宮腔鏡切除子宮內膜息肉對妊娠狀態影響的臨床研究

朱 輝，梁 迪，原 孟，肖 佩

(1.湖北省十堰市人民醫院，湖北 十堰 442000;2.河南省鄭州市婦幼保健院，河南鄭州 450012;3.吉林省長春市婦產醫院，吉林長春 130000;4.北京市房山區第一醫院，北京 102400)

子宮內膜息肉是一種常見的子宮內膜病變，形成的原因可能是由于炎癥及內分泌紊亂，尤其是體內持續增高的雌激素水平而造成的子宮內膜局部增生。增生的子宮內膜可能通過影響精子在宮腔內運輸、受精卵著床導致患者不孕，通過影響子宮收縮等導致患者月經量增多、不規則陰道出血等［1－2］。宮腔鏡是一種診斷和治療子宮內膜息肉的常用的方法，本文對來我院就診的119例因子宮內膜息肉不孕的患者宮腔鏡電切割術后的妊娠狀態及相關因素進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011年3月至2012年9月來我院就診的119例因子宮內膜息肉造成不孕的患者為研究對象，年齡21～35歲，平均為(29.86±3.13)歲，不孕時間1～10年，平均(3.53±2.13)年，其中原發不孕76例，繼發不孕43例，子宮內膜息肉直徑≤1 cm的36例，＞1 cm或子宮內膜多發息肉為83例。以同期的119例來我院治療不孕的行宮腔鏡檢查的患者為對照組，年齡20～36歲，平均為(28.96±3.23)歲，不孕時間1～10年，平均(3.65±2.26)年，其中原發不孕75例，繼發不孕44例，所有患者手術前所有術前檢查結果未見異常，無絕對及相對手術禁忌證。

1.2 入選標準 所有患者有正常性生活史1年以上，且未采取任何避孕措施的未妊娠者，觀察組B超輔助檢查提示患者宮腔存在子宮內膜息肉，并且是唯一能夠說明患者不孕原因的因素且子宮內膜息肉是唯一能解釋他們不孕因素;對照組經過檢查未檢測到不孕原因，患者術后能夠接受正常隨訪1年以上者。男方精液常規及形態學檢測正常［3］。

1.3 排除標準 男性不育，包括性交不能、不能正常陰道射精等;女方其它因素不孕，包括盆腔因素不孕、免疫性不孕及其它內分泌方面造成不孕的因素，包括卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、甲亢、甲減及其它相關內分泌腫瘤因素等［4］;其它內科系統疾病不能正常妊娠者。

1.4 妊娠的診斷標準 婦科B超提示宮內見孕囊，并見胎心管搏動提示臨床妊娠。

1.5 方法 所有患者均于術前完善相關檢查，并于月經干凈后3～7 d進行手術治療，完善術前檢查，術前晚22:00及次日晨6:00分別舌下含服米索前列醇片200 μg。采用Wolf直管式硬型電子宮腔鏡進行操作。患者靜脈全麻后，取常規膀胱截石位，以0.9%氯化鈉溶液作為膨宮溶液，保持膨宮壓力在90～100 mmHg，流量約 150 mL·min－1。常規消毒鋪巾，準備好手術器械，探查子宮位置及宮腔深度，于擴張宮頸后置入宮腔鏡，通過宮腔鏡全面探查宮頸及宮腔情況，明確息肉位置、大小及數量，在直視下以環狀電極(切割功率約80 W，電凝功率約50 W)在息肉基底部位進行電切，切除后全面負壓吸引宮腔，再次進行宮腔鏡全面探查宮腔切除是否干凈。注意做好記錄，包括患者的電話等以備隨訪妊娠情況。

1.6 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析，基本描述采用:均數±標準差、率及相關圖表表示，假設檢驗:χ2檢驗進行單因素相關分析，二分類Logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮腔鏡術后不同時間點妊娠率比較 從表1中可以看出，觀察組119例子宮內膜息肉不孕癥患者中78例獲得臨床妊娠，總的妊娠率達到65.5%，對照組119例不孕患者47例獲得臨床妊娠，妊娠率39.5%，相比差異有統計學意義(P＜0.05)。在隨訪的12個月內，隨著時間的推移，兩組原發不孕組和繼發不孕妊娠率和隨訪時間無明顯相關性，差異無統計學意義(P＞0.05)。而從表1中可以看出兩組妊娠時間主要發生在宮腔鏡術后6個月以內。

2.2 影響子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠率單因素分析 從表2中可以看出單因素分析結果表明年齡與子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠率有關(P＜0.01);而不孕年限、不孕類型及息肉類別與宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠率無關(P＞0.05)。

表1 兩組宮腔鏡術后不同時間點妊娠率比較/n(%)

表2 影響子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠率單因素分析

2.3 影響子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠的Logistic多因素分析 單因素結果分析顯示年齡與子宮內膜息肉不孕患者宮腔鏡術后自然妊娠率有關，對子宮內膜息肉患者年齡、不孕年限、不孕類型及息肉類型進行Logistic分析，結果表明年齡是影響子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠情況的主要因素，見表3。

