胃鏡聯合二維超聲在進展期胃癌術前分期中的應用探討

王海燕，貴 蕾，付憲偉

(1.山東省茌平縣第三人民醫院;2.山東省茌平縣中醫院，山東 茌平 252100)

胃黏膜活檢及病理檢查是明確胃癌診斷的最直接、最可靠方法，也是臨床上最常用的檢查和確診方法。近年來，B超、CT等諸多的影像學檢查方法廣泛用于胃癌的術前診斷及分期，用于指導臨床治療。但CT檢查術前分期在基層醫院的應用仍有一定程度限制。本文綜合了我院消化科、普外科2007年1月—2010年12月期間收治的進展期胃癌126例，分析胃鏡聯合B超檢查診斷進展期胃癌的準確性及診斷符合率，探討二者聯合檢查在進展期胃癌診斷及臨床分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例胃癌患者中，男性81例，女性45例，年齡34～76歲，平均年齡(58.4±11.8)歲。所有經治患者的臨床表現主要為上腹部隱痛不適，伴有上腹飽脹感、食欲減退、反酸、惡心嘔吐，部分患者有黑便、消瘦及惡液質等表現。多數患者無明顯體征，可伴有上腹部輕度壓痛、貧血、腹部包塊、惡性腹腔積液以及淺表淋巴結腫大等。癌胚抗原 (CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原724(CA724)等腫瘤標記物均有不同程度升高。所有患者在治療前均需常規檢查血常規、肝腎功能、電解質、胸部X線、心電圖及超聲心動圖。

1.2 檢查方法 (1)胃鏡檢查:本研究采用PENTAX-EPK 1000電子胃鏡系統，清晰度較高、分辨率強，能夠直觀的幫助檢查者確定病灶的部位和形態。檢查前空腹6 h以上，向患者介紹檢查中的注意事項，解除患者的顧慮，在檢查過程中配合，并指導患者口服利多卡因凝膠。檢查過程中，患者采取左側臥位，雙腿微曲。按照食道、胃、十二指腸的先后順序對黏膜進行系統檢查，在胃黏膜異常部位的邊緣及中央區取活檢組織4～6塊，即放入10%的福爾馬林溶液中固定，及時送病理檢查。對病理結果證實為胃癌或病理未證實但內鏡臨床診斷為胃惡性腫瘤并擬行外科手術治療的患者再行B超檢查，目的了解胃部病變侵犯范圍。(2)超聲檢查:采用Toshiba SSA B型超聲波診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，檢查前12 h禁食禁水，檢查初始階段，首先囑患者取仰臥位，平靜呼吸，先常規進行肝、膽囊、膽道系統、胰腺、脾臟等實質性器官的全面細致檢查，然后觀察胃的形態、位置、胃腔內有無潴留、胃壁有無異常增厚、是否存在明顯腫塊以及與周邊臟器和結構的關系等，隨時記錄檢查過程中的異常發現;然后準備胃B超快速顯像劑10 mL加溫開水500 mL，一次頓服，1 min即可排除胃部氣泡，消除黏液，使五層胃壁清晰，以清楚顯示胃各部不同病變，獲得分辨力高的穩定圖像。

應實時監測液體自食管下端進入胃腔的全過程，超聲探頭在中上腹部胃投影區不同方向分別進行縱向、橫向、斜向掃查，使胃壁的五層結構從賁門至幽門能夠完全顯示清楚。此外在掃查過程中，要仔細觀察胃的形態、位置、胃壁結構層次、胃腔充盈、胃壁伸展及蠕動等聲像圖情況，如發現胃壁增厚或者胃壁腫塊者即行記錄。再囑患者平臥位，并觀察病變部位與周圍臨近組織、器官的關系，檢查胃壁周圍、胰頭部、腹腔動脈及腹主動脈旁有無腫大淋巴結等情況以及與周圍血管的關系，對發現有淋巴結腫大的患者，應記錄淋巴結大小。

