粥樣硬化性腎動脈狹窄的支架置入術(shù)：當(dāng)前的困惑與未來

李彬綜述，蔣雄京審校

粥樣硬化性腎動脈狹窄的支架置入術(shù)：當(dāng)前的困惑與未來

李彬綜述，蔣雄京審校

近年來，粥樣硬化性腎血管病（ARVD）患者中接受經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形（PTRA）治療者比例迅速增加，PTRA正成為首選治療方法。對于ARVD，最優(yōu)治療是PTRA還是單純藥物保守治療？目前學(xué)術(shù)界尚有爭議。通過比較隨機(jī)臨床試驗與真實世界的臨床實踐，我們認(rèn)為，對同時具備解剖狹窄和功能意義狹窄的患者，腎動脈支架置入術(shù)是有價值的，今后研究的重點是建立預(yù)測腎動脈支架置入術(shù)療效的綜合評分體系，鑒別出適用的患者。

粥樣硬化性腎血管病；介入治療；適應(yīng)證

粥樣硬化性腎血管病（ARVD）專指粥樣硬化性腎動脈狹窄性疾病, 是引起嚴(yán)重高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一[1]，其患病率在高血壓人群約占1%～3%，而在老年高血壓人群則達(dá)10%左右[1,2]。ARVD在冠心病和外周血管病患者中的患病率約30%。ARVD呈進(jìn)行性加重，可能進(jìn)展為缺血性腎病，部分患者因此進(jìn)入終末期腎病，并且其比例在逐年增加[2]。根據(jù)美國1991-1997年腎臟疾病數(shù)據(jù)庫資料，ARVD所致的終末期腎病（ARVD-ESRD）的發(fā)病率從占每年新患ESRD病例的1.4%增至2.1%，平均每年遞增12.4%，該增長率大于總的ESRD年增長率（5.4%）[3]。ARVD的存在可能是全身動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志。一組診斷性冠狀動脈造影并行腎動脈造影的資料提示，ARVD是心血管全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腎病患者腎動脈置入支架重建血運(yùn)后如果腎功能改善，則生存率明顯提高，提示ARVD與心血管死亡之間可能存在因果關(guān)系[3],因此予以ARVD患者適當(dāng)?shù)闹委熅哂惺种匾囊饬x。腎動脈血運(yùn)重建理論上是治療腎動脈狹窄的根本措施，由于經(jīng)皮介入治療創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，正成為首選治療方法。近年來ARVD患者中接受經(jīng)皮介入治療者的數(shù)量迅速增加,經(jīng)皮介入治療已基本取代了外科治療[4]。

1 哪些患者適合行經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù)？

雖然經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù)（PTRA）已開始廣泛用于腎血管病的治療[5]，但其療效仍有很大爭議[6]。已有研究表明，對于功能意義不確定的ARVD，腎動脈支架血運(yùn)重建與藥物治療對預(yù)后的影響無顯著差別[7,8]，但在腎動脈介入數(shù)量大、指征嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)中心臨床實踐表明，腎動脈支架置入術(shù)安全有效[9-12]。

影響介入治療效果的一個主要問題是介入指征的把握，如果按照目前隨機(jī)臨床研究上常用的介入指征，即只強(qiáng)調(diào)腎動脈直徑狹窄程度（閾值50%～60%）但并不確定這樣的狹窄是否有導(dǎo)致高血壓和或腎功能損害的功能意義，會有部分患者對治療無反應(yīng)。有研究表明腎動脈供血供氧的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟本身的代謝需求，在犬類動物模型中，只有腎動脈狹窄75%以上才能引起血壓升高，狹窄80%以上才能引起腎功能下降[13]。雖然CORAL研究較之前的ASTRAL[9]研究入組標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，把聯(lián)用兩種降壓藥診室收縮壓＞155 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）估測腎小球濾過率＜60 ml/（min·1.72 m2）作為綜合的功能入組標(biāo)準(zhǔn)[10]，但這樣的標(biāo)準(zhǔn)與Safian RD等提出的經(jīng)典入選標(biāo)準(zhǔn)仍有很大差距[1]，并且血管定量分析表明最終入組患者腎動脈平均狹窄67%，即一半左右的患者腎動脈狹窄并未嚴(yán)重到引起腎血管性高血壓、腎功能下降的程度，這些患者未從支架置入術(shù)中獲益不足為奇。

如何選擇合理的預(yù)測指標(biāo)，在PTRA術(shù)前既經(jīng)濟(jì)又準(zhǔn)確地鑒別出對介入治療有良好反應(yīng)的ARVD患者，減少無效的腎動脈支架置入術(shù)，避免醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，是今后這一領(lǐng)域要重點研究解決的問題[14,15]。近年來的研究表明，可能有預(yù)測價值的無創(chuàng)指標(biāo)有[16,17]：① 解剖影像方面：計算機(jī)斷層攝影血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）示腎動脈直徑狹窄程度；②臨床方面：術(shù)前腎功能狀況、高血壓程度與時間、對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的反應(yīng)性、年齡；③實驗室檢查：卡托普利放射性核素腎血流顯像、腎內(nèi)段動脈阻力指數(shù)（RI）、尿蛋白。這些指標(biāo)對預(yù)測血運(yùn)重建后能否改善血壓或腎功能有一定的預(yù)測價值，但沒有單個指標(biāo)被證明有良好預(yù)測價值。有必要對這些指標(biāo)進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究，建立一個能預(yù)測腎動脈支架置入術(shù)療效的綜合評分體系。

