腹腔穿刺引流在伴有腹腔積液重癥急性胰腺炎治療中的應用

韓小勇，冉振偉，陳 勇

(1.重慶市萬州區人民醫院消化肝病科，重慶 404100;2.重慶市萬州區甘寧中心衛生院消化科，重慶 404003)

重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見急腹癥中最為嚴重的疾病之一，具有發病急、發展迅速、病情兇險、并發癥及死亡率較高的特點［1］，有報道［2］稱SAP病死率高達20% ～30%，是目前急腹癥中最為棘手的問題之一。早期腹腔極易大量積液，導致腹內壓增高，致使病情的進一步惡化，嚴重危及患者的生命健康。該病一直是臨床醫生和學者研究和探討的重點，以往對該病的治療以傳統的手術灌洗方式為主，創傷大、并發癥多、預后不佳，早期發病時我們不推薦行手術治療。隨著科學技術的發展，SAP的治療觀念發生了很大改變［3］，B超引導下對重癥急性胰腺炎伴發腹腔積液患者行經皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治療在臨床上取得了較為滿意的效果，本研究選取2009年6月至2012年6月在我院接受治療的重癥急性胰腺炎伴發腹腔積液患者86例，探討重癥急性胰腺炎伴發腹腔積液治療的有效方式，以期在臨床上對該病的治療提供理論依據，提高患者預后，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2012年6月在我院接受治療的重癥急性胰腺炎伴發腹腔積液患者86例，男性62例，女性24例，年齡21～63歲，平均年齡(43.68±10.31)歲，入院時均有明顯的上腹部或左上腹疼痛，其中合并發熱36例，合并肝腎功能衰竭15例。入組標準:臨床確診為重癥急性胰腺炎［4］且影像學顯示腹腔內大量積液;首次接受經皮穿刺置管引流術治療;病程在1周以內;急性生理學、年齡因素和慢性健康狀況分值的總和Ⅱ評分(APACHEⅡ)＞8分。排除標準:早期胰腺感染患者;妊娠期或哺乳期患者;有其他嚴重疾病患者。

1.2 治療方法

1.2.1 患者分組 按是否行 PCD分為經皮穿刺置管引流組(觀察組)與常規治療組(對照組)各43例。

1.2.2 常規治療 對照組患者行內科保守治療，即早期ICU監測和護理;液體復蘇:大量晶體+羥乙基淀粉，維持水電解質平衡;持續腸胃減壓、解痙止痛;應用甘露醇、開塞露行通暢腸道治療;禁食水、給予生長抑素(抑制胰液分泌)、質子泵抑制劑(抑酸)、抗感染治療;休克者給予抗休克治療，急性呼吸窘迫綜合征患者給予呼吸機輔助呼吸治療;營養支持:建立靜脈通道，給予腸外營養支持治療。

1.2.3 經皮穿刺置管引流(PCD) 觀察組在常規治療的基礎上行經皮穿刺置管引流。經B超引導確定病變位置，依據積液部位確定穿刺點和進針方向，注意避開結腸和較大的血管。測量積液部位與體表的深度 ，沿腋中線或腋后線做穿刺路徑，用細針抽取積液30～50 mL，接袋記錄引流量并進行細菌培養及抗生素藥敏試驗。然后取14-18F的導管在積液最低處行確定性外引流。記錄每日引流量并用生理鹽水沖洗囊腔，避免導管阻塞。所有患者PCD期間均給予抗炎、奧曲肽。全腸外營養以減少胰腺內外分泌量，有利于積液的排除。所有患者均為一次性經皮穿刺置管引流，對所有行PCD患者每周進行B超檢查，以觀察積液消失情況，并每日記錄引流量以進行療效判斷［5］。

1.3 觀察指標

1.3.1 PCD拔管 引流量小于20 mL·d－1，且導管暢通，B超顯示腹腔積液消失或明顯減少，患者白細胞、體溫正常即可拔管。

1.3.2 兩組患者臨床表現 包括住院時間，腹腔感染、出血、胰瘺、器官功能衰竭等并發癥情況，腹痛腹脹、腸道功能及多器官功能不全(MODS)發生率結果比較，治療前后腹內壓(IAP)變化情況等。腸道功能恢復標志:腸道排便，腹脹消失。多器官功能不全診斷標準:炎癥基礎上出現2個及以上器官功能不全。