1.3 TNM分期標準 胃癌TNM分期參照美國癌癥聯合委員會(AJCC)2010年第7版分期標準。原發腫瘤(T):原發腫瘤無法評價(Tx);切除標本中未發現腫瘤(T0);原位癌(Tis);腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層(T1);腫瘤侵犯固有肌層(T2);腫瘤穿透漿膜下層結締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結構(T3);腫瘤侵犯臟層腹膜(T4a);腫瘤侵犯鄰近組織結構(T4b)。區域淋巴結(N):區域淋巴結無法評價(Nx);區域淋巴結無轉移(N0);1～2個區域淋巴結有轉移(N1);3～6個區域淋巴結有轉移(N2);7個及7個以上區域淋巴結轉移(N3)。遠處轉移(M):無遠處轉移(M0);存在遠處轉移(M1)。

1.4 統計學分析 統計軟件SAS9.3版本進行統計學計算。觀測資料主要為計數資料，兩種診斷方法之間的比較，分別為卡方檢驗(一般計數資料)或秩和檢驗(等級資料)。顯著性水準α=0.05。

2 結果

本組病例中經胃鏡檢查臨床診斷為胃癌者124例，B超檢查診斷為胃癌者114例，術后經病理確診者126例，B超診斷符合率為90.5%，胃鏡診斷符合率為98.4%(表1)。

表1 胃鏡/B超檢查結果與術后診斷對照

進展期胃癌的B超聲像圖表現特征:主要表現為正常胃壁的結構層次不清晰，黏膜紊亂或者中斷、胃壁局部增厚、胃腔局部性狹窄致擴張不充分，本組病例中有8例患者出現幽門梗阻情況;增厚的胃壁呈低回聲。因此，B超檢查可以幫助判斷腫瘤浸潤的深度以及與周圍組織和臟器的關系，有助于判斷淋巴結轉移以及遠處轉移情況(表2)，術前TNM分期判斷的準確率可達71.4%(90/126)(表3)。

表2 B超對腫瘤浸潤深度、淋巴結、遠處轉移診斷與術后診斷對比/n

表3 B超對TNM分期判斷與術后診斷對比

3 討論

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，好發于胃竇部，其次是胃小彎部和賁門部，少數病例累及胃體。X線鋇餐和電子纖維胃鏡檢查仍是目前臨床診斷胃癌的主要手段。然而，由于X線鋇餐造影對早期胃癌檢出率較低，并且國內尚不能開展高危人群的胃鏡普查，所以我國早期胃癌檢出率較低，絕大多數患者診斷時病情已處于中晚期。胃鏡檢查的優點在于不僅可以直接觀察病變的部位和形態，而且可以對可疑病變的部位進行病理活檢及細胞學檢查，定性診斷準確率高，是目前診斷上消化道病變的主要檢查方法。但是，當胃癌尚未明顯侵及胃黏膜層表面時，但靠胃鏡往往不易檢出病變，對部分有胃內隆起樣改變者，也僅能作出初步可疑性診斷。

