吻合器痔上黏膜環切術的近遠期療效及手術操作體會

吳成聲，鄭圣保

(安徽省銅陵市立醫院普外一科，安徽銅陵 244000)

痔是肛腸科較為常見的疾病，人群中痔瘡發病率約為40%左右。痔是肛管皮膚下及直腸末端黏膜下靜脈叢出現彎曲擴張質地柔軟的靜脈團，肛墊出現移位及病理性肥大是其病因［1］，目前對重度痔的治療尚無統一方案。吻合器痔上黏膜環切術是基于肛墊下移的理論基礎產生的，通過吻合器進行直腸黏膜吻合，清除痔瘡［2］。吻合器痔上黏膜環切術手術時間短，術后恢復快，外剝內扎術是傳統治療痔瘡的手術方法，本組研究的目的是比較外剝內扎術與吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ～Ⅳ期痔的近遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年2月—2011年2月期間本院診治的116例Ⅲ、Ⅳ期痔患者為研究對象，所有患者均符合中華醫學會外科分會肛腸外科學公布的《痔臨床診治指南(草案)》標準。116例患者中男64例，女52例，年齡21～76(47.69 ±5.38)歲，患者自發病至入院時間為 1 ～15(5.48 ±0.73)年。116例患者中Ⅲ期患者68例，Ⅳ期痔患者48例。排除直腸息肉、肛周膿腫、嚴重臟器器質性疾病及出血障礙。將116例患者隨機分入對照組與觀察組，56例對照組患者中男32例，女24例，年齡20～75(47.68±5.36)歲，患者自發病至入院時間為1～14(5.46±0.71)年，Ⅲ期患者33例，Ⅳ期痔患者23例。60例觀察組患者中男32例，女28例，年齡21～76(47.70±5.40)歲，患者自發病至入院時間為1～15(5.50±0.76)年，Ⅲ期患者35例，Ⅳ期痔患者 25例。兩組患者在年齡、性別及病程等臨床資料方面差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組采用外剝內扎術治療，術前完善各項常規實驗室及心電圖等檢查，術晨灌腸1次，術前8 h禁食水，做好皮膚準備。外剝內扎術手術過程中將痔核剝除，操作時應保留痔核之間的皮橋，潛行剝離外痔靜脈曲張，將內痔基底部鉗夾，用絲線縫扎，然后剪去基底部。用凡士林紗布將肛管堵塞止血。

1.2.2 觀察組 觀察組采用吻合器痔上黏膜環切術治療，術前準備同對照組。充分擴肛后觀察患者痔核情況，將肛鏡縫合器插入肛管，依據病情決定荷包縫合的數量和高度。將吻合器置入至直腸近端，收緊縫線打結。通過吻合器側孔將線尾引出，將吻合器旋緊后擊發，保持30 s關閉狀態后將吻合器移出。檢查吻合口，如有出血給予8字縫合止血。術后禁食6 h，第2天半流食，常規給予抗菌素預防感染。給予高錳酸鉀坐浴，每日3次，保持大便通暢。

1.3 評估方法 比較兩組手術效果及近遠期療效，比較兩組患者肛門功能、手術時間、創面愈合時間、住院時間、術后疼痛情況及并發癥發生率。對兩組遠期復發率(記錄隨訪3～5年內復發率)、脫出癥狀消失病例進行記錄。肛門功能評估方法:(1)完全失禁:肛門無法控制成形便;(2)部分失禁:肛門無法控制稀便;(3)正常:肛門能正常控制稀便、腸液。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后疼痛情況［3］:共分為0～10分，分數越高表明患者疼痛越嚴重，0分代表患者無疼痛感，1～3分表示疼痛較輕，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示嚴重疼痛，劇烈難忍。

1.4 統計學分析 數據分析采用SPSS17.0軟件進行分析。計量資料，均為正態資料，組間比較采用成組t檢驗;計數資料，采用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組術后肛門功能顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1;觀察組手術時間、創面愈合時間及住院時間顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組術后1、3 d及1周排便時疼痛VAS評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后肛門功能比較/n(%)

