急性心肌梗死患者不同年齡階段的臨床特點分析

卞 玲，陳寒萼，韓志華，范 例

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院心血管內科，上海 200011)

急性心肌梗死的患病率和死亡率隨著年齡增加而增加。盡管介入技術和藥物治療的進展日新月異，但是我國包括急性心肌梗死在內的冠心病患病率和死亡率仍然逐年增加。早發冠心病(男性＜55歲，女性＜65歲)，尤其早發心肌梗死發病率也呈上升趨勢，造成長期沉重的經濟和社會負擔［1－3］。因此本研究分析不同年齡階段急性心肌梗死患者的危險因素和病變特點，為急性心肌梗死的干預防治工作提供臨床依據。

1 方法

1.1 研究對象 序貫入選2009—2012年入院的急性心肌梗死患者250例，按年齡分成早發組(男性＜55歲，女性＜65歲)，中老年組(55歲≤男性＜80歲，65歲≤女性＜80歲)及高齡組(≥80歲)。

1.2 研究方法 98%的入選患者進行急診冠狀動脈造影，2%的患者進行延期造影。所有患者詳細記錄既往疾病史、吸煙史、家族史、發病情況。發病前有短暫胸悶、胸痛或心悸乏力發作視為前驅癥狀。高血壓史定義為既往醫生診斷或入院后血壓達到診斷標準。糖尿病史定義為既往醫生診斷或入院后血糖達到診斷標準。肥胖定義為體重指數(BMI)≥25 kg·m－2，腹型肥胖定義為男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm［4］。操作者經過培訓后測量腰圍、身高、體重，計算體重指數(BMI=體重/身高2)。腰圍測量腰部最大周徑。腰圍、身高值精確到0.1 cm，體重值精確到0.1 kg。對于臥床不能測量者，由患者自報數值。所有患者采集空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、尿酸，使用標準酶聯法。

1.3 統計學分析 采用 SPSS13.0進行統計分析。符合正態分布的變量用均數±標準差(±s)表示，并使用方差分析比較組間差異。總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖值呈非正態分布，以中位數和四分位數間距來表示，使用Kruskal-Wallis檢驗比較組間差異。計數資料以百分比表示，應用χ2檢驗進行組間率的比較。以P＜0.05作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基本資料比較 見表1。入選患者平均年齡(67±12)歲。最小為37歲，最大90歲。早發組男性比例最高，高齡組最低(95.5%，80.7%，52.0%，P ＜0.001)。早發組的吸煙率高于其他組(84.1%，72.3% ，35.2%，P ＜0.001)，各組人群體重指數相當，早發組的腰圍(92.2±7.9)cm大于其他兩組(89.6 ±9.6)、(84.8 ±10.2)cm，P=0.03，腹型肥胖率三組依次為 63.1%，54.0%，42.2%(P=0.024)。三組肥胖率分別為 53.3%、47.1%、32.1%(P=0.083)。三組高血壓患病率無明顯統計學差異(分別為 65.9%，74.9%，73.8%)。早發組的糖尿病患病率顯著低于中老年組及高齡組(16.3%，32.5%，40.5%，P=0.04)，早發組的心血管病家族史陽性率高于中老年組(16.7%vs 5%，P=0.02)，高齡組未發現有心血管病家族史。此外，早發組的LDL水平比其他兩組更高，分別為(3.5 ±1.4)、(3.1 ± 0.90)、(2.8 ±0.80)mmol·L－1，P=0.04。三組的總膽固醇、甘油三酯、HDL、尿酸、血糖水平無明顯統計學差異。33.3%的早發心肌梗死患者有前驅癥狀，在中老組和高齡組分別為21.4%和14.2%，無明顯統計學差異。

表1 不同年齡階段心肌梗死患者的基本特征

2.2 三組患者冠脈病變比較 三組梗死相關動脈多發生在前降支(71%，55%，67%)。在早發組，單支、雙支和三支冠狀動脈病變分別為 56.3%、12.5%、31.2%，在中老年組依次為 23.8%、40.5%、35.7%，在高齡組為 21.4%、14.3%、64.3%，三組間有顯著差異，P ＜0.05(圖1)。早發組的冠脈內血栓抽吸率顯著高于其他年齡組(44%，22.8%，6.9%，P=0.005)，見圖2。

3 討論

我們的研究顯示男性、吸煙、腹型肥胖、心血管病家族史以及LDL-C是＜55歲發生急性心肌梗死的重要危險因素。和老年患者相比，早發心肌梗死患者的HDL-C水平趨向更低，而甘油三酯水平趨于更高。和早發心梗患者相比，糖尿病是55歲以上男性急性心梗和65歲以上女性急性心梗更為突出的危險因素，盡管三組人群的高血壓率無明顯統計學差異，但是老年患者表現出高血壓率增加的趨勢。