1.4 療效評價指標 (1)治愈:患者臨床癥狀及體征消失，影像學檢測顯示腹腔積液消失;(2)有效:患者臨床癥狀及體征基本消失，腹腔積液范圍減小;(3)無效:患者臨床癥狀無改善或加重，腹腔積液范圍無縮小或擴大。

1.5 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析;計量資料以均數(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數資料則采用卡方檢驗(一般計數資料)或秩和檢驗(等級資料)。顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 兩組患者在平均年齡和性別之間比較差異不明顯，沒有統計學意義(P＞0.05)。觀察組和對照組的APACHE Ⅱ評分分別為(13.2±2.4)分和(14.5±3.0)分，差異不具有統計學意義(P＞0.05)。對發病原因進行比較分析:嗜酒、暴飲暴食、膽道疾病上腹部創傷等對患者疾病的產生影響不明顯(P＞0.05)。兩組患者在治療前無明顯差異，可進行治療后的療效對比。

2.2 兩組患者臨床表現比較 觀察組和對照組的住院時間分別為(26.5 ±3.4)、(41.6 ±4.9)d，差異明顯，具有統計學意義，兩組患者腹脹腹痛減輕時間、腸道功能恢復時間和MODS發生率之間比較，差異具有統計學意義，其中觀察組和對照組的腹脹腹痛減輕時間分別為(21.4±3.4)、(36.8±4.1)h，對照組腸道功能恢復時間為(3.4 ±1.6)d，而觀察組為(6.5±2.1)d，在MODS發生率方面，觀察組比對照組也具有明顯差異(14.0%vs 28.0%)。在并發癥方面，腹腔感染、器官衰竭、急性液體積聚三種病癥觀察組與對照組相比較，差異顯著，具有統計學意義(觀察組與對照組之比分別為 34.9%vs 67.4%，16.3%vs 37.2%，18.6%vs 30.2%，P＜0.05)。觀察組與對照組患者出血比例分別為7.0%、11.6%，胰腺壞死、膿腫比例分別為 39.5%、44.2%，比較差異不顯著(P＞0.05)，治療前，觀察組和對照組腹內壓(IAP)為(21.5 ±2.4)、(20.7 ±2.1)mmH2O，差異不顯著(P＞0.05)，治療后兩組IAP值分別為(12.7±1.4)、(17.2 ±1.8)mmH2O，比較差異性顯著(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床表現比較

2.3 兩組患者療效比較 觀察組患者痊愈14例，占32.6%，對照組痊愈8例，占18.6%。兩組比較具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療無效2例，占4.7%，其中死亡1例(2.4%)，對照組治療無效14例，占32.6%，其中死亡7例(16.3%)，比較差異明顯(P＜0.05)。治療效果為有效的兩組比較差異不明顯(P＞0.05)。觀察組治療有效率為95.3%，對照組治療有效率為67.4%，比較差異顯著，具有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較/n(%)

3 討論

重癥急性胰腺炎為急性胰腺炎基礎上并發器官功能衰竭和(或)局部并發癥，導致全身炎癥反應綜合征及多臟器功能損害。以往對重癥急性胰腺炎的治療以手術為主，現階段重癥急性胰腺炎的治療方法主要是內科保守治療，重癥急性胰腺炎患者伴發腹腔積液的致病機制為SAP早期，胰酶活化胰腺導致胰腺周圍組織的壞死，腹腔出現類似于化學燒傷的改變，大量的液體滲出導致腹腔內液體積聚，腹腔積液如果不能及時引流，極易造成腹腔化學性炎性反應，并出現IAP增高［6］，嚴重者可并發急性呼吸衰竭 、急性腎功能衰竭等一系列嚴重并發癥，對患者的危害極大，B超引導下的經皮穿刺置管引流術具有創傷小，安全的特點，是治療SAP的首選方式［7］。本研究對兩組患者分別行內科常規治療及在此基礎上行PCD，探討不同治療方案對重癥急性胰腺炎伴發腹腔積液患者的影響，取得了一定的成果。

