橋本甲狀腺炎并良、惡性甲狀腺結節的超聲表現

申興平，沈嚴嚴，林靜靜，劉瑛

（南華大學附屬南華醫院超聲科，湖南 衡陽 421000）

橋本甲狀腺炎并良、惡性甲狀腺結節的超聲表現

申興平，沈嚴嚴，林靜靜，劉瑛

（南華大學附屬南華醫院超聲科，湖南 衡陽 421000）

目的探討橋本甲狀腺炎（HT）背景下，甲狀腺良、惡性結節超聲鑒別診斷的價值。方法回顧性分析該院2008年12月-2014年10月經病理證實的30例HT合并甲狀腺惡性結節患者（病例組）和82例HT合并甲狀腺良性結節患者（對照組）的術前超聲表現，包括結節的形態、邊界、內部回聲、鈣化、聲暈、后方回聲衰減、周圍腺體回聲、血流分級和血流阻力指數，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。結果兩組甲狀腺結節的形態、邊界、內部回聲、微鈣化、血流分級和血流阻力指數比較，差異有統計學意義（χ2=8.616、19.625、6.941、23.185、8.042和8.616，P=0.003、0.000、0.008、0.000、0.005和0.003）；兩組甲狀腺結節的粗鈣化、聲暈、后方回聲衰減、周圍腺體回聲比較，差異無統計學意義（χ2=0.130、1.461、1.481和0.130，P=0.908、0.227、0.224和0.910）。病例組30個惡性甲狀腺結節中術前超聲檢出率為53.3%（16/30），誤診率46.7%（14/30）；對照組82個結節中術前超聲檢出率為81.7%（67/82），誤診率為18.3%（15/82）。病例組發病年齡比對照組小，兩組患者以女性為主。結論HT背景下良、惡性甲狀腺結節的超聲表現不同，超聲對HT背景下良、惡性甲狀腺結節的診斷及鑒別診斷有重要價值。

超聲檢查；橋本甲狀腺炎；良、惡性甲狀腺結節

橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）又稱淋巴瘤樣甲狀腺腫和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，以廣泛的淋巴細胞浸潤為特征，是以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病，30～50歲女性人群容易受累。1952年LINDSAY等[1]率先報道HT合并甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）病例，近年來，超聲及臨床研究顯示，HT合并TC病例呈上升趨勢，其后大量研究證實兩者關系密切。臨床上，HT行內科治療，而HT伴TC需手術治療，因此術前明確HT背景下結節的性質對治療方案的選擇至關重要。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2008年12月-2014年10月在南華大學附屬南華醫院經病理證實的HT合并甲狀腺惡性或良性結節樣病變患者。HT伴甲狀腺惡性結節組（病例組）30例，年齡22～65歲，平均38歲；女性27例。HT伴甲狀腺良性結節組（對照組）82例，年齡25～76歲，平均49歲；女性70例。

1.2儀器與方法

采用西門子ACUSON Antares和邁瑞DC-8多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz。選用儀器預先設置的甲狀腺檢查條件進行掃查，患者取仰臥位，頭后仰充分暴露頸前區，進行多方位掃查，二維超聲觀察甲狀腺各解剖結構，記錄結節的形態、邊界、內部回聲、鈣化及鈣化類型、聲暈、后方回聲衰減和周圍腺體回聲，彩色多普勒血流成像觀察結節內部及周邊血流分布。根據ADLER等[2]的半定量血流分級法分為0～Ⅲ級，脈沖多普勒測量血流阻力指數。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床及病理特征分析

病例組與對照組患者腫塊大小比較差異無統計學意義（P＞0.05）；病例組30個癌結節中，病理診斷HT合并乳頭狀癌27例（90.0%）（見圖1），濾泡癌3例（10.0%）；對照組82個結節中，病理證實HT合并結節性甲狀腺腫50例（61.0%）（見圖2），HT合并甲狀腺腺瘤10例（12.2%），HT及結節型HT 22例（26.8%）（見圖3、4）。病例組病理類型以甲狀腺乳頭狀癌為主，對照組病理類型以結節性甲狀腺腫為主。見表1。

圖1 HT并甲狀腺乳頭狀癌超聲表現

圖2 HT并結節性甲狀腺腫超聲表現

圖3 HT超聲表現

圖4 結節型HT超聲表現

2.2兩組結節超聲檢出率比較

病例組30個惡性甲狀腺結節中，術前超聲檢出率為53.3%（16/30），漏誤診率為46.7%。對照組82個結節中，術前超聲檢出率為81.7%（67/82），漏誤診率為18.3%（15/82）。

2.3 兩組結節超聲表現比較

病例組結節形態不規則、邊界不清、內部低回聲及微小鈣化所占比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組結節血流Ⅱ、Ⅲ級和血流阻力指數≥0.7所占比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者結節粗大鈣化、腫塊后方回聲衰減、聲暈及周圍腺體回聲所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床及病理資料比較

