妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能減退癥47例臨床分析

張德園，鐘 興，潘天榮

(安徽醫科大學第二附屬醫院內分泌科，安徽合肥 230601)

妊娠期糖尿病和甲狀腺功能減退癥為妊娠期常見的兩種內分泌疾病。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠期發現或首次診斷的糖耐量異常。隨著人民生活水平的提高和圍產期保健意識的增強，其發病率逐年提高。甲狀腺功能減退(簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征，有報道稱，妊娠合并甲減的發生率約為2.5%［1］。這兩種疾病均可造成妊娠不良結局，本文回顧性分析了我院收治的47例GDM合并甲減的的臨床資料，探討甲減對GDM孕婦各項代謝指標的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2014年1月在我院住院的47例GDM合并甲減的孕婦為研究對象，隨機選取同期74例GDM孕婦為對照，甲減組平均年齡為(29.30±3.17)歲，平均孕周為(26.81±3.84)周。對照組平均年齡為(30.61 ±4.32)歲，孕周為(27.11 ±3.13)周。以上病例均排除既往高脂血癥、高血壓、糖尿病，肝病、腎病等病史，近期內未服用降壓藥或其它等影響脂代謝的藥物。

1.2 方法

1.2.1 妊娠期糖尿病的診斷 參考2011年美國糖尿病協會(ADA)糖尿病臨床實踐指南診斷標準，孕24～28周行口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗，空腹血糖 FBG≥5.1 mmol·L－1，空腹血糖 1 hBG≥10.0 mmol·L－1，空腹血糖 2hBG≥8.5 mmol·L－1，其中一項符合即診斷為GDM［2］。血糖由檢驗科專人采用Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析儀檢測。

1.2.2 妊娠期甲狀腺功能狀態診斷標準 采集研究對象空腹血，使用Roche Cobas e601儀器，采用電化學發光法由檢驗科專人測定游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)，參考2011年10月美國甲狀腺協會(ATA)頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》［3］，TSH ＞ 3 mIu·L－1為甲減組［(4.98 ±2.20)mIu·L－1)］，TSH 在 0.3 ～3.0 mIu·L－1之間為對照組［(1.79 ±0.81)mIu·L－1)］。

1.2.3 研究指標檢測 所有患者均抽取空腹血，測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白a(Apoa)、載脂蛋白b(Apob)、血清肌酐(Cr)。其中HbA1c采用Arleray HA-8160全自動糖化血糖分析儀檢測，其余均采用Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析儀檢測，由檢驗科專人檢測。并統計孕婦出院血糖控制達標時(空腹血糖 ＜5.1 mmol·L－1，餐后1 h 時血糖 ＜7.8 mmol·L－1，餐后 2 h 時血糖 ＜6.7 mmol·L－1)所使用的胰島素劑量(所有孕婦均采用三餐前門冬胰島素+睡前精蛋白生物合成人胰島素的一天4次胰島素注射方案)。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，各組數據均符合正態分布，采用±s表示，組間比較采用t檢驗，兩變量之間相關性分析采用Pearson相關，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組代謝指標比較 甲減組的TG、TC、LDL-C顯著高于對照組(P ＜0.05);而 FBG、1hBG、2hBG、HbA1c、HDL-C、Apoa、Apob、Cr兩組無顯著差別(P＞0.05);兩組的胰島素用量也顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 甲減組和對照組指標比較

2.2 TSH與血脂相關性分析 TSH與 TG(r=0.212，P=0.02)、TC(r=0.323，P(0.001)和 LDL(r=0.248，P=0.008)成正相關。

3 討論

GDM和甲減均可造成妊娠不良結局，GDM可增加妊娠期高血壓、感染、巨大兒或胎兒生長受限、新生兒窒息、新生兒低血糖、流產或早產等風險［4］。甲減可引起妊娠期高血壓、低體重兒、早產、流產、胎盤早剝、死胎等，并可影響胎兒神經系統的發育，造成后代智力水平降低［5－6］。這些并發癥的發生與甲減的嚴重程度密切相關。目前認為，GDM的發病與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)密切相關，而甲減對脂代謝、胰島素敏感性均有一定影響，可能導致GDM發病風險的增加［7－9］。本研究主要以住院的GDM作為研究對象，分析甲減對相關代謝指標的影響。

生理狀態下，甲狀腺激素能誘導肝細胞表面的LDL-C受體的數量和活性增加，促進TC的合成與排泄，減少TG合成，提高組織對其他脂解激素的敏感性，使TG的清除率增高。本研究顯示，GDM合并甲減組 TC、TG、LDL水平均高于對照組，同時，TSH與TG、TC和LDL水平成正相關。甲減狀態下，肝臟對循環中的LDL-C攝取減少，LDL-C的降解與清除減少，LDL的主要脂質成分即是TC;同時，TC排泄速度的降低遠大于其合成降低水平。甲減還可通過抑制脂蛋白脂酶(LPL)的活性，使TG分解減慢，而流向肝臟的游離脂肪酸增多導致極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)產生增多，繼而形成高TG 血癥［10］。

本研究還發現，甲減組的糖代謝指標與對照組無明顯差異。目前甲減與糖代謝之間的關系尚存在爭議，且對于GDM這一特殊人群，甲減對其糖代謝方面的影響，國內外報道均較少。劉薇等人報道，2型糖尿病合并亞臨床甲減患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c明顯低于甲狀腺功能正常組，且與血清TSH水平呈顯著負相關，而基礎C肽水平明顯高于甲狀腺功能正常組［11］。另有報道，亞臨床甲狀腺功能減退癥患者TSH水平與HbA1c呈正相關［12］。本研究未發現陽性結果，可能與本研究所納入的病例均為住院的GDM患者且需要胰島素治療，其血糖水平相對較高;另外，妊娠期甲減的診斷指標較為嚴格，甲減程度相對較輕有關。

近年來，隨著妊娠期甲減可引起后代智力發育低下的觀點為人們所認識后，妊娠期甲減的患病群體也逐漸增加。其和妊娠期糖尿病之間的關系仍有待進一步探討，而胰島素抵抗與兩者之間的聯系更有待深入了解。本研究的缺陷僅對血糖水平進行檢測，今后進一步評價甲減與胰島素抵抗的關系。

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