我們首先對所有患者進行了保守內科治療，包括液體復蘇，維持水電解質平衡，持續腸胃減壓、解痙止痛，通暢腸道，禁食水，給予生長抑素(抑制胰液分泌)、質子泵抑制劑(抑酸)、抗感染治療，液體復蘇可改善全身組織細胞灌注，避免了全身多臟器功能不全及胰腺繼發感染等并發癥［8］。表1數據結果顯示，觀察組患者行PCD后，與對照組進行比較，腹痛腹脹癥狀明顯減輕，MODS發生率也有明顯降低，觀察組與對照組相比具有明顯差異，住院時間也有大幅縮短。治療前后觀察組IAP下降明顯，與對照組相比，有明顯下降。積極的內科保守治療對重癥急性胰腺炎的控制起到了一定的作用，但治療過程中出現的腹腔感染、器官衰竭、急性液體積聚等并發癥的出現使患者病情進一步惡化，與對照組相比，通過PCD治療的患者腹腔感染、器官衰竭、急性液體積聚等并發癥的發病率明顯降低，本研究中觀察組治愈率為32.6%，有國外學者［9］的臨床研究結果顯示，行PCD治療的13例SAP患者中，有6例(46.2%)治愈，比本研究治愈率要高，原因可能是樣本數量太少。觀察組治療有效率為95.3%，對照組治療有效率為70.0%，比較差異顯著，具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組1例死亡，符合楊春雷等［10］所報道的0～8%病死率。治療效果為無效的患者中，觀察組2例，對照組14例，觀察組治療效果明顯高于對照組，結果提示我們任何治療方法都并非絕對安全有效，選擇使用時需要謹慎。

綜上所述，對患者在內科保守治療的基礎上行PCD治療，能使患者的病情得到有效控制，抑制腹腔感染、器官衰竭、急性液體積聚等并發癥的出現，具有很好的治療效果［11］。從治療療效方面來說，觀察組的治愈率、總有效率與對照組相比有明顯提高，住院時間、腹脹腹痛減輕時間、腸道功能恢復時間和MODS發生率有明顯降低，患者滿意度較高。從安全性角度來看，對患者及時行PCD治療，可以有效抑制腹腔感染等哈并發癥發生，降低感染率，對患者的臨床治療具有明顯意義。

［1］徐邦浩，彭民浩，覃 曉，等.曉膀胱穿刺針置管引流在重癥急性胰腺炎中的應用［J］.廣西醫科大學學報，2013，30(5):786－787.

［2］劉 珊，竇英茹，朱慶捷，等.32例重癥急性胰腺炎患者圍手術期的護理體會［J］.安徽醫藥，2013，17(4):709 －710.

［3］閆 勇，汪 濤，湯禮軍，等.介入穿刺聯合膽管鏡治療急性重型胰腺炎胰周膿腫［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25(4):373－374.

［4］龍 游，樊獻軍，譚黃業，等.高脂血癥性急性胰腺炎43例診治分析［J］.臨床軍醫雜志，2011，39(6):1076 －1078.

［5］李玉芹.超聲引導經皮穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎33例效果觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(2):69－70.

［6］李俊英，董 蕓，章曉紅，等.中心靜脈導管引流重癥急性胰腺炎腹腔積液的臨床研究［J］.中華急診醫學雜志，2013，22(10):1096－1099.

［7］van Baal MC，van Santvoor HC，Bollen TL，et al.Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis［J］.Br J Surg，2011，98(1):18 － 27.

［8］李桃姿.急性重癥胰腺炎早期液體復蘇監護進展［J］.安徽醫藥，2013，16(3):388 －390.

［9］Mortele KJ，Ip IK，Wu BU，et al.Acute pancreatitis:Imaging utilization practices in an urban teaching hospital－analysis of trends with assessment of independent predictors in correlation with patient outcomes［J］.Radiology，2011，258(1):174 －181.

［10］楊春雷，鄔林泉.經皮穿刺置管引流治療急性胰腺炎胰周積液的價值［J］.南昌大學學報(醫學版)，2013，53(8):59 －61.

［11］屈坤鵬，司若湟，楊曉軍，等.B超引導下穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎治療中的應用價值［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(4):433 －434.