小兒腦性癱瘓的影響因素及護(hù)理對策探討

姚榮芳

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院兒科，四川宜賓 644000)

小兒腦性癱瘓，簡稱小兒腦癱，是由于胎兒期或嬰兒期腦損傷引起的以運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常和運(yùn)動(dòng)功能受限為表現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)障礙綜合征。其影響因素復(fù)雜，臨床治療本病，療效欠佳，有研究［1］提示神經(jīng)干細(xì)胞(neural stem cell，NSCS)移植給腦癱患兒帶來希望，但價(jià)格昂貴。近年來，臨床護(hù)理對腦癱患兒后期功能的恢復(fù)發(fā)揮了重要的作用。本研究通過對引起本病的影響因素進(jìn)行分析，并對臨床護(hù)理對策進(jìn)行了探討。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2014年2月在我院就診的腦性癱瘓的患兒共303例，均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》，其中腦癱重癥患兒共202例(觀察組)，腦癱輕癥患兒101例(對照組)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)引起腦性癱瘓的腦損傷為非進(jìn)行性;(2)引起運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部;(3)癥狀在嬰兒期出現(xiàn);(4)有時(shí)合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常;(5)除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲。

1.3 臨床分型［2-3］(1)痙攣型:以肌張力增高，肢體活動(dòng)受限，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣和巴氏征陽性為臨床特點(diǎn)，表現(xiàn)為上肢肘、腕關(guān)節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收，手緊呈握拳狀，下肢內(nèi)收呈剪刀腿和尖足;根據(jù)癱瘓肢體的不同分為單癱、雙癱、三肢癱、四肢癱。(2)不隨意運(yùn)動(dòng)型(手足徐動(dòng)型):以不隨意運(yùn)動(dòng)增多為主要表現(xiàn)，可有手足徐動(dòng)、肌張力不全、舞蹈樣動(dòng)作等癥狀。(3)共濟(jì)失調(diào)型:以走路時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，足間距增寬，四肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)，上肢震顫等表現(xiàn)為主。(4)肌張力低下型:以肌張力低下，自主運(yùn)動(dòng)少，關(guān)節(jié)活動(dòng)大，可引出腱反射。(5)以上類型同時(shí)存在。

1.4 研究方法 由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對患者家屬發(fā)放問卷調(diào)查表，包括一般情況和導(dǎo)致患兒腦癱致病因素記錄，通過對2012年1月—2014年2月我院住院腦癱患兒進(jìn)行回顧性研究，得出引起腦癱的相關(guān)因素。一般情況包括患兒父母的基本情況，患兒的性別、年齡、出生時(shí)體重、胎齡情況，遺傳史等;致病因素包括:出生前因素(宮內(nèi)感染、先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓);出生時(shí)因素(難產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒或低體重兒、產(chǎn)傷);出生后(呼吸窘迫綜合征、新生兒顱內(nèi)血腫、吸入性肺炎、高膽紅血癥)的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行操作，計(jì)數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。調(diào)整前OR值及其95%置信區(qū)間的計(jì)算用χ2檢驗(yàn)，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用OR值及其95%置信區(qū)間表示危險(xiǎn)程度。當(dāng)P＜0.05時(shí)，為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本特征比較 觀察組患兒中男性114例，女性88例;平均年齡(25.65±12.75)月，其中 ＜6月9例，6月～1歲53例，1～3歲70例，＞3歲 70例;平均胎齡(36.32 ±3.85)月，出生時(shí)平均體重(2 684 ±657)g。對照組患兒中男性68例，女性33例;平均年齡(23.47±13.14)月，其中＜6月7例，6月～1歲21例，1～3歲48例，＞3歲25例;平均胎齡(38.41±3.85)月，出生時(shí)平均體重(2 715±376)g。兩組患兒在性別組成、年齡、年齡分層、胎齡和出生體重的一般情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以進(jìn)行對比。

2.2 兩組患者的臨床分型比較 觀察組痙攣型123例;不隨意運(yùn)動(dòng)型19例;共濟(jì)失調(diào)型13例;肌張力低下型17例;復(fù)合型30例。對照組痙攣型59例;不隨意運(yùn)動(dòng)型11例;共濟(jì)失調(diào)型8例;肌張力低下型9例;復(fù)合型14例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，χ2=0.622，P=0.961 ＞0.05，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 與小兒腦性癱瘓影響因素的單因素分析 對遺傳史、高齡產(chǎn)婦、先天畸形、宮內(nèi)感染、先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、腹部外傷、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、低體重、產(chǎn)傷、股息窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎和高膽紅素血癥等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示宮內(nèi)感染、妊娠高血壓、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、低體重、呼吸窘迫綜合征和高膽紅素血癥是發(fā)生腦性癱瘓的相關(guān)因素，P＜0.05。

