中心靜脈導管引流在自發性閉合性氣胸中的應用

孫洪巖，程雪松，陳 杰，周 平，齊保龍

(安徽省第二人民醫院呼吸內科，安徽合肥 230041)

自發性氣胸是呼吸內科常見病及多發病，中大量氣胸治療以胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流為主要治療手段。我科就2012年1月—2014年8月收治42例自發性閉合性氣胸患者，中心靜脈導管胸腔置管引流治療臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2014年8月收治42例自發性閉合性氣胸患者，年齡在15～95歲，中位年齡26歲，其中＞60歲10例(老年患者組)，15～60歲32例(非老年患病組)。男性36，女性6例。所有患者均通過胸片或胸部CT證實明確診斷為氣胸。

1.2 臨床特點 原發性氣胸32例，繼發性氣胸10例，原發病中慢性阻塞性肺疾病(COPD)9例，支氣管擴張1例。

老年患者合并COPD 7例;臨床表現為胸悶氣喘癥狀8例，胸痛4例，咳嗽咳痰4例，意識不清1例;氣胸部位左側氣胸2例，右側氣胸8例;肺壓縮范圍在15% ～90%，平均肺壓縮體積56%。

非老年患者合并COPD 2例，支氣管擴張1例;2例患者1月內再發氣胸，住院治療;臨床表現為胸痛24例，胸悶29例，咳嗽6例。氣胸部位左側氣胸15例，右側氣胸17例;肺壓縮范圍在30% ～95%，平均肺壓縮體積55%(見表1)。

表1 老年患者及非老年患者自發性氣胸分類及臨床特征

1.3 方法 患者取仰臥位或半臥位，根據患者胸片或胸部CT提示于氣胸患側鎖骨中線第二肋間或腋前線4～5肋間為穿刺點，常規消毒鋪巾，用5 mL注射器吸入2%利多卡因自穿刺點逐層浸潤麻醉至胸膜腔，左手固定穿刺點皮膚，右手持中心靜脈導管包配套穿刺針沿穿刺點垂直刺入胸膜腔，可回抽出氣體后，導絲沿穿刺針進入胸腔10 cm，退出穿刺針，擴皮套管沿導絲擴張穿刺點皮膚后，拔出擴皮套管，沿導絲插入中心靜脈導管10～12 cm，退出導絲，關閉中心靜脈導管，一次性敷貼固定導管至患側胸壁，接三通管，軟管連接水封瓶。引流后無氣體溢出，關閉導管24 h后復查胸片，提示肺完全復張，無氣胸后拔管。

1.4 療效評估 胸片或胸部CT顯示壓縮肺組織完全復張，胸腔無積氣為治愈。壓縮肺組織部分復張，胸腔積氣明顯減少為好轉。壓縮肺組織無明顯復張，甚至胸腔積氣增多者為無效。

1.5 統計方法 采用SPSS13.0統計軟件進行資料分析。觀測資料主要為普通計數資料，兩組比較為卡方檢驗或精確概率檢驗，P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 引流時間及療效 老年患者引流時間2～13 d，平均8.5 d。非老年患者引流時間2～9 d，平均5.5 d。老年患者3例氣胸部分吸收，自動出院;7例治愈。非老年患者2例氣胸部分吸收，自動出院;30例治愈。氣胸在老年患者及非老年患者治愈率比較中，Fisher精確概率法，P=0.078，差異無統計學意義(見表2)。

表2 自發性閉合性氣胸平均引流時間及治愈率

2.2 并發癥 行中心靜脈導管置管引流治療，發生皮下氣腫老年患者、非老年患者各1例，脫管老年患者1例，非老年患者2例，置管部位疼痛明顯，需口服止痛藥物老年患者1例，非老年患者5例。并發癥發生率比較，經校正卡方檢驗，P ＞0.05，無統計學差異(見表3)。

表3 中心靜脈導管引流并發癥

3 討論

自發性氣胸分為原發性氣胸和繼發性氣胸，原發性氣胸常由肺尖部臟層胸膜下肺大皰破裂引起，劇烈活動、咳嗽、噴嚏、屏氣是常見原因，吸煙也是原發性氣胸危險因素之一。繼發性氣胸多見于中老年人群，主要繼發于各種肺部疾病，由病變形成肺大皰或直接損傷引起。自發性氣胸發病率約為(5～47)/10萬，其中女性氣胸發病率遠遠低于男性患者，其發病率男女比例約為5∶1［1］，本資料男女比例為6∶1，與文獻報道基本一致。

在42例自發性閉合性氣胸中，原發性氣胸與繼發性氣胸比例為3.2∶1，繼發性氣胸中合并COPD占90%。老年患者以繼發性氣胸為主;非老年患者以原發性氣胸為主。老年性自發性氣胸大多繼發于COPD，一般活動甚至咳嗽、噴嚏、用力大便時即可引起肺泡破裂形成氣胸，COPD并發自發性氣胸時，因COPD基礎疾病的存在，常缺乏典型氣胸體征，臨床表現胸悶氣喘癥狀明顯，甚至發生呼吸衰竭、意識障礙，胸痛癥狀相對少見，非老年患者以胸痛、胸悶為主要表現。多數研究認為對于合并COPD的老年氣胸患者，只要病人呼吸困難明顯，即使小量氣胸，肺組織壓縮在20%以內，應積極行胸腔閉式引流術［2－4］。