表2 兩組患者的超聲表現比較例（%）

3 討論

HT起病隱匿、發展緩慢、病程較長，超聲圖像表現復雜多樣，與病理發展過程有密切的聯系。近年來，很多學者報道HT是TC的癌前病變，HT患者甲狀腺乳頭狀癌發病率是正常人的3倍[3-6]。早期超聲表現為彌漫性或局限性低回聲，晚期形成回聲強弱不等的結節，結節無包膜，周邊多無聲暈，邊緣可不規則，在超聲聲像圖上與惡性結節有相當大的重疊性。在HT背景下，甲狀腺實質回聲類型呈彌漫性或結節性改變時，部分微小癌灶容易漏診。

本研究結果表明，HT病變基礎上并發的癌結節病理類型絕大部分為乳頭狀癌，占90.0%（27/30），并具有與單純TC相同的聲像圖特征，多表現為邊界不清、形態不規則、以低回聲為主、血供較豐富以及鈣化多為微鈣化。而HT病變基礎上并發的良性結節病理類型絕大部分為結節性甲狀腺腫，占61.0%（50/82），聲像圖多表現為邊界清晰、形態規則、內部回聲或高或低、血供較少及微鈣化少見。兩組這些指標比較差異有統計學意義。但兩組良、惡性結節的粗大鈣化、周邊聲暈、后方回聲及結節周邊腺體回聲比較，差異無統計學意義，與劉娟[7]和楊志芳等[8]的研究結果相似。

本研究中，病例組結節76.7%表現為實性低回聲，與金占強等[9]的研究結果一致。但本研究結果發現，HT患者合并TC時結節回聲相對更低，可能與HT在發展過程中，由于彌漫性浸潤的淋巴結細胞逐漸趨于局限化，而超聲上呈現為邊界模糊不清的更低回聲結節樣改變，與以往文獻報道一致[10]。微鈣化的存在是鑒別良、惡性甲狀腺的經典指標之一。本組30例HT并TC患者中，21例患者的結節伴有鈣化，其中微鈣化14例，占46.7%，粗大鈣化7例，占23.3%，微鈣化的發生率較高，這與OHMORI等[11]發現，合并HT的PTC患者超聲圖像上表現出更高的粗大鈣化發生率及更低的微鈣化發生率（P＜0.05）的研究結果不相符。分析原因可能為本研究樣本量較少、微鈣化的超聲檢出率與檢查醫師操作手法及主觀判斷有關，故關于HT對于鈣化的影響尚需要進一步深入研究。

良、惡性結節有不同的生長方式，惡性結節生物學行為上具有侵襲性，良性結節多呈膨脹性生長。甲狀腺惡性結節可表現為形態不規則、邊界不清，但部分分化程度高的甲狀腺、惡性腫瘤也可表現為邊界清晰，本研究中，HT并惡性結節組形態不規則、邊界不清所占比例分別為56.7%（17/30）和80.0%（24/30）；HT并良性結節組為26.8%（22/82）和32.9%（27/82），說明兩者存在一定的交叉重疊現像，雖然兩者比較有統計學意義，但僅憑該征象仍可引起漏診和一定的誤診。

血管的形成和血液的供應是腫瘤生長必不可少的條件，彩色多普勒超聲能清楚顯示腫瘤內部及周邊血流。本研究以ADLER等的血流分級標準為參考，其中惡性結節組Ⅱ、Ⅲ級血流信號占66.7%（20/ 30），良性結節組Ⅱ、Ⅲ級血流信號占36.6%（30/82），差異有統計學意義，與以往研究基本一致[12]。本研究中血流阻力指數比較差異有統計學意義。在回顧性分析中發現，實驗往往只測量1支血管的阻力指數，沒有進行多處對比測量，存在偏頗，有待在前瞻性研究中進一步探討。

本研究中惡性結節誤診14例（46.7%），誤診為腺瘤9例，誤診為結節型HT 3例，誤診原因可能為：①HT背景下的部分惡性結節表現為邊界清楚、形態規則、無微鈣化等良性結節聲像特點，卻沒重視結節內部的粗大鈣化及增多的內部血流可能為惡性結節的超聲表現；②彌漫性減低的HT背景，忽略結節后方回聲衰減和聲暈；③HT時甲狀腺內可發生營養障礙性鈣化、濾泡內富含膠質，其超聲表現與癌結節的砂粒體難以區別；④HT時甲狀腺實質內淋巴細胞及漿細胞彌漫性浸潤使其回聲彌漫性減低，在其背景下部分惡性結節表現為相對等回聲或高回聲，檢查者缺乏臨床經驗；⑤發現甲狀腺內多個結節性時，首先考慮的診斷是結節性甲狀腺腫，而沒有對所有結節逐個進行分析；⑥HT及合并的良、惡性結節發展的病程差別及部分良、惡性結節間超聲聲像特征存在著交叉或重疊現象。本研究中良性結節誤診15例（18.3%），其中3例因低回聲結節中伴有微鈣化而誤診為惡性結節，7例結節性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤，5例甲狀腺腺瘤誤診為結節性甲狀腺腫。本研究的局限性在于研究對象并非所有HT患者，而為懷疑HT并TC患者并行甲狀腺切除術后患者。