表3 影響子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠的自二分類Logistic多因素分析

2.4 并發癥 119例子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后有2例出現不規則子宮出血，宮腔鏡息肉電切割術后的并發癥發生率約為 1.68%，有3例子宮內膜息肉復發，發生率為2.52%。

3 討論

子宮內膜息肉是一種局部內膜增生導致的贅生物，一般在超聲檢查時偶然發現。其發病機制目前還不明確，多數學者認為子宮內膜息肉的發生可能與炎癥及內分泌紊亂有關，主要與體內雌激素水平過高有關，有學者研究表明子宮內膜息肉的發生與年齡有關［5］。35歲以前子宮內膜息肉的發生率為3%，35歲以后至絕經前為23%，絕經后發病率為31%，高峰年齡為50歲，70歲以后少見。臨床上主要表現為不孕、異常子宮出血等，有學者研究表明不孕婦女子宮內膜息肉的發生率為 2.8% ～34.9%［6－9］。眾多研究表明子宮內膜息肉在不孕癥患者中發病率較高，提示子宮內膜息肉可能是影響患者不孕的主要因素之一。

子宮內膜息肉治療的目的是通過手術方式摘除息肉，消除患者癥狀，避免復發。主要的手術方式包括直接刮宮、宮腔鏡下刮宮和電切術，嚴重者可能行子宮切除術。從治療效果上比較，直接的刮宮對子宮內膜基底層的息肉難以根除，清除率低，而且容易復發。眾多研究結果顯示普通刮宮術復發率達到50%以上。宮腔鏡治療子宮內膜息肉具有手術時間短、出血少等優點，且可以直視宮腔，是診斷和治療子宮內膜息肉的金標準［10－12］，眾多研究結果表明子宮內膜息肉可能是導致子宮內膜息肉患者不孕的原因，宮腔鏡是直視下診斷和治療子宮內膜息肉的重要標準。

子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后妊娠率明顯提高，本研究結果顯示觀察組119例子宮內膜息肉不孕癥患者中78例獲得臨床妊娠，總的妊娠率達到65.5%，對照組119例不孕患者47例獲得臨床妊娠，妊娠率39.5%，相比差異有統計學意義(P＜0.05)。在隨訪的12個月內，隨著時間的推移，兩組原發不孕組和繼發不孕妊娠率和隨訪時間無明顯相關性，差異無統計學意義(P＞0.05)。而從表1中可以看出兩組妊娠時間主要發生在宮腔鏡術后6個月以內，與眾多學者研究結果相似［13］。

單因素分析及Logistic多因素分析結果表明除年齡與子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠率有關(P＜0.05);而不孕年限、不孕類型及息肉類別與宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠率無關(P＞0.05)。

總之，子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后自然妊娠率明顯提高，對年齡、不孕年限、不孕類型和息肉類型等多個指標進行單因素及Logistic多因素分析結果顯示年齡明顯影響子宮內膜息肉宮腔鏡術后自然妊娠率，年紀越輕，術后受孕率明顯提高，且宮腔鏡術后妊娠最佳時間為術后6個月內。

［1］Arslan S，Aytan H，Gunyeli I，et al.Office hysteroscopic evaluation of endometrium:can we hit the target［J］.Arch Gyneeol Obstet，2005，271(3):200 －202.

［2］Devroey P，Fauser BC，Diedrich K，et al.Approaches to improve the diagnosis and anagement of infertility［J］.Hum Reprod Update，2009，15(4):391 －408.

［3］樂 杰 主編.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2007:381.

［4］夏恩蘭主譯.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:100－107.

［5］Lieng M，Istre O，Qvigstad E.Treatment of endometrial polyps:a systematic review［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(8):992－1002.

［6］Urman B，Yakin K，Balaban B.Recurrent implantation failure in assisted reproduction:how to counsel and manage.A general considerations and treatment options that may benefit the couple［J］.Reprod Biomed Online，2005，11(3):371 －381.

［7］De Placido G，Clarizia R，Cadente C，et al.Compliance and diagnostic efficacy of mini-hysteroscopy versus traditional hystoroecopy in infertility investigation［J］.EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，135(1):83 －87.

［8］高敏華.宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的臨床價值研究［J］.中國婦幼保健，2012，23(3):344 －346.

［9］Bosteels J，Weyers S，Puttemans P，et al.The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms:a systematic review［J］.Hum Reprod Update，2010，16(1):1 －11.

［10］Gebauer G，Harrier A，Siebzehnr E，et al.Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps:results of a prospective study［J］.Am J Obstet Gynecol，2001，184(2):59 －63.

［11］Ferndndez-Parra J，Rodriguez Oliver A，López Criado S，et al.Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps［J］.Int J Gynecol Obstet，2006，95(2):144 －148.

［12］Bakour SH，Jones SE，O’Donovan P.Ambulatory hysteroscopy:evidence-based guide to diagnosis and therapy［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2006，20(6):953 － 975.

［13］Stamatellos L，Apostolides A，Stamatopoulos P，et al.Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polyps［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，277(5):395－399.