我們的部分結論與其他研究結果一致。李昭等［5］研究表明吸煙、LDL-C、早發心血管病家族史、高血壓、糖尿病是青年男性發生急性心肌梗死的獨立危險因素。而樊瑞娟等［6］研究則表明高甘油三酯、吸煙、飲酒、肥胖、家族史是早發心梗的主要危險因素。吳浩杰等［7］發現老年急性心梗患者的高血壓史和糖尿病史比青年急性心梗患者更為多見，有明顯的統計學差異，且老年患者預后較差［8］。

由此可見，多數研究都一致發現遺傳因素和吸煙是早發心梗的重要危險因素。有心血管病家族史的后代發生冠心病的風險高于無家族史的人群已經得到大量研究的證明。我們及其他的研究進一步證實家族史不但使后代的冠心病發病風險增加，還可能使后代提前發生心梗的風險增加［5－7］。吸煙是另一個肯定的心血管危險因素。我國有3億15歲以上的煙民，其中一半以上為男性，在吸煙導致的死亡人群中心血管病占第二位，為22%［9］。我們的研究中，吸煙者的平均發病年齡提前了12年。考慮到我國龐大的煙民基數和心血管病造成的沉重社會經濟負擔，提高控煙率，尤其對青年人群，具有重要的醫學和社會意義。

正常人的膽固醇水平隨著年齡的增加而增高。在我們研究的各年齡組，總膽固醇和LDL的增高趨勢卻和年齡相反，早發心肌梗死者LDL水平在各組中最高，這表明早發心肌梗死LDL水平增高程度更為突出。但也有研究提出早發心肌梗死患者的血脂紊亂是以TG增高為顯著特點［6］。出現這種分歧的一個可能原因是研究樣本量都比較小。LDL-C無論在一級預防中還是二級預防中，都是毋庸置疑的心血管事件危險因素和血脂防治主要目標。而關于高甘油三酯是否也是冠心病的危險因素以及治療甘油三酯血癥是否能夠防治心血管病一直存在爭議。流行病學資料進行單變量分析時，血中TG水平與冠心病的發病率與死亡率呈正相關，在多變量分析時，即部分或大部分喪失其預測冠心病的價值。鑒于目前并沒有充足的證據證明降低甘油三酯能夠降低心血管事件和死亡風險，2013年的AHA指南不將甘油三酯列為降低動脈粥樣硬化性心血管病風險的血脂管理目標［10］。因此，盡管現有證據存在分歧，在關注早發心梗血脂異常方面仍然應以LDL-C為主，需要大樣本前瞻性人群研究來明確高甘油三酯血癥是否增加早發心梗的風險。

我們的研究顯示早發急性心梗患者的肥胖和腹型肥胖比老年急性心梗患者更為多見。何華等研究發現超重和肥胖不但是35歲以下急性心梗患者的危險因素，還是影響長期預后的獨立危險因素［11－12］。在我們的研究人群中，早發心梗者的肥胖比例有高于其他組的趨勢，腹型肥胖患病率顯著高于其他年齡組。人群年齡越大，腹型肥胖率越低，提示肥胖的異常分布也是早發心肌梗死的危險因素。

我們研究所顯示的性別差異與流行病學調查結果一致。由于雌激素對女性的保護作用，育齡期女性的冠心病風險明顯低于男性，因此早發急性心梗以男性為主。

大多數研究都表明早發心肌梗死的冠脈病變以單支為主，在老年人中急性心梗的冠脈病變易累及多支［5－7，11－12］。在我們的研究中，冠脈造影結果也表現出與其他研究相似的病變特點。盡管早發心肌梗死的冠脈病變相對簡單，但是接近50%的患者冠脈內的血栓負荷嚴重，需要進行血栓抽吸，而這種情況只發生在22%的老年患者中，在高齡患者中無一例發生。這提示不同的危險因素聚集對冠脈病變的影響也不同。早發心肌梗死患者合并慢性病危險因素少，但是冠脈內斑塊更不穩定，在應激狀態下容易發生破裂，導致血栓形成。而在老年人中以糖尿病等慢性病變影響為主，合并糖尿病更易使冠脈出現多支病變和彌漫性病變的特點［13］。

4 結論

55歲以下急性心肌梗死的主要危險因素是男性、吸煙、腹型肥胖、心血管家族史以及高LDL水平，糖尿病是55歲以上男性、65歲以上女性發生急性心肌梗死的突出危險因素。不同的危險因素聚集對冠脈病變的影響也不同，早發心肌梗死多累及單支，但血栓負荷重，中老年人冠脈病變多支為主，但血栓負荷低。改變不良的飲食生活方式、戒煙和控制體重對防治早發心肌梗死的發病具有重要意義。而控制糖尿病等慢性病對老年人心肌梗死具有防治意義。

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