品管圈方法在降低住院藥房口服擺藥差錯(cuò)中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

李 燕，杜德才，楊立強(qiáng)，肖 明，姜 玲，史天陸

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽合肥 230001)

品管圈，即品質(zhì)管理圈(quality control circle，簡(jiǎn)稱QC C)，由同一工作場(chǎng)所，工作性質(zhì)相似或相關(guān)的基層人員組成小組，本著自動(dòng)自發(fā)的原則，活用各種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，不斷的進(jìn)行落實(shí)及改善，實(shí)現(xiàn) PDCA的持續(xù)改進(jìn)的管理模式［1－3］。住院藥房口服擺藥工作是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要工作之一，期間難免會(huì)出現(xiàn)口服擺藥差錯(cuò)，相關(guān)差錯(cuò)可造成藥品浪費(fèi)、導(dǎo)致不良反應(yīng)、引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至危及病人生命安全。為降低口服擺藥差錯(cuò)，保障患者用藥安全，我院住院藥房于2013年8月起開展了以“降低住院藥房口服擺藥差錯(cuò)次數(shù)”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法實(shí)施

1.1 成立品管圈 品管圈成員共有5名，年齡26～52歲，平均38歲。其中圈長(zhǎng)1名，圈員4名。藥房組長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。采用頭腦風(fēng)暴法，確定圈名和圈徽。

1.2 選定主題 召開“品管圈”會(huì)議，共提出6個(gè)建議主題，根據(jù)建議主題的上級(jí)政策、可行性、迫切性以及圈能力4項(xiàng)指標(biāo)［4－6］，分別給予打分，每項(xiàng)最高為5分，最低分為1分。共有5人參加評(píng)分。總分最高者“降低住院藥房口服擺藥差錯(cuò)次數(shù)”為本次活動(dòng)主題(表1)。

表1 “中心擺藥圈”活動(dòng)主題的選定

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)主題確定后，經(jīng)全體圈成員共同討論，擬定活動(dòng)計(jì)劃表。

1.4 分析現(xiàn)狀 首先，選用層別法，將口服擺藥的差錯(cuò)分為擺藥機(jī)擺藥差錯(cuò)、人工擺藥差錯(cuò)、醫(yī)囑差錯(cuò)、擺藥機(jī)托盤投藥(DTA)差錯(cuò)和系統(tǒng)差錯(cuò)5類。然后，采用查檢表收集2013年8月12日—2013年9月12日住院藥房口服擺藥差錯(cuò)次數(shù)數(shù)據(jù)，結(jié)果總的差錯(cuò)次數(shù)為274次。利用柏拉圖對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(圖1)，根據(jù)80/20法則，本次項(xiàng)目確定改進(jìn)的重點(diǎn)是擺藥機(jī)擺藥差錯(cuò)、人工擺藥差錯(cuò)與醫(yī)囑差錯(cuò)。

1.5 設(shè)定目標(biāo) 依據(jù)醫(yī)院的方針、計(jì)劃，結(jié)合圈能力，由全體圈員共同制定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=274－(274×84.31% ×0.6)=135改善幅度=(改善前－目標(biāo)值)/改善前×100%=(274－135)/274×100%=50.73%

1.6 解析要因

1.6.1 利用系統(tǒng)圖解析要因 運(yùn)用“系統(tǒng)圖”，針對(duì)擺藥機(jī)擺藥差錯(cuò)、人工擺藥差錯(cuò)、醫(yī)囑差錯(cuò)三個(gè)改進(jìn)重點(diǎn)，從人員、設(shè)備、材料、方法、環(huán)境五個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行討論分析，找出導(dǎo)致住院藥房口服擺藥差錯(cuò)的原因。

1.6.2 利用要因選定表選出真因 根據(jù)系統(tǒng)圖中的中要因及小要因，制定要因選定評(píng)分表，由圈員進(jìn)行打分，重要5分;一般3分;不重要1分。根據(jù)80/20法則，選取要因總數(shù)的20%為要因圈選數(shù)量，并在系統(tǒng)圖中圈選出來，確定為真因。

1.7 擬定對(duì)策 圈員就每一真因擬定對(duì)策方案，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)80/20法則，60分以上為可實(shí)施對(duì)策。對(duì)策采納表示為“√”，未采納表示為“×”，將采納的對(duì)策編號(hào)排序。

