吉非替尼對肺鱗癌患者免疫功能的影響及其近期臨床療效

張 丹，楊 光，張曙光

(中國醫科大學附屬第一醫院胸外科，遼寧沈陽 110031)

經過傳統的化療方案治療晚期或轉移性非小細胞肺癌(non－small－cell carcinoma，NSCLC)患者的中位性生存期一般只有8～12月時間，且存在的副反應較大，很多患者因不能耐受傳統化療方案而放棄治療，因此需要尋找一種新的化療方案［1］。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)在很多種腫瘤細胞中存在表達量升高，該生長因子及其受體在調節細胞生長、增殖、分裂、分化、惡變、凋亡等方面起著重要作用，很多腫瘤都有EGFR的過度表達，因此EGFR是腫瘤治療的重要作用靶點［2］。表皮生長因子受體—酪氨酸激酶(epidermal growth factor receptor－tyro－sine kinase，EGFR-TKI)目前已廣泛應用于多種腫瘤的臨床治療中，吉非替尼(易瑞沙)是一種經過批準可以用于NSCLC治療的二、三線化療藥物，是一種特異性較高的EGFR抑制劑［3］，是一種口服型小分子 TKI，2003年5月經美國食品藥品監督管理局(FDA)批準上市，于2004年底批準在中國上市［4］。以往針對吉非替尼對NSCLC患者的研究往往只針對于改善生存質量與生存期方面的研究，IPASS在亞洲人群中的流行病學研究表明，與紫杉醇、鉑類等傳統化療藥物相比，吉非替尼在無進展生存期、緩解率、生存質量改善方面均有統計學意義［5］，但是目前對吉非替尼改善NSCLC患者免疫功能方面的研究卻較少，本研究中，我們將針對吉非替尼對中晚期肺鱗癌患者免疫功能與臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2011年5月—2014年6月在中國醫科大學附屬第一醫院胸外科收集的84例經病理組織學證實為初次治療的晚期(ⅢB～Ⅳ期)肺鱗癌患者，且行EGFR基因學檢測后證實為突變型，符合吉非替尼治療標準，患者均經胸部CT檢查證實肺部有腫物后進行病理學檢查，頭顱CT檢查提示無頭顱轉移。隨機分為兩組:對照組、觀察組，每組均為42例，年齡38～74歲，體重指數23～26 kg·m－2，且兩組的基因突變率、性別、年齡、病理分期、病理分型、血清腫瘤標記物濃度等方面均無統計學差異(P＞0.05)，見表1～3。病例納入依據:(1)根據病理學組織學證實為肺鱗癌的患者，且行EGFR基因學檢測后證實為突變型，符合吉非替尼治療標準;(2)患者自愿參與且經過院醫學倫理委員后批準。病例排除依據:(1)Karnofsky評分在70分以下;(2)治療前血、尿、便常規、凝血四項、肝腎功能出現嚴重異常;(3)合并嚴重心腦血管疾病、糖尿病、甲亢等代謝系統及內分泌系統疾病患者;(4)心電圖檢查出現嚴重異常改變;(5)1月內有外傷史、手術史，出現肉眼可見咳血;(6)出現中樞神經系統的轉移;(7)影像學(CT/MRI)檢查提示有重要血管及其周圍侵蝕;(8)既往有煙酒等不良嗜好。

1.1.2 主要藥品及試劑 吉非替尼片為英國阿斯利康制藥有限公司產品、商品名:易瑞沙、規格:每片250 mg、批號:J20100014;順鉑注射液為云南個舊生物藥業有限公司產品、規格:每支10 mg、批號:Q20100312;紫杉醇注射液為北京悅康藥業集團有限公司產品、規格每支10 mg、商品名為:復能、批號:G20120231;維生素B12片為山西云鵬制藥有限公司產品、規格:每片25μg、批號:F20110213;葉酸片為斯利安藥業有限公司產品、商品名斯利安、規格:每片0.4 mg、批號:J2021303;CD3、CD4、CD8 細胞免疫檢測采用FACSCalibur流式細胞儀;IgG、IgM、IgA體液免疫指標檢測采用美國BD公司提供的TriTEST CD3PE/CD4雙色熒光試劑盒。

1.1.3 主要儀器 美國雅培公司AxSYM型全自動免疫發光分度儀;美國雅培公司FACSCalibur流式細胞儀;中國海爾公司NFS－221S型超低溫冰箱。

1.2.4 統計學分析 采用SPSS10.0統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗;計量資料用(±s)表示，不同組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為具有統計學差異。