2.2 兩組并發癥發生率比較 肛門狹窄、切口滲血、便中帶血、肛門瘙癢是兩組常見的并發癥，觀察組并發癥發生率為6.7%(4/60)，對照組為 37.5%(21/56)，觀察組并發癥發生率顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組遠期隨訪結果分析 兩組患者隨訪3～5年，觀察組遠期隨訪脫出癥狀消失者59例(98.3%)，顯著多于對照組45 例(80.4%)，差異具有統計學意義(χ2=10.092，P=0.002);觀察組與對照組復發率分別為3.3%(2/60)和5.4%(3/56)，差異無統計學意義(χ2=0.288，P=0.592)。

表2 兩組手術效果及術后疼痛情況比較

表3 兩組并發癥發生率比較/n(%)

3 討論

吻合器痔上黏膜環切術的理論基礎上肛墊學說，手術借助于特殊的手術器械在直腸“無痛區”進行手術，術中對黏膜下層和直腸下端腸壁進行切除，并吻合近端與遠端直腸黏膜，恢復脫垂的肛墊位置，減少內痔區血供，消除臨床癥狀［4］。吻合器痔上黏膜環切術主要適用于Ⅲ、Ⅳ期痔或出血嚴重的Ⅱ期痔，本組結果顯示:觀察組術后肛門功能顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組手術時間、創面愈合時間及住院時間顯著少于對照組(P＜0.05);觀察組術后1、3 d及1周排便時疼痛VAS評分顯著低于對照組(P＜0.05);觀察組并發癥發生率顯著少于對照組(6.7%vs 37.5%，P ＜0.05);觀察組遠期隨訪脫出癥狀消失者顯著少于對照組(98.3%vs 80.4%，P ＜0.05);兩組復發率分別為3.3%和5.4%，差異無統計學意義(P＞0.05)。結果表明:傳統外剝內扎術治療Ⅲ、Ⅳ期痔療效欠佳，術后病情恢復慢。與傳統外剝內扎術相比，吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ、Ⅳ期痔術后患者肛門功能更為理想，患者術后疼痛輕、恢復快，減輕了患者痛苦，且遠期隨訪臨床療效好。

繆劍輝等［5］報道對87例Ⅲ、Ⅳ期環狀內痔的研究結果，結果表明吻合器痔上黏膜環切術對機體損傷小、術后并發癥發生率低，對Ⅲ期患者療效優于Ⅳ期患者。傅厚豐等［6］報道對90例重度痔瘡患者的研究結果，與傳統外剝內扎術相比，吻合器痔上黏膜環切術可顯著減少手術時間及術后并發癥，患者術后恢復正常工作時間顯著提前。葛建勝等［7］報道吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔的研究結果，結果表明:吻合器痔上黏膜環切術與外剝內扎術治療總有效率分別為98.44%與79.69%(P＜0.05)，吻合器痔上黏膜環切術操作簡單，患者術后病情恢復快，近期療效優于外剝內扎術手術治療者。吻合器痔上黏膜環切術的優點如下［8－11］:(1)由于術中無需切除肛墊，因此患者肛門精細排便功能未受損傷，肛門自制功能更為理想;(2)齒線以上部分的黏膜為內臟神經支配，后者對切割等操作敏感性差，因此患者術后疼痛顯著輕于傳統外剝內扎術治療者;(3)傳統手術由于肛墊受損，患者肛門精細控制便功能受影響，導致液體滲出，肛門處長時間濕潤會導致肛門瘙癢等并發癥發生率增加。

對于吻合器痔上黏膜環切術手術操作，我們認為應注意以下幾點:(1)荷包縫合的位置及深淺是手術成功的重要步驟，應在距離齒狀線上方3～5 cm處縫合，且在同一平面內操作。荷包位置高會導致肛墊上提不充分，位置低則會增加術后疼痛等并發癥。荷包縫合時不能過緊結扎，女性患者應注意進針深淺，位置過深會損傷陰道后壁。(2)應充分擴肛，但應注意動作輕柔，防止損傷肛管皮膚，為減少術后疼痛應避免手術鉗對皮膚的鉗夾。(3)為避免術后出血，吻合器痔上黏膜環切術中完全吻合時應對吻合口進行認真檢查，一旦發生出血應采用可吸收縫線對出血位置進行縫合。術前充分做好腸道準備，術后早期應保持稀便以避免排便引起吻合口裂開。(4)在對吻合器進行旋緊時，應保持吻合器縱軸和直腸縱軸一致。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ～Ⅳ期痔近遠期療效均優于傳統外剝內扎術，不斷提高手術操作技巧有利于提高療效，減少并發癥。

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