2.4 與小兒腦性癱瘓影響因素的多因素Logistic回歸分析由多因素條件Logistic回歸分析:納入標(biāo)準(zhǔn)0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)0.1。最后進(jìn)入模型的變量是宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息和高膽紅血癥。根據(jù)OR值的大小對腦癱貢獻(xiàn)最大的相關(guān)因素依次為低出生體重、新生兒窒息、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)、高膽紅血癥。見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 引起小兒腦癱的影響因素 本研究運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對發(fā)生率超過10%的17個(gè)相關(guān)因素，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，有8項(xiàng)因素(宮內(nèi)感染、妊娠高血壓、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重、呼吸窘迫綜合征、高膽紅血癥)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P＜0.05)。經(jīng)多因素條件Logistic回歸分析，最終進(jìn)入模型的危險(xiǎn)因素根據(jù)貢獻(xiàn)度依次為低出生體重、新生兒窒息、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)、高膽紅血癥。

低出生體重的患兒神經(jīng)發(fā)育遲緩，隨著體重的減低，神經(jīng)損害幾率更大，智力發(fā)育相對遲緩［4］。閆淑媛等［5］發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)腦癱患兒智力低下、語言障礙、視覺障礙的并發(fā)率與胎齡及出生體重有一定的關(guān)系。以上說明早產(chǎn)合并低出生體重更容易誘發(fā)腦癱。本研究中兩組腦癱患者的低出生體重?cái)?shù)量均較多，最后OR值最高，提示低出生體重是小兒腦性癱瘓的重要因素。

本研究中窒息及難產(chǎn)的病例數(shù)較多，新生兒在難產(chǎn)時(shí)極易發(fā)生窒息，機(jī)體對缺血缺氧失去代償能力，腦內(nèi)的氧很快被耗盡，質(zhì)子泵衰竭，進(jìn)而腦組織發(fā)生水腫、壞死，導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦癱、癲癇和智力發(fā)育落后等［6］。

與腦損傷有關(guān)的病毒有單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和腸道病毒;細(xì)菌有B族溶血性鏈球菌等，一旦變成子宮內(nèi)膜炎、胎膜早破以及絨毛膜炎，就會(huì)成為引發(fā)腦性癱瘓的主要機(jī)制，另外弓形蟲感染也可以損傷神經(jīng)系統(tǒng)［7－8］。本研究中觀察組與對照組中患兒母親宮腔感染的數(shù)量均為17例，其中有3例有弓形蟲感染，其他病原菌未知，病例數(shù)少，但也不能排除感染與腦癱的相關(guān)性。

早產(chǎn)也是發(fā)生腦癱的高危因素之一，早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，具有易損傷的特點(diǎn)，圍產(chǎn)期缺氧缺血、感染等高危因素導(dǎo)致炎癥因子大量激活、興奮氨基酸堆積、氧自由基釋放，容易發(fā)生早產(chǎn)兒腦病，甚至腦癱［9］。

通過隨訪入選本研究的患兒大部分為高膽紅素血癥的輕癥，根據(jù)OR值，貢獻(xiàn)度最小，重要程度可能缺乏可信度。此病只有少數(shù)患者發(fā)展成嚴(yán)重的核黃疸，高膽紅血癥未結(jié)合膽紅素水平過高，透過血腦屏障可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，引起新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂，引發(fā)腦損傷，如智力、聽力、視力障礙及腦性癱瘓等，嚴(yán)重影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［10－11］。

3.2 臨床護(hù)理對策的探討 針對臨床上引起腦癱的相關(guān)因素從護(hù)理上進(jìn)行干預(yù)，對于減少腦癱的發(fā)生具有一定的意義，根據(jù)本研究中所得出的六項(xiàng)相關(guān)因素:低出生體重、新生兒窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、高膽紅血癥，護(hù)理上應(yīng)采取相應(yīng)的對策來進(jìn)行干預(yù)。