超聲檢查作為甲狀腺疾病的常規檢查手段，在診斷方面起重要的作用。綜合本研究結果，超聲對HT背景下的良、惡性結節的診斷及鑒別診斷有重要價值，但部分惡性結節特征不明顯，并且HT患者甲狀腺實質背景雜亂，在其彌漫性低回聲背景下與低回聲的惡性結節難以區別，惡性結節的砂粒體與HT的營養障礙性鈣化難以區別，需操作者仔細分析每個結節的超聲特征，結合超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學檢查，早期明確診斷，避免不必要的手術，改善預后。

[1]LINDSAY S,DAILEY ME,ERIEDLANDER J,et al.Chronic throiditis:a clinicaland pathologic study of 354 patients[J].Clin Endocrinal,1952,12(4):1578-1600.

[2]ADLER DD,CARSON PL,RUBIN JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol,1990,16(6):553-559.

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[4]ROSTAMI R,AGHASI MR,MOHAMMADI A,et al.Enhanced oxidative stress in Hashimoto's thyroiditis:Inter-relationships to biomarkers of thyroid function[J].Clinical Biochemistry,2013,46 (4):308-312.

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[6]樸雪梅,梁峰,劉國華,等.55例橋本甲狀腺炎合并結節的超聲聲像圖及誤診分析[J].現代生物醫學進展,2013,13(18):3535-3537.

[7]劉娟,孫詠梅,王春玲,等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌的超聲診斷[J].齊魯醫學雜志,2013,28(2):152-154.

[8]楊志芳,詹維偉,周建橋.超聲對橋本甲狀腺炎甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值[J].中華醫學超聲雜志:電子版,2014,11(10):840-844.

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[11]OHMORI N,MIYAKAWA M,OHMORI K,et al.Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto’sthyroiditis[J].Intern Med,2007,46(9):547-550.

[12]黃振毅,劉麗華,英華.二維及彩色多普勒超聲鑒別甲狀腺結節良惡性的Logistic回歸分析[J].中國中西醫結合影像學雜志,2013, 11(3):262-264.

（申海菊 編輯）

Ultrasonographic features of Hashimoto's thyroiditis combined malignant or benign thyroid nodules

Xing-ping SHEN,Yan-yan SHEN,Jing-jing LIN,Ying LIU
(Ultrasound Department,Nanhua Hospital,University of South China, Hengyang,Hunan 421000,P.R.China)

【Objective】To probe the value of ultrasonography in differential diagnosis of Hashimoto's thyroiditis with and without malignant nodules.【Methods】Ultrasonographic features of 30 cases of Hashimoto's thyroiditis combined thyroid carcinoma(case group)and 82 cases of Hashimoto's thyroiditis combined benign nodules(control group)in the Nanhua Hospital of University of South China from December 2008 to October 2014 were retrospectively analyzed.The ultrasonographic features included shape,border,internal echo,calcification,acoustic halo,rear acoustic attenuation and echo of surrounding glands.SPSS 19.0 statistical software was used for analysis.【Results】The shape,border,internal echo,microcalcification,flow grade and resistance index of the thyroid nodules had statistical differences between both groups(χ2=8.616,19.625,6.941,23.185, 8.042 and 8.616;P=0.003,0.000,0.008,0.000,0.005 and 0.003).The coarse calcification,acoustic halo, rear acoustic attenuation and echo of surrounding glands of the thyroid nodules had no significant differences between both groups(χ2=0.130,1.461,1.481 and 0.130;P=0.908,0.227,0.224 and 0.910).The diagnostic rate of preoperative ultrasonography for malignant and benign thyroid lesions between the case group and the control group was 53.3%(16/30)and 81.7%(67/82),the mis-diagnostic rate was 46.7%(14/30)and 18.3% (15/82).The incidence age of the case group was younger than that of the control group.Most of the patients were female in both groups.【Conclusions】The ultrasonographic features of Hashimoto's thyroiditis with and without malignant nodules are different.Ultrasonography is important in the differential diagnosis of Hashimoto'sthyroiditis with and without malignant nodules.

ultrasonography;Hashimoto's thyroiditis;malignant and benign thyroid nodule

R581；R445.1

B

1005-8982（2015）32-0097-04

2014-12-15

沈嚴嚴，E-mail：shenyanyan415@163.com；Tel：18973405272