1.8 實(shí)施對(duì)策

1.8.1 規(guī)范擺藥機(jī)的操作流程 擺藥機(jī)差錯(cuò)的主要原因是加藥未雙人核對(duì)。針對(duì)這一情況，我們制定了以下對(duì)策:(1)擺藥機(jī)加密，加強(qiáng)管理;(2)雙人核對(duì)，加藥必須經(jīng)擺藥及核藥人員共同核對(duì)后才可進(jìn)行;(3)加強(qiáng)拆零記錄，禁止隨意拆零。

1.8.2 調(diào)整擺藥機(jī)的藥盒 擺藥機(jī)的藥盒與藥片大小、厚度不匹配，導(dǎo)致藥片少漏、未漏、多漏、竄包等差錯(cuò)。對(duì)此情況制定以下對(duì)策:(1)擴(kuò)大藥盒出口。針對(duì)藥片形狀不規(guī)則、直徑偏大等情況不易漏出者，請(qǐng)工程師擴(kuò)大藥盒的漏藥口徑。如:迪巧、絡(luò)活喜等。(2)重新制作藥盒。如泰嘉的藥盒口徑過大，導(dǎo)致泰嘉多漏現(xiàn)象嚴(yán)重，科洛曲的藥盒芯片有問題，導(dǎo)致差錯(cuò)。

1.8.3 強(qiáng)化擺藥機(jī)的清潔工作 擺藥機(jī)清潔不到位會(huì)導(dǎo)致擺藥機(jī)的路徑堵塞，出現(xiàn)竄包甚至擺藥機(jī)無法工作。對(duì)此情況制定以下對(duì)策:(1)定期清掃，每月1次;(2)天氣潮濕增加清掃次數(shù);(3)拆零裸片過篩。如酮替芬、潑尼松等藥物中含有大量的粉末，經(jīng)篩后，減少了擺藥機(jī)路徑中的粉末殘留，減少擺藥機(jī)的差錯(cuò)。

1.8.4 解決系統(tǒng)問題 HIS系統(tǒng)與擺藥機(jī)的系統(tǒng)不完全匹配。例如Prn、Qod、Qw的醫(yī)囑擺藥機(jī)系統(tǒng)不識(shí)別，導(dǎo)致含有此類醫(yī)囑的整個(gè)科室均不擺藥。針對(duì)這種情況，聚集醫(yī)院信息科和擺藥機(jī)工程師，共同解決。

1.8.5 解決藥品潮解問題 由于潮解后的藥品會(huì)黏在擺藥機(jī)的路徑上或與其他藥品黏連，導(dǎo)致竄包、空包或停止工作。對(duì)此，制定了以下的對(duì)策:(1)將易潮解的藥品調(diào)整為非擺藥機(jī)擺藥。如將阿法骨化醇軟膠囊、眩暈寧片由擺藥機(jī)藥調(diào)整為DTA擺藥;將鋸葉棕果實(shí)軟膠囊、血塞通軟膠囊等由DTA擺藥調(diào)整為人工擺藥。(2)易潮解的藥品切分后立即處理。由于切分后，很快變潮、黏性很大，繼續(xù)使用藥片會(huì)黏在DTA托盤上或路徑上，導(dǎo)致擺藥差錯(cuò)。如丙戊酸鈉片、替米沙坦片等。(3)定期觀察，更換藥盒的干燥劑。

1.8.6 DTA的二次核對(duì) DTA的二次核對(duì)可減少DTA擺藥錯(cuò)。其可行性、經(jīng)濟(jì)性、小組解決能力都比較強(qiáng)，雖在80/20法則之外，但也列入對(duì)策實(shí)施中。

1.8.7 減少人工擺藥調(diào)劑差錯(cuò)的對(duì)策 人工擺藥包括:(1)袋裝藥品，如感冒靈顆粒等;(2)瓶裝制劑，如亮菌口服液等;(3)由于各類原因不能傳入擺藥機(jī)的片劑或膠囊制劑等。減少人工擺藥差錯(cuò)的主要對(duì)策有:(1)相對(duì)固定班次;(2)提前熟悉業(yè)務(wù);(3)增加對(duì)上崗人員的培訓(xùn);(4)加注明顯標(biāo)識(shí)。對(duì)于易混淆藥品，用明顯的牌子、文字標(biāo)識(shí)清楚，以免調(diào)配差錯(cuò)［7］。