常見自發性閉合性氣胸治療方法有胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流。傳統胸腔閉式引流術采用粗管引流，創傷大，出血多，術后疼痛癥狀明顯，易造成皮下氣腫、脫管等并發癥，患者活動受限明顯，耐受性差。采用中心靜脈導管閉式引流治療自發性氣胸，其與粗管引流比較具有操作簡單，并發癥少，臨床療效好等特點［5］，具有與傳統粗管引流同樣的效能及更少的并發癥［6］。

本文自發性閉合性氣胸行中心靜脈導管引流總治愈率88.1%，平均引流時間6.2 d。皮下氣腫、脫管、穿刺部位疼痛等并發癥發生率26.2%，以穿刺部位疼痛為主，極少出現皮下氣腫等并發癥。老年患者與非老年患者比較，平均引流時間相對延長，并發癥發生率差別不大。肖顯俊等［7］認為由于引流管管徑較小，易造成引流管堵塞，氣體引流不暢。本組治療無明顯出血、堵管并發癥，穿刺置管過程中以穿刺部位的下一肋骨上緣為穿刺點，可以有效避開血管、神經，避免出血及因出血導致堵管并發癥的發生。由此可見中心靜脈置管胸腔閉式引流在自發性閉合性氣胸中，并發癥少，有很好的治療效果。

自發性氣胸若僅行保守治療，首次發作的復發率約20%，二次發作的再發率約50%，三次發作后的復發率在80%以上［8］，臨床多主張手術治療避免或降低復發率［9］。本資料僅2例(約占5%)患者復發再次住院治療，分析原因與患者肺大皰破裂引起氣胸復發關系密切;同時由于部分患者氣胸復發未再至我科繼續治療，對復發率統計產生影響，導致低復發率統計。對于破口較大的交通性氣胸或張力性氣胸，粗管胸腔閉式引流仍是第一位選擇［10］。對于老年性難治性氣胸，尤其是合并雙側肺大皰的COPD患者，由于肺功能差，不能手術治療，往往要通過胸膜腔閉式引流術+胸膜黏連固定術才能奏效［11］。持續漏氣大于10 d的反復發作氣胸伴有多發肺大皰，經引流排氣無效的張力性氣胸及經引流排氣肺不能復張者，行胸腔鏡或手術治療可能更合理［12］。至于是否在胸腔閉式引流術后常規使用負壓吸引，目前爭議較多，吳立平等［13］通過隨機對照試驗證實延遲排氣治療對原發性自發性氣胸患者可縮短住院時間，降低胸膜黏連及氣胸復發率，認為持續負壓吸引對于胸膜破口的直接作用是阻礙愈合，而不是加速愈合。

采用中心靜脈導管引流治療自發性閉合性氣胸具有以下優點:(1)創傷小，操作簡單，患者依從性好;(2)組織相容性好，并發癥少，不影響日常活動;(3)避免排氣過快引起胸膜反應及復張性肺水腫;(4)療效確切，值得自發性閉合性氣胸治療的臨床應用。但對于交通性或張力性氣胸，不是中心靜脈導管閉式引流的良好適應證。

［1］俞 龍，謝利軍，金琳羚，等.43例女性自發性氣胸臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18(4):589－590.

［2］吳小妹.老年自發性氣胸68例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16(10):1615－1616.

［3］鄭 錚.老年性自發性氣胸60例治療體會［J］.中國現代醫學雜志，2001，11(9):68－70.

［4］李 慧，邢學勇.慢性阻塞性肺疾病并發氣胸68例臨床分析［J］.臨床合理用藥，2013，6(8):136－137.

［5］柳 威，吳懷球，張衛東，等.中心靜脈導管胸腔閉式引流治療自發性氣胸的療效觀察［J］.實用醫學雜志，2013，29(10):1624－1625.

［6］胡軍濤，湯展宏，李超乾.ICU中應用中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療氣胸的療效觀察［J］.中國急救醫學，2013，33(1):20－23.

［7］肖顯俊，靳 偉，張卓然.三種引流管在胸腔閉式引流術治療COPD合并自發性氣胸中的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2013，18(8):1502－1503.

［8］吳 凱，于在誠.胸腔鏡二孔法治療自發性氣胸的臨床應用［J］.安徽醫藥，2014，18(5):876－877.

［9］姚 杰，張大發.3種不同術式治療復發性氣胸的臨床觀察［J］.皖南醫學院學報，2013，32(5):365－367.

［10］許文景，黃冬云，朱慕云，等.細管胸腔閉式引流治療氣胸的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2010，15(5):634－635.

［11］許承瓊，鐘國華，劉建鵬，等.兩種胸膜固定術方法治療老年性難治性自發性氣胸的臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18(6):1116－1118.

［12］沈向理，王興貴.首次發作的原發性氣胸手術時機探討［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(4):249.

［13］吳立平，甄永強，楊曉明，等.早期排氣與延遲排氣對原發性自發性氣胸療效的差異比較［J］.中華結核和呼吸雜志，2010，33(1):29－33.