血管性癡呆和阿爾茨海默病患者并發肺部感染的危險因素分析

柏華，張啟芳

（1.貴陽醫學院第三附屬醫院神經內科，貴州 都勻 558000；2.貴陽醫學院醫學分子生物學重點實驗室，貴州 貴陽 550004）

血管性癡呆和阿爾茨海默病患者并發肺部感染的危險因素分析

柏華1，張啟芳2

（1.貴陽醫學院第三附屬醫院神經內科，貴州 都勻 558000；2.貴陽醫學院醫學分子生物學重點實驗室，貴州 貴陽 550004）

目的探討血管性癡呆（VD）和阿爾茨海默病（AD）患者并發肺部感染的危險因素，為防治不同癡呆伴發的肺炎提供參考。方法選取26例VD和18例AD住院患者進行前瞻性研究，對發生肺部感染的危險因素進行單因素回歸分析和χ2檢驗。結果26例VD中6例伴發肺部感染，18例AD中4例伴發肺部感染，AD與VD患者伴發肺部感染概率比較差異無統計學意義。單因素回歸分析顯示，長期臥床、合并糖尿病、進食困難、吸煙史是VD患者發生肺部感染的危險因素，而長期臥床、吸煙史、病程較長是VD患者發生肺部感染的危險因素。從并發肺炎患者的痰液中共培養出病原菌19株，其中革蘭陰性菌12株，以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主；革蘭陽性菌7株，以葡萄球菌為主，兩組患者感染的菌種類似。結論長期臥床和吸煙史是引起AD和VD患者肺部感染的共同危險因素，對不同癡呆患者并發肺部感染可采取基本相同的防治措施。

血管性癡呆；阿爾茨海默病；肺部感染；危險因素

目前，血管性癡呆（vascular dementia，VD）已被當作一種獨立的疾病進行研究，通常認為其是由各種腦血管疾病的腦部損害后遺癥所致的一種嚴重的認知功能障礙疾病；阿爾茨海默病（alzheimer's disease，AD）是一種以癡呆為主要臨床表現、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的大腦神經變性疾病。以上兩種疾病是臨床上最常見的以癡呆為主要臨床表現的疾病。在神經科住院患者中，筆者發現這兩種疾病都可能并發肺部感染，其癥狀既有相似之處，也有一些差異，處理不當可能會加重病情，引起嚴重后果。本實驗前瞻性觀察分析本院VD和AD患者并發肺部感染的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年8月-2014年10月在本院神經內科病房住院的VD患者26例，AD患者18例。VD患者中，男性15例，女性11例；年齡58～81歲，平均（64.3±5.8）歲。AD患者中，男性10例，女性8例；年齡61～88歲，平均（66.1±6.3）歲。本研究中AD和VD的診斷嚴格按照國際標準進行：首先判別是否有癡呆，然后診斷是哪種類型的癡呆。癡呆的診斷標準按簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE），由經過培訓的檢測醫師進行定量打分：中學學歷＜24分、小學學歷＜21分、文盲＜17分定為癡呆[1]。根據《美國精神障礙診斷統計手冊》第4版診斷AD；參照美國國立神經病與卒中研究所/瑞士神經科學研究國際會議的診斷標準進行VD的診斷。VD與AD的鑒別診斷按Hachinski缺血量表確認，其中≤4分為AD，≥7分為VD；VD和AD的診斷需排除其他大腦變性疾病和代謝障礙所致的癡呆。所有患者行頭顱磁共振或CT檢查以確定是否有腦血管病或腦萎縮，并除外入院前已存在的各類腦炎、腦膜炎、腎功能衰竭、惡性腫瘤等疾病。

1.2研究方法

入選的VD和AD患者在入院后詳細記錄其相關病史和臨床資料，對發生肺部感染的危險因素進行單因素回歸分析或χ2檢驗，兩組相關資料進行相互比較和χ2檢驗。所有患者進行痰液培養和藥敏試驗。肺部感染的診斷按照1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎的診斷和治療指南》標準進行，即需要同時滿足以下條件：有咳嗽和咳痰癥狀，體溫＞38℃，血常規檢查白細胞計數≥10×109/L，聽診可聞及肺部啰音，肺部X片或胸部CT檢查發現肺部炎癥影像改變。由受訓練的兩位專職醫師對有肺部感染患者的資料進行收集和統計，并采集患者的痰液標本進行細菌培養和藥敏試驗。在進行肺部感染的危險因素分析時，AD或VD的病程＞3年定義為病程較長；患AD或VD后臥床＞6個月定義為長期臥床。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，校正為正態分布后進行單因素回歸分析，計數資料以率表示，用χ2檢驗或校正的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者肺部感染比較

