手術治療肝豆狀核變性并脾功能亢進的療效評價

梁啟新，徐余興，郭 旗

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院普外科，安徽合肥 230031)

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)為常染色體隱性遺傳病［1］。相當一部分病例就診時已發展至肝硬化，進而導致門靜脈高壓而引起脾功能亢進(hypersplenism，簡稱脾亢)［2］，如果未得到有效治療，不但影響患者壽命，也會導致患者生活質量嚴重下降。長期以來，脾切除術或聯合斷流術一直是脾亢外科治療的首選方法［3］。收集我院自2008年5月至2013年5月期間采用手術治療肝豆狀核變性并脾亢患者148例資料，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:符合肝豆狀核變性所致的門靜脈高壓而引起的充血性脾腫大和脾功能亢進;B超或CT等影像學檢查提示有肝硬化和脾腫大;外周血白細胞及血小板計數減少;術前肝功能Child-Pugh分級A、B級。排除標準:凝血機制嚴重障礙(凝血酶原時間 PT＞23 s);肝功能Child-Pugh分級為 C級;伴有嚴重心、肺、腦、腎疾病者。

1.2 治療方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉，手術行常規單純性脾切除術，若術前或術中發現門靜脈曲張明顯，同時行胃底賁門周圍血管離斷術。

1.3 觀測指標 于手術前及手術后1周、1個月檢測患者的血常規、肝功能。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示;由于是多時點觀測資料，故時點間的整體分析為單因素重復測量方差分析;各時點間兩兩比較為差值t檢驗。檢驗的顯著性水準α=0.05。各時點間兩兩比較次數不多，暫不考慮調整顯著性水準。

2 結果

2.1 基本資料 共納入148例肝豆狀核變性并脾亢患者，其中，男82例，女66例，年齡13～42歲，平均(19±7.6)歲;Child A級63例，Child B級85例。

2.2 實驗室檢查結果分析 分別于手術前(T0)，手術后1周(T1)及手術后1月(T2)等3個時間點檢查了白細胞計數等5項指標。資料列于表1。經單因素重復測量方差分析，各個指標的各時點間均有顯著性意義，提示隨著時間的變化，各指標均有變化。結合數據來看:白細胞計數和血小板計數，術后1周均有大幅度上升，術后1月下降明顯，但仍比術前要明顯升高。肝功能3個指標，雖然在術后1周也有上升，但幅度不大，且在術后1月基本恢復至術前水平。

表1 實驗室檢查結果分析(n=148，±s)

表1 實驗室檢查結果分析(n=148，±s)

項目 白細胞計數/×109·L－1血小板計數/×109·L－1 谷丙轉氨酶/U·L－1 谷草轉氨酶/U·L－1 總膽紅素/μmol·L －1 T0:手術前 2.49 ±1.10 40.02 ±15.44 49.62 ±11.44 42.58 ±11.57 38.70 ±6.75 T1:手術后1 周 10.72 ±1.47 388.20 ±107.57 57.02 ±8.21 60.39 ±9.92 47.61 ±5.43 T2:手術后1 月 7.26 ±1.85 175.45 ±101.36 31.31 ±8.47 29.83 ±5.15 25.55 ±5.11單因素重復測量方差分析之整體比較H-F 調整系數 0.935 0 0.838 0 0.798 0 0.840 2 1.007 0調整后 F，P 6 620.12，0.000 1 332.96，0.000 2 397.77，0.000 1 753.57，0.000 3 622.14，0.000單因素重復測量分析之多重比較t，P T1 vs T0 134.42，0.000 44.47，0.000 16.19，0.000 41.14，0.000 33.01，0.000 T2 vs T0 60.40，0.000 18.98，0.000 46.52，0.000 20.64，0.000 52.01，0.000 T2 vs T1 46.65，0.000 41.57，0.000 92.72，0.000 63.21，0.000 85.20，0.000

3 討論

肝豆狀核變性又名 Wilson病(Wilson’s disease，WD)。患者染色體上ATP7B基因突變導致ATP酶功能減弱或消失，致血清銅藍蛋白合成障礙，膽道排銅受阻。蓄積在體內的銅離子沉積在肝、腦、腎、角膜等處，引起進行性加重的肝臟損害、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環(KF 環)等［1］。

肝臟損害癥狀隱匿、緩慢進展，最終發展至肝硬化，并發門靜脈高壓癥。脾腫大和脾功能亢進是門靜脈高壓臨床癥狀之一，多表現為外周血血小板(PLT)、白細胞(WBC)及紅細胞(RBC)數量急劇下降，嚴重威脅患者生命，手術治療對于恢復血細胞數量、保護肝功能等有極其明顯的效果。