第一個步驟由小組內部展示與交流，針對本學習小組的共同探討研究活動，結合所整合積累的各種信息資源進行分析、整理、討論，在本組中獲得知識與經驗的共識。

在所有惡性腫瘤中，肺癌的發病率與死亡率均居首位，其中NSCLC約占肺癌發病率的80%以上，當確診時已經有70%以上的患者進入晚期［7］。傳統的鉑類藥物聯合化療是一線治療方案，特異性較差，作用于分裂期的腫瘤細胞同時殺傷大量分裂旺盛的正常組織細胞，對人體正常組織損傷性較大，患者不良反應較大，依從性低，張波等［8］通過給予晚期非小細胞肺癌患者口服吉非替尼證實了吉非替尼治療組較傳統培美曲塞治療組的副反應發生率低，大大改善了患者的生存質量。但本實驗結果顯示治療過程中兩組患者治療過程中兩組不良反應比較差異無統計學意義(P＞0.05)，與楊玉賢等［9］實驗結果相同。

2.1 兩組肺鱗癌患者治療前臨床資料與免疫功能比較 治療組肺鱗癌患者治療前臨床資料、免疫功能與對照組均無統計學差異(P＞0.05)，結果見表1～3。

2.3 兩組肺鱗癌患者治療后臨床療效比較 治療后觀察組CR、PR、ORR、DCR均高于對照組，差別較大。SD、PD均低于對照組，見表4。

1.2 方法

2 結果

1.2.2 免疫指標的測定 抽取靜脈血5 mL，注入玻璃試管中，靜置10 min，以3 000 r·min－1離心 l0 min，分離血清在－70℃超低溫冰箱內保存待測，采用流式細胞儀細胞計數儀檢測外周血T細胞亞群(CD3、CD4、CD8)水平及免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，用 (±s)表示。

1.4 排除標準 ①惡性腫瘤晚期；②嚴重感染；③嚴重心力衰竭及肝臟功能損害；④糖尿病酮癥酸中毒；⑤妊娠；⑥1型糖尿病；⑦根據病史及檢查證實有原發性急慢性腎小球腎炎，以及有高血壓腎病、紫癜性腎炎、系統性紅斑狼瘡性腎炎、乙型肝炎相關性腎炎、腫瘤相關性腎病等繼發性腎小球疾病。

1.2.1 病例的分組與處理 84例經病理組織學證實為初次治療的晚期(ⅢB～Ⅳ期)肺鱗癌患者，隨機數字表法分為兩組(觀察組與對照組)，每組42例，兩組患者入院第1天后即開始給予常規治療，觀察組在常規治療基礎上給予口服吉非替尼片250 mg·d－1。常規治療方案:兩組患者均在入院前1周開始口服維生素B12片，100μg·d－1，連續應用3 d，葉酸在入院前 1 周開始補充，1.2 mg·d－1，連續應用至化療結束后21 d，靜脈滴注紫杉醇150 mg·m－2，治療2 d后聯合順鉑靜脈滴注30 mg·m－2，連續滴注2 d，每組都以21 d為一個周期，連續治療2個周期(42 d)后觀察兩組治療前后外周血清腫瘤標記物的濃度、臨床療效，外周血清腫瘤標記物的濃度測定為治療第42天后抽取靜脈血進行測定，用(±s)表示，所取標本均在1周內測定，并記錄兩組患者的不良反應。本臨床研究由于科室硬件設施與經費的原因對實驗人群未行EGFR基因檢測。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較/n(%)

表2 兩組患者治療前后細胞免疫功能比較(±s)

表2 兩組患者治療前后細胞免疫功能比較(±s)

分組 n 治療前/%CD3 CD4 CD8 CD4/CD8治療后/%CD3 CD4 CD8 CD4/CD8對照組 42 69.54 ±7.65 42.54 ±5.61 29.54 ±3.32 1.43 ±0.21 61.56 ±6.69 38.41 ±3.51 34.56 ±4.41 1.04 ±0.08觀察組 42 68.31 ±5.53 42.43 ±4.45 29.43 ±2.35 1.41 ±0.18 63.43 ±5.18 39.65 ±3.64 32.43 ±3.43 1.21 ±0.14 t 0.844 0.100 0.175 0.469 1.432 1.589 2.471 6.833 P 0.401 0.921 0.861 0.641 0.021 0.013 0.016 0.000

表3 兩組患者治療前后體液免疫功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前后體液免疫功能比較(±s)