26例VD患者中6例伴發肺部感染，感染率為23.1%；其中男性4例，女性2例。18例AD患者中4例伴發肺部感染，感染率為22.2%；其中男性3例，女性1例。兩組患者肺部感染率比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者肺部感染比較例

2.2VD組患者肺部感染的單因素回歸分析

就VD患者并發肺部感染的相關因素進行單因素回歸分析。結果發現肺炎的發生與糖尿病、進食困難、長期臥床和吸煙史相關（P＜0.05），這些因素是并發肺部感染的危險因素；而與高血壓、使用抗生素和年齡無相關，在本實驗中不是并發肺部感染的危險因素。見表2。

2.3AD組患者肺部感染的單因素回歸分析

就AD患者并發肺部感染的相關因素進行單因素回歸分析。結果發現肺炎的發生與糖尿病、病程較長和吸煙史關系密切（P＜0.05），可以認為是并發肺部感染的危險因素；而高血壓、進食困難、長期臥床、使用抗生素和年齡在本實驗中不是并發肺部感染的危險因素。結合上述結果分析，發現糖尿病和吸煙史是本實驗中引起AD和VD患者并發肺部感染的共同危險因素。見表3。

表2 VD患者并發肺部感染的危險因素分析

表3 AD患者并發肺部感染的危險因素分析

2.4肺部感染患者的病原菌分布

對兩組伴發肺部感染的患者進行痰液培養和藥敏試驗，共培養出病原菌19株。其中革蘭陰性菌12株，占63.16%；以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主，還有少量肺炎克雷伯菌和鮑氏不動桿菌；另有革蘭陽性菌7株，占36.84%，以葡萄球菌為主，包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（見表4）。兩組患者感染的菌種類似。經統計發現，VD并發肺部感染的6例患者中有5例為復合菌感染；AD并發肺部感染的4例患者中有2例為復合菌感染，其中1例患者中發現有3種菌株。藥敏試驗發現亞胺培南對銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的敏感性＞90%，萬古霉菌對各種革蘭陽性菌的敏感性較高。

表4 兩組伴發肺部感染患者的痰液培養檢出菌株株

3 討論

以癡呆為主要臨床表現的疾病在神經科中占有較大比重，這些疾病的康復和治療面臨許多困難。VD和AD就是該類疾病中最常見的兩種。主流的學術觀點已將VD作為一種獨立的疾病進行研究，各類陳舊性腦梗死、出血性腦血管疾病后遺癥、外傷引起腦血管損傷或者代謝障礙引起的腦血管疾病可能最終導致VD的發生[2]。可以肯定AD是一種神經變性類疾病，目前認為腦部微小血管的損傷在AD的發病中也可能起一定的作用。臨床上治療AD的特異性有效藥物，如多奈哌齊、石杉堿甲、利斯的明、美金剛等對改善認知功能也有較好的效果。在基礎研究中VD與AD的發生機制可能要經歷一段共同的基因分子通路，在臨床實踐中VD與AD的并發癥和防治也有不少共性，本實驗結果表明，VD患者并發肺部感染的發生率為23.1%，與AD患者肺部感染發生率比較差異無統計學意義，與孫玉華等[3]的研究結果相似。

肺部感染是呼吸系統常見的一類感染性疾病，廣義的肺部感染包括各類肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺結核、急性期肺氣腫、發作期支氣管哮喘等；狹義的肺部感染特指由各種病原體所致的肺炎。肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。在基礎研究和實驗醫學中，習慣將肺部感染當作一種獨立疾病，而不是一類疾病進行研究。痰液培養被認為是尋找肺部感染病原體的最重要方法之一，并且最好在應用抗生素之前采集痰液標本，培養分離的致病菌濃度≥107 cfu/ml很可能是致病菌；≤104 cfu/ml則很可能是污染菌；連續2次分離到相同細菌，而且濃度穩定在105～106 fu/ml，可以肯定是致病菌[4]。本實驗在伴有肺部感染的VD和AD患者中培養出病原菌19株。其中革蘭陰性菌12株，以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主；革蘭陽性菌7株，以葡萄球菌為主，與田輝等[5]的研究結果相似。然而本實驗收集的樣本量偏小，得到的結果可能有一定的偏差，將來還需要增加樣本量進一步研究以獲得更可靠的結論。本實驗進一步比較引起AD和VD患者并發肺部感染的致病菌種類，發現種類比較接近，差別不大。其可能的原因是AD和VD患者的免疫功能損傷、肺功能儲備、活動范圍、營養狀況等都比較接近，引起致病的微生物基本相同；也可能是本實驗病例數偏小，引起肺部感染致病微生物的一些差異還沒有充分顯示。

