急性ST段抬高型心肌梗死患者直接冠狀動脈介入治療發生電風暴的危險因素及護理體會

焦芳霞，王妙那

(陜西省咸陽市中心醫院呼吸內科，陜西咸陽 712000)

直接冠狀動脈介入治療(PCI)由于能及時有效的開通梗死相關動脈，獲得最佳心肌灌注，已成為臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的首選方案［1－2］。但有研究表明，心肌梗死是發生電風暴的高危人群，其發病率是健康人群的3倍［3］。因此，如何降低 STEMI患者直接 PCI后電風暴的發生率是醫師首要解決的問題。為此本研究通過分析引起STEMI患者直接 PCI發生電風暴的危險因素，并實施針對性的干預措施，為臨床降低電風暴的發生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月—2012年6月期間在我院就診的STEMI行直接PCI患者168例，其中男137例，女31例，年齡范圍35～82歲，平均年齡(56.4±9.4)歲。168例患者均符合以下三點要求:(1)12 h以內持續性胸痛30 min以上;(2)心電圖至少兩個相鄰導聯ST段抬高0.2 mV;(3)患者知情并簽署同意書。將24 h內自發室性心動過速或心室顫動≥2次，需要緊急治療者定義為電風暴組(n=23)，其余患者則納入對照組(n=145)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在成功穿刺橈動脈或股動脈后，服用阿司匹林和氯吡格雷，在足量肝素抗凝下，進行冠狀動脈造影，結合術前心電圖綜合判定梗死相關動脈(IRA)。并根據IRA的堵塞程度采用不同方法開通IRA［4］。

1.2.2 研究方法 比較兩組患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、血鉀、血鈉、血鎂、肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TNI)、IRA、心肌梗死溶栓實驗(TIMI)分級、病死率，持續低血壓等指標。

1.3 評價標準 TIMI血流判定:0級表示IRA完全閉塞，遠端無造影劑通過;1級表示少量造影劑通過血管阻塞處，但顯影不清;2級表示IRA完全顯影，但血流相對緩慢;3級表示IRA完全顯影且血流正常。持續低血壓指血壓低于80/50 mmHg，時間為15～20 min，且快速輸液無反應，需用升壓藥。

1.4 統計學分析 使用SPSS17.0統計學軟件進行分析，單因素分析中，計數資料用例數和百分比表示，采用χ2檢驗(一般計數資料)或非參數秩和檢驗(等級資料);計量資料用均數±標準差表示，采用成組t檢驗。多因素分析則運用Logistic回歸模型，分析STEMI患者直接 PCI發生電風暴的危險因素的危險因素，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 168例患者中發生電風暴23例，發生率為13.69%，定義為電風暴組，其余145例患者定義為對照組。

單因素分析提示:兩組在性別、年齡、收縮壓、舒張壓、血鉀、血鈉、血鎂等方面近似，差異不具有統計學意義(P＞0.05)。而電風暴組患者肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TNI)、梗死相關動脈(IRA)為右冠狀動脈(RCA)比例、心肌梗死溶栓實驗(TIMI)分級為0級的比例、病死率以及術中持續低血壓患者比例顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 多因素分析 再對表1中提示顯著或接近顯著的各相關因素，進行Logistic多因素回歸。應變量為電風暴發生情況，賦值為:1=發生(電風暴組)，0=未發生(對照組)。結果顯示:CK-MB值高(P ＜0.05)、TNI值高(P ＜0.05)、IRA為RCA(P＜0.05)、TIMI分級為0級(P ＜0.05)、術中持續低血壓(P＜0.05)是急性STEMI患者直接PCI發生電風暴的危險因素，見表2。