2 如何看待經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈成形術(shù)相關(guān)大型隨機(jī)臨床試驗？

隨機(jī)臨床試驗可能存在選擇偏倚，如ASTRAL研究在入組患者時，醫(yī)生要考慮該患者是否適合進(jìn)行隨機(jī)分組，即入選患者均不確定是否可以從中獲益。如果患者在未來半年內(nèi)需要行血運(yùn)重建治療，則不能入組。在CORAL研究中，有一部分符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者最終并未納入研究，其中有210例因為醫(yī)生意愿被剔除研究，而這些患者可能是醫(yī)生確信支架置入術(shù)可以為其帶來臨床獲益而直接接受了腎動脈支架置入治療。這會把一些最可能從腎動脈支架置入術(shù)中獲益的患者排除在外，使支架置入術(shù)在該研究中的獲益降低。采用意向性分析是隨機(jī)臨床試驗需要關(guān)注的另一問題，如ASTRAL研究中，血運(yùn)重建組中只有83%的患者接受介入手術(shù)，但沒有接受支架置入術(shù)的患者仍納入支架組中分析，最終可能導(dǎo)致支架組獲益的比例減少。

一般認(rèn)為，一個醫(yī)療中心腎動脈介入治療的流量達(dá)到

100例/年，術(shù)者個人手術(shù)量≥50例/年，才具備相對成熟的經(jīng)驗和良好的資質(zhì)。這樣才有可能避免手術(shù)并發(fā)癥過高對研究的影響，真實呈現(xiàn)腎動脈介入治療對預(yù)后的影響。最近報告的ASTRAL研究受到的主要質(zhì)疑之一是：403例PTRA由58個醫(yī)學(xué)中心花6年時間完成，且支架組只有76%的病例完成支架置入術(shù)，平均每個中心每年施行的腎動脈支架置入術(shù)不足1例，顯然未達(dá)到施行腎動脈介入術(shù)的合格資質(zhì)，盡管該文作者解釋，術(shù)者均有25例以上腎動脈支架置入術(shù)的經(jīng)驗，但操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.7%，支架置入后殘余狹窄＞50%的病例達(dá)12%[9]，大大高于HERCULES研究中相應(yīng)數(shù)據(jù)（嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%，沒有支架置入后殘余狹窄＞50%[12]）。因此可以推測，ASTRAL研究中腎動脈支架置入術(shù)的質(zhì)量和并發(fā)癥嚴(yán)重影響了結(jié)果，其可靠性有限。CORAL研究腎動脈支架置入術(shù)后1個月內(nèi)心血管終點事件發(fā)生率達(dá)19%，表明也有類似問題[10]。

這些大型隨機(jī)臨床試驗給我們一些重要的啟示：沒有功能意義的腎動脈狹窄不需要置入腎動脈支架。我們要認(rèn)識到：首先，ARVD是全身動脈粥樣硬化的一部分，腎動脈支架置入術(shù)成功并不意味著動脈粥樣硬化進(jìn)程的終止。降脂治療、降糖治療、降壓治療及阿司匹林等對防止動脈粥樣硬化發(fā)展有深遠(yuǎn)的影響，對預(yù)防心血管并發(fā)癥有重大意義，應(yīng)予高度重視。但單純藥物治療不能阻止ARVD患者腎功能的惡化。其次，腎動脈支架置入術(shù)的指征需要嚴(yán)格掌握，以避免無效治療。早在2002年，美國介入放射學(xué)會就提出了關(guān)于腎動脈支架血運(yùn)重建治療臨床試驗指南[16]。2014年8月，美國心血管造影和介入學(xué)會發(fā)布了最新的腎動脈支架置入術(shù)專家共識[17]：從解剖角度，腎動脈狹窄＞70%為重度狹窄，具備介入的解剖指征；狹窄50%～70%系臨界狹窄，血液動力學(xué)檢測有意義時才考慮介入治療。該共識同時提出了哪些患者可能從腎動脈支架置入術(shù)中獲益（表1）。這些共識和指南都指出，嚴(yán)格篩選患者是獲得介入治療療效的保證。最后，腎動脈介入治療與其他血管領(lǐng)域介入治療一樣，需要經(jīng)驗和合格的資質(zhì)，以提高手術(shù)成功率，減少介入相關(guān)并發(fā)癥，規(guī)避介入治療對腎臟的直接損害。

表1 腎動脈狹窄介入治療的臨床指征

3 小結(jié)與展望

在臨床實踐中，沒有一種治療方法適用于所有患者，要強(qiáng)調(diào)個體化治療方案，即針對個體的風(fēng)險和收益分析選擇最優(yōu)的治療方案。對于介入治療的解剖指征和臨床指征均符合的患者，腎動脈支架置入術(shù)可達(dá)到控制血壓和改善腎功能的效果，同時可以降低心血管事件發(fā)生率和死亡率。通過比較隨機(jī)臨床試驗與真實世界的臨床實踐，我們認(rèn)為，對于同時具備解剖狹窄和功能意義狹窄的患者，腎動脈支架置入術(shù)是有價值的，今后研究的重點是建立預(yù)測腎動脈支架療效的綜合評分體系，鑒別出適用腎動脈支架置入術(shù)的患者。

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2014-11-15）

（編輯：朱柳媛）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

李彬 碩士研究生 主要研究方向為高血壓的診治 Email: libin8666345@163.com 通訊作者: 蔣雄京 Email: jxj103@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.028