1.8.8 規(guī)范處方、臨時(shí)購藥 隨著臨床需求量增加，處方和臨時(shí)購藥的品種由原來的幾種增加為幾十種。藥品申購批準(zhǔn)后，需由擺藥人員登記信息，接受電話咨詢、查找記錄和維護(hù)庫存等，大大地增加了擺藥人員的工作量，易導(dǎo)致擺藥人員忙中出錯(cuò)。對(duì)此，擬定以下對(duì)策:(1)設(shè)定藥品申購的有效期限，以減少查詢時(shí)間;(2)及時(shí)更新處方、臨時(shí)購藥目錄，以幫助擺藥人員獲取準(zhǔn)確信息，提高調(diào)配效率。

1.8.9 制訂用藥宣傳 醫(yī)生對(duì)拆零和整盒調(diào)配的藥品品種模糊不清及無合理理由超說明書用藥是導(dǎo)致醫(yī)囑錯(cuò)的主要原因。圈員針對(duì)醫(yī)生出現(xiàn)的問題，制定用藥宣傳單，其中包含住院藥房口服擺藥相關(guān)規(guī)定及超說明書用藥的規(guī)范及操作流程，并組織圈員下發(fā)至每一個(gè)病區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 自2013年10月14日—2013年11月14日對(duì)策實(shí)施21項(xiàng)，期間利用查檢表統(tǒng)計(jì)住院藥房口服擺藥差錯(cuò)次數(shù)，匯總結(jié)果顯示差錯(cuò)次數(shù)由原來的274次降低至101次，下降63.14%，效果比預(yù)期的更好，詳見改善后柏拉圖2。

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=(101－274)/(135－274)×100%=124.46%

進(jìn)步率=(改善前－改善后)/改善前×100%=(274－101)/274×100%=63.14%

2.2 無形成果 由全體圈成員對(duì)和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題能力、品管手法進(jìn)行自我評(píng)價(jià)［8－10］。每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，總分為25分。活動(dòng)成長(zhǎng)值=活動(dòng)后平均值－活動(dòng)前平均值。以正負(fù)向來評(píng)價(jià)無形成果，正向說明有提升，負(fù)向說明下降，評(píng)價(jià)成果見表2和雷達(dá)圖3。結(jié)果表明，通過品管圈活動(dòng)，全體圈員在無形成果各方面均有很大的提高。

2.3 有效對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化 經(jīng)效果確認(rèn)屬有效對(duì)策的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，并納入藥房日常工作管理中，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，使對(duì)策繼續(xù)為藥學(xué)工作服務(wù)，減少調(diào)劑差錯(cuò)。

表2 開展“品管圈”活動(dòng)前后無形成果評(píng)分表

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了藥學(xué)人員服務(wù)水平 本次活動(dòng)按照品管圈實(shí)施的十大步驟，詳細(xì)分析了口服擺藥差錯(cuò)的各種原因，根據(jù)80/20法則，針對(duì)引起口服擺藥差錯(cuò)的主要因素，提出對(duì)策并加以實(shí)施，有效降低了住院藥房口服擺藥差錯(cuò)次數(shù)，保證了患者的用藥安全，提高了藥學(xué)人員的服務(wù)水平。

3.2 品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了圈員的個(gè)人能力 通過品管圈活動(dòng)，提升了圈員們自動(dòng)自發(fā)的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，同時(shí)溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)精神也得到增強(qiáng)。“頭腦風(fēng)暴”發(fā)揮了每一個(gè)人的潛能，使圈員有滿足感和成就感。以“他管”變“自管”使每一個(gè)成員更有價(jià)值感、責(zé)任感和積極性［11－12］。

3.3 品管圈活動(dòng)的改進(jìn) 品管圈活動(dòng)為降低我院住院藥房口服擺藥差錯(cuò)次數(shù)帶來了許多有形成果和無形成果。取得了顯著成績(jī)的同時(shí)，尚有需要持續(xù)改進(jìn)的地方，如品管圈活動(dòng)的時(shí)間安排需更合理化、任務(wù)分配更詳細(xì)化等。

綜上所述，品管圈是自下而上的管理活動(dòng)，群策群力，深入解決問題，既符合醫(yī)院的要求，亦符合科室的管理。圈員積極參與，樂在其中，形成了“科室是我家，解決問題靠大家”的工作氛圍。通過開展“品管圈”活動(dòng)，降低了住院藥房口服擺藥差錯(cuò)次數(shù)，提高了藥學(xué)服務(wù)水平，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)也增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任感和積極性。品管圈是可持續(xù)發(fā)展的管理模式，值得在醫(yī)院藥學(xué)、臨床及相關(guān)科室推廣。

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