分析癡呆患者伴發肺部感染的危險因素，能夠為防治肺部感染提供重要的臨床線索。劉進進等[6]發現老年性癡呆患者發生醫院感染的危險因素包括并發糖尿病、低蛋白血病、長期臥床、住院時間＞120 d。本實驗結果表明，長期臥床、合并糖尿病、進食困難、吸煙史是VD患者發生肺部感染的危險因素；而長期臥床、吸煙史、病程較長是VD患者發生肺部感染的危險因素。長期臥床患者因膈肌缺乏活動、室內空氣流動欠佳、有效排痰不暢等容易導致細菌入侵肺部。吸煙患者肺部很可能曾有慢性非特異性炎癥損傷和呼吸儲備功能不足，容易導致肺部感染。合并糖尿病或進食困難的患者，一方面抵抗力和免疫力明顯降低；另一方面可能伴有營養不良和低蛋白血癥，容易導致細菌入侵肺部，引起肺部感染。病程較長的患者可能同時伴隨疾病晚期、高齡、慢性消耗等，使肺部感染容易發生。可見這些危險因素通常不是單純存在，而是相互作用，有時甚至形成惡性循環。VD和AD患者發生肺部感染的危險因素有所差異的原因可能是由于兩種疾病在腦血管損傷、神經變性的程度及呼吸中樞的控制能力上有所不同。肺部感染的發生不僅使肺功能下降，還可能繼發慢性缺氧性腦病，誘使Tau蛋白過度磷酸化，從而破壞神經元骨架微管蛋白的穩定性[7]。大腦皮質變性或血管受損、腦干對外周呼吸的調控失衡，導致病原體不容易從肺臟清除。探討不同癡呆患者并發肺部感染的危險因素以及在理論和實踐上尋找各種有效的防治措施很有必要。

[1]張偉赫,矯毓娟,李旭東,等.自身免疫性癡呆8例臨床特點分析[J].中華醫學雜志,2014,94(5):359-363.

[2]柏華.各類癡呆發病機制研究中值得注意的一些問題[J].中華腦科疾病與康復雜志,2013,3(5):4-7.

[3]孫玉華,許予明,賀維亞,等.血管性癡呆住院患者肺部感染的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(1):117-118.

[4]WUNDERINK RG,WATERER GW.Clinical practice,community-acquired pneumonia[J].N Engl J Med,2014,370(6):543-551.

[5]田輝,沈韋羽,黃童,等.食管賁門癌患者術后肺部感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(1):157-159.

[6]劉進進,張雄,祁正亮.老年性癡呆患者醫院感染的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(13):2825-2826.

[7]VILLARREAL AE,BARRON R,RAO KS,et al.The effects of impaired cerebral circulation on Alzheimer's disease pathology: evidence from animal studies[J].J Alzheimers Dis,2014,42(3): 707-722.

（童穎丹 編輯）

Risk factors for complicated pulmonary infection in vascular dementia and Alzheimer's disease patients

Hua BAI1,Qi-Fang ZHANG2
(1.Department of Neurology,the Third Affiliated Hospital,Guiyang Medical University, Douyun,Guizhou 558000,P.R.China;2.Key Laboratory of Molecular Biology, Guiyang Medical University,Guiyang,Guizhou 550004,P.R.China)

【Objective】To study the risk factors of complicated pulmonary infection from vascular dementia(VD)and Alzheimer's disease(AD),and provide reference of prevention and treatment for pneumonia from different dementia.【Methods】The prospective observation was conducted in 26 VD and 18 AD hospitalized cases.The pulmonary infection patients were studied by univariate regression analysis and Chi square test.【Results】There were 6 cases complicated with lung infection in the 26 patients with VD,4 patients complicated with lung infection in the 18 AD cases.There was no significant difference in the rate of lung infection between the AD and VD patients.Univariate regression analysis showed that long bedridden time,combination with diabetes,eating difficulties and smoking history were the risk factors of pulmonary infection in patients with VD;while long bedridden time,smoking history and longer course of disease were the risk factors for the incidence of pulmonary infection in VD patients.From the sputum of the patients with pneumonia 19 strains of pathogenic bacteria were cultured,including 12 strains of Gram negative bacteria(mainly Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli)and 7 strains of Gram positive bacteria(mainly Staphylococcus).The pathogenic bacteria were found with similar strains in different pneumonia from AD or VD patients.【Conclusion】The long bedridden time and smoking history are the common risk factors of pulmonary infection from VD and AD patients.The similar measures of treatment and prevention may take for different pneumonia con－comitant with diverse dementia.

vascular dementia;Alzheimer's disease;pulmonary infection;risk factor

R749.16；R563.1

B

1005-8982（2015）32-0093-04

2015-02-10