 細胞功能指數(HOMA-β)，HOMA-IR=FPG(mmol·L－1)× FINS(mU·L－1)/22.5，HOMA-β =20 ×FINS/(FPG－3.5)。

1.4 統計學處理 所有資料均采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗;計量資料若成正態分布以(±s)表示，用t檢驗，非正態分布或方差不齊者經自然對數轉換后再進行分析;此外，采用簡單線性回歸及多重線性回歸分析CsCa與其他參數的相關性。當P＜0.05時，認為其有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 196例患者中HbA1C≤8%者有106例，歸為輕度組，其余90例歸為重度組。結果表明，重度組的堿性磷酸酶(ALP)、總膽固醇(TC)明顯高于輕度組，差異有統計學意義(P＜0.05)，其余基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者CsCa及糖代謝指標比較 重度組的CsCa、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 明顯高于輕度組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組ISI比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者CsCa及糖代謝指標比較

2.3 CsCa與各指標的相關與回歸分析 簡單線性相關的結果表明，全部患者的CsCa與ALP、HbA1C、ISI成正相關(P＜0.05)，與 FBMD、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 成負相關(P＜0.05)。其中輕度組患者的CsCa與HbA1C、ISI成正相關(P ＜0.05)，與 FBMD、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 成負相關(P ＜0.05);重度組患者的 CsCa與 ALP、HbA1C、ISI成正相關(P ＜0.05)，與血清尿酸(UA)、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β成負相關(P＜0.05)，詳見表3。多重線性回歸分析結果表明，全部患者的CsCa與ALP、HbA1C成正相關(P＜0.05)，與HOMA-IR成負相關(P＜0.05)。其中輕度組患者的CsCa與HbA1C、ISI成正相關(P＜0.05)，與FBMD成負相關(P＜0.05);重度組患者的CsCa與ALP、HbA1C成正相關(P ＜0.05)，與 UA、HOMA-β 成負相關(P ＜0.05)，詳見表4。

表3 CsCa的簡單線性相關分析結果

表4 CsCa的多重線性回歸分析結果

3 討論

糖尿病是一種全身性的代謝性疾病，不僅可以引起糖代謝的紊亂，還可以合并多種并發癥，如鈣、磷代謝障礙，常表現為負平衡狀態，即尿鈣、磷排泄增多，血清鈣濃度降低。其主要原因是由于糖尿病患者因血糖增高引起滲透性利尿，導致腎排泄增多，此外，高血糖狀態也可引起1α-羥化酶活性降低，影響了1，25-(OH)2D3的生成，導致腎對鈣、磷的重吸收減少，血鈣降低［10］。而血鈣濃度降低可引起甲狀旁腺激素(PTH)升高，PTH作用于骨，增加骨質分解代謝，促進骨鈣釋放入血以維持血鈣濃度，故可以引起骨質疏松［11］。血液中的鈣幾乎全部存在于血漿中，以離子鈣和結合鈣兩種形式存在，幾乎各占50%，其中多數結合鈣與血漿白蛋白結合，不具有生理活性，只有離子鈣才能直接起生理作用，不僅參與骨骼的新陳代謝，還在機體的多個組織中發揮重要作用，因此血清離子鈣的濃度才能更好地反應體內鈣的生理狀態，血清離子鈣降低可引起骨質疏松，并且繼發性甲狀旁腺激素PTH分泌增多也可促進溶骨，導致骨質疏松。但血清離子鈣的測定方法較為復雜且成本較高，為了更好地探討T2DM患者血清鈣的生理狀態及影響因素，本研究采用經白蛋白校正后的CsCa來反應血清鈣水平，并根據HbA1C評價糖尿病的嚴重程度，將HbA1C≤8%視為輕度，＞8%視為重度，比較輕度組和重度組的各項指標。

結果表明，重度組的CsCa與ALP顯著高于輕度組(P＜0.05)，多重線性回歸分析提示全部患者的CsCa與ALP與HbA1C成正相關(P＜0.05)。因此，CsCa與患者糖尿病的嚴重程度與ALP有關，HbA1C水平越高，血糖控制越差，Cs-Ca及ALP越高，與王珊珊等［12］的研究結果一致。原因可能是HbA1C水平越高，可以降低胰島β細胞功能，導致胰島素水平降低，而胰島素具有促進骨細胞攝取氨基酸、增強骨膠原的合成、促進腸鈣的吸收等作用［13］，低胰島素血癥可抑制蛋白質的合成，導致骨組織合成的原料減少，骨形成減少，骨吸收增加，引起骨量丟失，骨鈣化不良，骨鈣釋放至血液中引起CsCa增加。血清ALP約50%來自于骨骼，其余50%主要來自于肝臟，骨骼中的ALP是由成骨細胞分泌的一種特異性的酶蛋白，主要集中在骨膜下、骨骼線等骨化部位，當成骨細胞活性增加，ALP活性升高，其釋放入血，導致血中ALP升高，因此，在排除肝腎功能不全之后，ALP可大致反應骨骼代謝狀況，T2DM患者因骨吸收增加，成骨細胞反饋性地活性增強，從而引起血ALP濃度升高。

本研究中全部患者的CsCa與HOMA-IR成負相關(P＜0.05)，其中輕度組患者的 CsCa與ISI成正相關(P＜0.05)，而可見T2DM患者的血清鈣越低，胰島素抵抗越嚴重，胰島素敏感性越差，胰島β細胞功能也越低。其原因尚未完全明了，可能與糖尿病患者的維生素D(VitD)缺乏有關，VitD可通過刺激胰島素受體的表達、減少脂肪沉積、抑制炎癥反應等方式改善骨骼、肝臟、脂肪等外周組織的胰島素敏感性，降低胰島素抵抗［8］，并且胰腺β細胞表明存在VitD的受體，VitD可通過直接與其受體結合而改善β細胞的功能，保護其免受免疫損傷。更重要的是，VitD是1，25-(OH)2D3的前體，與鈣、磷代謝密切相關，VitD缺乏血清鈣濃度降低，VitD可通過調節細胞外鈣與胰島β細胞內的鈣流來改善β細胞的分泌功能［14］，從而促進胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，相反，VitD缺乏可導致鈣的跨細胞轉運紊亂，血鈣濃度降低，導致PTH代償性分泌增多，而PTH可通過改變胰島素的信號轉導以及體內脂肪的分布降低胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗。除此之外，本研究還發現CsCa與FBMD及UA有關，其機制尚不明確，需要進一步的研究探討。

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