近年來，隨著超聲診斷技術的提高，B超對胃癌的檢出率日趨增高，可以幫助臨床判斷腫瘤浸潤的深度及范圍，國外文獻報道，B超對早期胃癌的診斷準確率可達90%［1－2］。

在B超檢查過程中，可以清晰的顯示正常胃壁的五層結構，并與組織解剖層次相對應，由內向外依次排列為黏膜層(強回聲層)、黏膜肌層(弱回聲層)、黏膜下層(強回聲層)、肌層(弱回聲層)、漿膜層(強回聲層)，正常胃黏膜各層層次清晰、連續性好、回聲均勻，黏膜總厚度≤5 mm。當發生癌變時，根據發生病變的早晚不同，胃壁可表現為局限性增厚(早期)以及彌漫性增厚(進展期)。胃壁正常的五層結構回聲出現不規則或結構消失，顯現各種病理性回聲。其主要的聲像圖改變有［2－6］:(1)黏膜層紊亂、中斷:由于病灶侵及胃腺體及其表面上皮結構造成腫瘤隆起區缺乏黏液層的覆蓋，B超表現為該病變區的黏膜層斷裂、中斷;(2)弱回聲隆起:如果病變位于黏膜層，聲像圖表現為向胃內或胃外隆起弱回聲，表面凹凸不平，其隆起的厚度與范圍大小決定于病變發展的程度，局部胃壁不均勻增厚;(3)胃壁的層次結構消失:隨著疾病進展，晚期腫瘤向深部浸潤可以侵犯黏膜下層、肌層及漿膜層，造成正常胃壁的5層結構完全消失，在正常胃黏膜及病變黏膜的移行區可見黏膜層至肌層呈不規律的局限性增厚;(4)胃壁周圍淋巴結腫大:腫大的淋巴結在聲像圖上常表現為圓形、橢圓形低回聲病變，大小約1～2 cm不等，胃小彎、肝左葉下方、腹主動脈周圍及胰頭周圍往往是腫大淋巴結的好發部位;(5)假腎征:腫瘤沿著胃壁呈浸潤性生長，使得胃壁增厚，主要見于部分胃腔較狹窄患者;(6)皮革胃的特殊聲像圖表現:胃壁多呈彌漫性增厚，黏膜表面回聲增強，但無明顯隆起和凹陷性改變。早期的病變可分辨胃壁的五層結構，但各層組織均增厚;中晚期五層結構消失，呈低回聲改變。

依據B超聲像圖改變，本組患者中胃癌TNM分期的診斷符合率達71.4%，可以較準確的判斷胃癌術前分期，避免了對一些局部病變分期較晚、不能手術切除的患者進行手術治療，有助于指導臨床治療。在診斷皮革胃方面，由于皮革胃病變先累及胃黏膜下層，再沿胃壁四周呈彌漫性生長，而胃黏膜的病變往往不明顯，胃鏡下活檢僅能獲得黏膜表面組織，對黏膜下惡性病變而難以作出組織學確診，這就增加了胃鏡診斷皮革胃的難度，在檢查過程中容易漏診。

另外，胃鏡和X線檢查對腫瘤侵犯胃壁的范圍、大小以及與胃外組織結構的關系無法了解。相比之下，B超檢查則可清晰觀察胃壁各層結構改變以及胃外組織結構的浸潤和轉移情況，彌補了胃鏡檢查在皮革胃診斷方面的不足，兩者聯合應用，能提高皮革胃患者的診斷率。國內報道胃鏡診斷皮革胃的確診率為 13.6% ～ 76%［7－8］，本組胃鏡檢查確診率為50%。本組資料顯示，胃鏡和B超聯合應用診斷皮革胃的符合率達100%，高于單純胃鏡檢查，這說明胃鏡聯合B超檢查診斷皮革胃的符合率優于胃鏡檢查，可作為診斷皮革胃的理想的選擇方法。但B超檢查胃癌亦存在一定的局限性，本組病例中有12例患者B超檢查漏診，分析可能的原因包括圖像干擾較多;需要依靠飲水或特配液體使胃腔保持充盈、胃壁伸展狀態，有些部位可能因伸展不良造成誤診，胃底亦可能受胃內氣體影響易漏診，另外對較小的胃癌，如黏膜層的胃癌難以發現。

與普通B超檢查相比，超聲內鏡檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)更能反映胃部病變與周圍鄰近組織、器官的關系，尤其是對胃癌T分期的優勢更加明顯［9－10］。但對操作者的技術要求較高，在基層醫院開展有一定難度，而普通B超檢查具有無創、經濟、可重復檢查等優點，尤其對年老體弱或不宜進行胃鏡檢查者，更宜選用B超檢查;并且B超還可以追蹤觀察病變發展過程及對術后療效進行評價。因此，筆者建議在基層醫院，臨床上發現的可疑黏膜下胃癌患者，應將B超列為首選和常規檢查手段，以期提高對胃癌患者的早期診斷和早期治療。

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