本研究發現，手術治療前，HLD患者PLT、WBC值均較正常值減少，這可能主要與肝硬化脾臟腫大后，脾血池容積擴大，大量的PLT、WBC瘀滯于脾內，容易被網狀內皮細胞吞噬破壞，致使外周血細胞減少等有關［5］。手術后1周，患者PLT、WBC較手術前顯著升高(P＜0.05)，甚至超過正常范圍，這表明脾臟切除后消除了脾內血細胞池、血細胞滯留及破壞的場所，故血細胞上升明顯。手術后1月的PLT、WBC水平較術后1周顯著回落(P＜0.05)，恢復到正常水平。

肝硬化患者隨著病情的發展，肝功能出現異常，表現為轉氨酶升高、膽紅素升高等。本研究顯示，HLD患者的谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)在手術前處于較高水平，超出正常范圍;本組資料顯示在術后1周時均較術前進一步升高(P＜0.05);而在術后1月時其水平較術前及術后1周均有顯著下降(P＜0.05)，提示肝功能在術后短期內有所異常，1月后大多恢復正常。這說明脾切除加斷流手術能夠有效改善HLD患者肝臟功能，有利于改善肝硬化的狀態［6－8］。其機制可能為［9］:手術離斷賁門周圍血管后，可增加肝臟的有效血液灌注，保證了入肝門脈血流的增加;門脈血中含有營養因子，尤其是胰脾血流中的胰島素和胰高血糖素，對維持正常肝臟組織結構和生理功能起到極其重要的作用，從而有利于肝細胞的再生以及肝功能的改善;此外，斷流術對胃底賁門區的側支血管曲張破裂出血有止血作用，并有利于肝臟發揮解毒作用。由于在術后短期內肝功能損害會較術前進一步加重，因此我們強調術前改善肝功能，術后保肝治療是減少手術并發癥、增加治愈率的有效手段。對于術前肝功能狀況差的Child C級患者，由于手術及麻醉藥物的應用容易導致肝昏迷，甚至發生死亡，是手術禁忌證［7］。鄧小凡等［10］結合臨床實踐建議，應先通過積極的保肝治療，盡可能使肝功能轉化為Child B級甚至是A級以提高手術安全性。因此本研究為手術安全起見，在納入病例時排除Child C級患者。

通過研究我們認為，脾切除術聯合胃底賁門周圍血管離斷術治療肝豆核變性并脾亢，對恢復外周血細胞數量、保護肝功能等具有良好效果，從而能提高患者的生活質量。但手術后引起的腹腔出血、腹腔積液、胰尾損傷和胰漏、腹腔感染、肝衰竭，尤其是術后血小板升高和機體高凝狀態易誘發門靜脈血栓形成(PVT)及腸系膜上靜脈栓塞等并發癥，需高度重視和積極預防。因此，只要注意并及時處理并發癥，對于有適應證及耐受能力的肝豆狀核變性并脾亢患者還是建議首選手術治療。

［1］Ala A，Walker AP，Ashkan K，et al.Wilson’s disease［J］.Lancet，2007，369(9559):397 －408.

［2］Brewer GJ，Yuzbasiyan-Gurkan V.Wilson disease［J］.Medicine(Baltimore)，1992，71(3):139 －164.

［3］Carta M，Mura G，Sorbello O，et al.Quality of Life and Psychiatric Symptoms in Wilson＇s Disease:the Relevance of Bipolar Disorders［J］.Clinical Practice ＆ Epidemiology in Mental Health，2012，8:102 －109.

［4］呂云福，李新秋，黃偉煒，等.門靜脈高壓性脾功能亢進患者的外周血細胞變化［J］.中華普通外科雜志，2007，22(9):702.

［5］呂云福，邱慶安，董永紅.全脾切除治療門靜脈高壓脾功能亢進的療效評價［J］.中國現代臨床醫學雜志，2006，5(5):8 －10.

［6］趙啟全，簡 麗，賈 蓓，等.腺病毒載體在慢性肝病治療中的研究進展［J］.傳染病信息，2014，37(2):119 －121.

［7］鄧芝陽.中西藥聯合治療慢性乙型肝炎體會［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(5):115 －116.

［8］徐 瑩，劉 宇，孫 劍.美國肝病學會乙型肝炎診治指南要點［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29(2):Ⅰ － Ⅷ.

［9］蘭蔭桃，鄧美海.門靜脈高壓癥的外科治療進展［J］.嶺南現代臨床外科，2009，9(5):353 －356.

［10］鄧小凡，熊 瑋，狄文佳，等.肝豆狀核變性合并脾功能亢進5例的外科治療［J］.西部醫學，2009，21(1):167.