分組 n 治療前/g·L－1 IgG IgM IgA治療后/g·L－1 IgG IgM IgA對照組 42 13.53 ±1.24 1.75 ±0.16 2.56 ±0.15 11.43 ±1.31 1.42 ±0.12 2.12 ±0.17觀察組 42 13.45 ±1.16 1.71 ±0.16 2.49 ±0.38 12.45 ±1.09 1.56 ±0.21 2.23 ±0.31 t 0.305 1.146 1.110 3.879 3.751 2.016 P 0.761 0.255 0.272 0.000 0.000 0.048

2.2 兩組肺鱗癌患者治療后免疫功能比較 治療后兩組患者血清 CD3、CD4、IgG、IgM、IgA 濃度與CD4/CD8較治療前有所降低，CD8較治療前有所升高;治療后觀察組患者血清 CD3、CD4、CD4/CD8、IgG、IgM、IgA濃度明顯高于對照組，差異有統計學意義。觀察組CD8較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組臨床療效優于對照組(P＜0.05)，結果見表 2，3。

1.2.3 近期臨床療效評價標準 根據實體腫瘤的近期臨床療效評價標準可以分為:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病變穩定(SD)、病變進展(PD)，(CR+PR)/總例數×100%是客觀有效率(ORR);(CR+PR+SD)/總例數 ×100%是疾病控制率(DCR)，連續化療2個周期(42 d)后，行胸部64排螺旋CT平掃+增強對病灶進行測量，以評價療效［6］。治療過程中觀察兩組不良反應情況。

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表4 兩組患者臨床近期療效比較/n(%)

2.4 不良反應 對照組主要為惡心21例(50.0%)，惡心、嘔吐 14 例(33.3%)，骨髓抑制 10例(23.8%);觀察組惡心 20 例(47.6%)，惡心、嘔吐14 例(33.3%)，骨髓抑制 9 例(21.4%)。兩組不良反應比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

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EGFR是癌基因的表達產物，與癌癥的發生、發展及其腫瘤細胞的轉移與浸潤密切相關，目前臨床將EGFR作為實體腫瘤診斷與治療的重要指標［9］。過去針對肺鱗癌的治療手段中主要包括四大類:化學藥物療法、放射療法、手術療法、生物療法，但這四大類方法均不能很好的抑制腫瘤細胞的轉移與增殖，且治療過程中患者均存在不同程度的副反應，耐受性及依從性均較差［10］。吉非替尼本身是一種特異比較高的EGFR-TKI抑制劑，能選擇性抑制EGFR-TKI信號傳導，將腫瘤細胞阻滯于G1期，誘導腫瘤細胞發生凋亡、減少腫瘤組織新生血管的產生，進而減少腫瘤組織血供，從而達到抑制腫瘤細胞轉移的功能，吉非替尼通過和其他化療藥物的聯合應用可發揮協同效應［11］。不僅僅針對于肺癌的聯合治療，章曉萍等［12］研究證實:吉非替尼聯合順鉑能很好的抑制食管癌細胞的增殖。

肺癌患者都存在不同程度的免疫失衡，而既往針對吉非替尼對免疫系統調節的研究較少，細胞免疫是T淋巴細胞參與的一種重要免疫反應，T細胞亞群(CD3、CD4、CD8)，惡性腫瘤患者往往免疫功能受到嚴重的抑制，放化療、手術創傷均能加重免疫抑制，表現為外周血中CD3、CD4減少，這兩個亞群均參與機體特異性細胞免疫反應，抑制淋巴細胞亞群CD8增多，CD4/CD8比例降低［13］。B細胞是機體內參與體液免疫的一種重要淋巴細胞，其水平高低與血清抗體水平密切相關，銀杏葉提取物能很好的提高機體血清抗體濃度，IgG、IgM是人體內重要的免疫球蛋白，在體液免疫過程中發揮重要作用［14］。本實驗結果顯示治療后兩組患者血清CD3、CD4、IgG、IgM、IgA濃度與 CD4/CD8較治療前有所降低(P＜0.05)，CD8較治療前有所升高(P＜0.05)與徐校成等［15］實驗結果相同;治療后觀察組患者血清 CD3、CD4、CD4/CD8、IgG、IgM、IgA 濃度明顯高于對照組(P＜0.05)，觀察組CD8較對照組低(P ＜0.05)，與楊玉賢等［9］實驗結果相同，但是普通化療藥物聯合吉非替尼調節肺癌患者免疫力的作用機制還有待進一步探索。

治療后觀察組CR、PR、ORR、DCR均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，SD、PD均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，與楊玉賢等［9］實驗結果相同。

綜上所述吉非替尼聯合傳統化療藥物能很好的提高肺癌患者機體免疫功能并能提高臨床療效且不良反應較少，調節免疫力的具體機制尚不明確，可能與吉非替尼治療組患者的近期臨床療效較好，改善了患者的營養與精神狀態有關。

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