低出生體重兒絕大多數(shù)為早產(chǎn)兒，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其是對極低體重出生兒，臨床護(hù)理上更應(yīng)注意，如保持室內(nèi)的溫度及濕度，維持體溫穩(wěn)定;對皮膚、口腔、臍部等進(jìn)行消毒護(hù)理，預(yù)防感染，并注意臍帶包扎的松緊度［12］。對于窒息患兒應(yīng)保持呼吸道暢通，有效清除呼吸道分泌物及吸入物，必要時(shí)給予吸痰，注意保暖，恢復(fù)患兒末梢循環(huán)、對于發(fā)紺的患兒給予吸氧，嚴(yán)格檢測患兒的生命體征［13］。早產(chǎn)兒的常規(guī)護(hù)理措施與低出生體重兒的護(hù)理方式一致，臨床護(hù)理上多采用鳥巢式護(hù)理方法:即將被單卷成鳥巢樣放置于新生兒的暖箱之內(nèi)，更好的維持患兒體溫、控制心率［14］。高膽紅血癥的患兒多采用光療法，在護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)格檢測箱溫、體溫，防止烤傷，佩戴眼罩，注意及時(shí)給患兒進(jìn)行仰臥、俯臥、平臥等翻身，及時(shí)補(bǔ)充液體量，防止嗆咳窒息，注意觀察患兒皮膚黏膜及鞏膜的色澤［15］。對于宮內(nèi)感染方面，臨床護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測病情，對搶救的器具較為熟練，一旦發(fā)生呼吸窘迫，及時(shí)搶救，并給予嚴(yán)格的消毒隔離制度，防止繼發(fā)感染。

綜上所述，只有避免一些影響因素才能減少腦癱的患病率，這就需要婦科、產(chǎn)科、圍產(chǎn)科、兒科等積極配合，提高醫(yī)護(hù)水平，廣泛普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，使家屬充分認(rèn)識(shí)到一些相關(guān)因素的致病性，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，及早控制并發(fā)癥。任何一項(xiàng)康復(fù)與護(hù)理方法對于腦癱的恢復(fù)都是有限的，因此護(hù)理工作需要從進(jìn)食、言語、運(yùn)動(dòng)等多方面綜合進(jìn)行，并配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)與治療才能取得最佳的康復(fù)治療效果。

［1］闞秀麗，吳建賢.小兒腦性癱瘓膝過伸的康復(fù)與評估［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(5):727－729.

［2］吳升華，劉光陵，唐洪麗，等.兒科治療指南［M］.江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

［3］王衛(wèi)平，毛 萌，李婷玉，等.兒科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［4］戴加哲.極低出生體重兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局及其影響因素分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(8):135－136.

［5］閆淑媛，劉震宇，匡曉妮，等.早產(chǎn)兒腦癱類型及并發(fā)癥與胎齡和出生體重的關(guān)系［J］.中國兒童保健雜志，2014，22(4):435－438.

［6］王士杰，李曉春，孔少云.血清NSE對晚期早產(chǎn)兒窒息腦損傷早期評價(jià)的意義［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(1):96－97.

［7］陽華妹.簡述腦損傷與宮內(nèi)感染相關(guān)病原體的研究進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(2):25－26.

［8］廖映燁，邰先桃，熊 磊.炎癥細(xì)胞因子在小兒腦癱中的作用研究［J］.中醫(yī)兒科雜志，2014，10(2):64－68.

［9］黃志恒，孫 軼，陳 超.早產(chǎn)兒腦病的研究現(xiàn)狀［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2011，13(10):771－775.

［10］朱秀麗，艾雪梅.高膽紅素血癥對新生兒腦血流指標(biāo)的影響及相關(guān)性研究［J］.中國婦幼保健，2014，29(4):537－539.

［11］郭春艷.高膽紅素血癥對新生兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及神經(jīng)行為的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2014，6(3):221－224.

［12］羅麗嬌.鳥巢式護(hù)理干預(yù)對低出生體重兒的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20(5):28－29.

［13］安紅俠，賀淑玲.新生兒窒息的復(fù)蘇搶救及護(hù)理體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(8):158.

［14］孫玉玲，靳秀花.西寧地區(qū)“鳥巢式護(hù)理”在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用［J］.青海醫(yī)藥雜志，2014，44(10):23－24.

［15］查 麗.新生兒高膽紅素血癥光照療法156例護(hù)理體會(huì)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(34):57－58.