3 討論

電風暴是指24 h內自發室性心動過速或心室顫動≥2次，需緊急治療的人群［5－6］。電風暴最早發生于置入埋藏式心臟復律除顫器患者中，然而隨著對電風暴的深入研究，發現15%～20%的STEMI患者發生電風暴現象，其較高的發病率嚴重影響了患者的預后及生命質量［7］。因此，如何降低STEMI患者電風暴的發生率，改善其預后是醫師首要解決的問題。為此本研究通過分析導致STEMI患者發生電風暴的危險因素，并實施相應的護理措施，以降低電風暴的發生率。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 急性STEMI患者直接PCI發生電風暴多因素分析

根據表1中資料顯示，電風暴組患者CK-MB、TNI、IRA為RCA比例、TIMI分級為0級的比例、病死率以及術中持續低血壓患者比例較對照組顯著提高。然而為了避免各個因素之間的交互關聯，使得研究結果更精確，我們將上述相關因素進行了Logistic多因素分析，表2可見CK-MB值高、TNI值高、IRA為RCA、TIMI分級為0級、術中持續低血壓是STEMI患者發生電風暴的獨立危險因素。

CK-MB值高、TNI值高是導致STEMI患者發生電風暴的主要危險因素，說明STEMI患者電風暴的發生率與CKMB值、TNI值呈正比關系，與其他研究［8］結果相一致。主要由于CK-MB值、TNI值可反映梗死心肌面積及心肌損害程度。同時有研究表明，梗死心肌瘢痕的大小是QT離散度的獨立相關因素，而QT離散度增加是反應室性心律失常的指標，因此 CK-MB值、TNI值可作為電風暴發生的初步依據［9］。另外，IRA為RCA亦是STEMI患者直接PCI發生電風暴危險因素之一。說明IRA為RCA可增加STEMI患者直接PCI發生電風暴發生的危險性。主要由于當RCA發生急性閉塞，起搏功能下降及房室傳導障礙可引起心動過緩，形成心電不穩定，導致折返性快速心律失常，從而提高了電風暴的發生率［10］。同時，TIMI分級為0級亦與電風暴的發生相關。說明TIMI分級為0級可提高STEMI患者直接PCI電風暴的發生率。TIMI 0級表示心肌嚴重缺血，而室性心律失常的發生于心肌缺血有關，并隨著時間的延長，其發生率顯著提高，同時亦可加重心肌細胞電生理的不均一性，從而提高了發生電風暴的危險性。除此之外，術中持續低血壓是STEMI患者發生電風暴的危險因素。由于心肌梗死時心肌活動處于不穩定期，隨著血壓的下降，心室纖維性顫動反復發生，提高了電風暴的發生。

本研究根據以上危險因素，制定了一系列干預措施:在電風暴發作時，盡快進行電復律和電除顫，通過電擊的方式使大部分心肌瞬間除極，然后心臟自律性最高的竇房結重新主導心臟節律直至恢復正常，之后根據病情好轉情況，由醫師決定是否進行心肺復蘇。合理的使用抗心律失常藥物，靜脈注射胺碘酮，初始量為 3 mg·kg－1，繼之 1 mg·kg－1，6 h 后減量至 0.5 mg·kg－1。胺碘酮的使用可延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期，有利于消除折返激動，并具有減慢竇房結、房內和結區傳導的作用。同時密切觀察血壓、心率等指標，防止低血壓和心動過緩，主要由于較長時間的心動過緩或心室停搏形成心電不穩定，可造成折返性快速心律失常，易引起電風暴。另外，往往血壓的波動發生心律失常前，因而將血壓控制在120～140/70～90 mmHg范圍內，可降低電風暴的發生。對患者進行心理疏導，鼓勵患者說出內心感受，穩定其情緒，使其主動配合治療，有助于疾病的治療及預后。防止因劇烈疼痛、瀕死感使患者交感神經興奮，增加兒茶酚胺分泌，加重心肌缺血而導致的心律失常［11－12］。

綜上所述，CK-MB值高、TNI值高、IRA為RCA、TIMI 0級、術中持續低血壓是急性STEMI患者直接PCI發生電風暴的獨立危險因素，針對危險因素實施相應的護理措施，可降低電風暴的發生率，改善患者預后。

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