連續動態顱內壓監測對高血壓腦出血預后的意義

劉　汶　劉　健　(貴陽醫學院，貴州　貴陽　550004)

?

連續動態顱內壓監測對高血壓腦出血預后的意義

劉汶劉健(貴陽醫學院，貴州貴陽550004)

〔摘要〕目的探討連續動態顱內壓監測對高血壓腦出血后血腫擴大的早期預警作用及改善治療預后的意義。方法采用無創顱內壓(NICP)監測技術對該院收治的160例老年高血壓腦出血患者進行連續動態監護，根據顱腦CT檢測結果分為血腫穩定組和血腫擴大組，比較兩組患者的NICP、顱腦灌注壓(CPP)、血腫側與健側NICP差值(D值)、格拉斯哥昏迷評分(GOS)治療預后情況。結果入選患者中血腫擴大57例(35. 63%)，其中12 h內發生血腫擴大52例(91. 23%);血腫擴大組患者復測時NICP值、D值均明顯高于入院時(P＜0. 05);而CPP值以及血腫穩定組NICP值、CPP值、D值與入院時均無統計學差異(P＞0. 05)。對兩組患者中D值＞1. 3 mmHg的病例情況統計顯示，入院首測時兩組間差異無統計學意義(P＞0. 05);復測時血腫擴大組明顯高于血腫穩定組(P＜0. 01)。GOS評分血腫擴大組預后良好率明顯低于血腫穩定組，植物生存率和死亡率明顯高于血腫穩定組(P＜0. 01);但兩組中殘率和重殘率無統計學差異(P＞0. 05)。結論采用NICP監測技術無創、連續監測老年高血壓腦出血患者可早期了解血腫動態變化情況，對出現血腫擴大的患者及時干預，改善治療預后，將D值作為評估指標能夠使早期預警效果更敏感。

〔關鍵詞〕顱內出血;高血壓;顱內壓監測

高血壓腦出血具有高致殘率和死亡率研究已證實腦出血后血腫擴大為致殘率和死亡率提升的獨立影響因素〔1〕。研究顯示，顱內壓升高明顯提前于生命體征和意識變化〔2〕。監測高血壓腦出血患者顱內壓變化情況有助于評估腦損傷程度以及早期了解血腫動態變化情況。但目前臨床中常用的顱內壓監測多為有創性，不適用于早期監測癥狀較輕的高血壓腦出血患者，特別是機體功能較低的老年患者。研究發現，顱內壓監測中有創和無創之間誤差約為4. 1%，為無創顱內壓(NICP)監測的準確性提供了依據〔3〕。本次研究采用NICP監測技術，為臨床老年高血壓腦出血患者出血后血腫擴大的早期監測提供新的手段。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取2012年10月至2015年2月本院收治的高血壓腦出血老年患者160例，入選標準:年齡≥60歲，符合美國中風協會2010年版成人自發性腦出血診療指南的診斷標準，病情發作時血壓升高或有高血壓史;影像學檢查顯示為幕上血腫，計算得到血腫量＜30 ml，中線移位＜1 cm，少量或無腦室內出血;無眼部疾病或影響視覺神經的疾病，生命體征基本平穩;患者及家屬同意先接受保守治療。入選患者年齡60～81〔平均(67. 38±8. 72)〕歲;格拉斯哥昏迷評分(GOS): 13～15分99例，9～12分56例，3～8分5例，平均得分(10. 95±2. 84)分;影像學檢查顯示:豆狀核60例、殼核出血54例、皮質下30例、丘腦12例、腦室內微量血腫4例;血腫量9～28 ml，平均(20. 86 ±4. 93)ml。

1. 2監測方法采用重慶海威康醫療儀器有限公司NIP-200型無創顱內壓監測儀，嚴格按照說明書進行操作?；颊呷朐汉竺? h行NICP監測，取雙眼受到光線刺激后潛伏期均值為該波的潛伏期，根據電位疊加原理，將多次檢測數值相疊加獲得健側和血腫側的顱內壓值(ICP)值，計算得到平均NICP值和D 值(血腫側與健側ICP的差值)。同時采用心電監護儀行動脈壓分析，得到相應的顱腦灌注壓(CPP)。監測到NICP、CPP值穩定時間超過48 h，或需給予外科治療時為止，監測時間1～6 d，平均(3. 05±1. 14)d。

1. 3治療方法將患者床頭升高30°，確保呼吸道暢通，收縮壓控制在160 mmHg以內，在安靜的環境下根據患者情況選擇給予鎮靜劑和降壓藥，控制體溫在38°以內，液體量1 700～2 000 ml/d。入院后2 d內每1 h觀察患者臨床癥狀、瞳孔、意識、肢體活動、生命體征情況和NICP值。當病理加重或NICP值明顯提升時復查顱腦CT，給予針對性處理，未出現上述情況的患者入院1 d后常規行顱腦CT復查。

1. 4顱內血腫擴大測定將復查顱腦CT時血腫體積和入院首次檢查時相比，血腫體積增大程度超過1/3或12. 5 ml時可確診為血腫擴大，入選的160例患者根據血腫擴大情況分為血腫穩定組103例、血腫擴大組57例，分別記錄NICP值、CPP值、D值，采用GOS評估法判定預后效果。

1. 5統計學方法應用SPSS15. 0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2　結果

2. 1患者血腫擴大情況160例患者中血腫擴大57例(35. 63%)，其中發病6 h內出現血腫擴大36例(63. 16%)，12 h內16例(28. 07%)，24 h內4例(7. 02%)，24～48 h 1例(1. 75%)。血腫體積均值(45. 08±5. 26)ml，明顯大于入院時的(19. 92±4. 85)ml(t= 19. 591，P＜0. 01)。血腫穩定的103例患者復查時血腫體積均值〔(22. 69±4. 31)ml〕與入院時〔(20. 24± 4. 68)ml〕無統計學差異(t=1. 295，P＞0. 05)。血腫擴大與血腫穩定患者入院時血腫體積無統計學差異(t=0. 936，P＞0. 05)。

2. 2 NICP監測情況入院時兩組患者NICP值、CPP值、D值之間差異無統計學意義(P＞0. 05);血腫擴大組患者復測時D值均明顯高于入院時(P＜0. 05)，但CPP值差異無統計學意義(P＞0. 05)。對兩組患者中D值＞1. 3 mmHg的病例情況統計顯示，入院時血腫擴大組3例(5. 26%)，血腫擴大組5例(4. 85%)，兩組間差異無統計學意義(P＞0. 05);復測時血腫擴大組52例(91. 23%)，明顯高于血腫穩定組的8例(7. 76%)(P ＜0. 01)。見表1。

表1　兩組患者NICP、CPP、D值情況比較(x ±s，mmHg)

2. 3兩組患者預后情況比較血腫擴大組預后良好率(21. 05%，12例)明顯低于血腫穩定組(60. 19%，62例)，植物生存率(8. 77%，5例)和死亡率(8. 77%，5例)明顯高于血腫穩定組(均為0例)(P＜0. 01);但兩組中殘率(50. 88，29例vs 6. 89%，38例)和重殘率(10. 53%，6例vs 2. 92%，3例)之間差異無統計學意義(P＞0. 05)。

3　討論

高血壓腦出血多在出血后半小時內自行停止，但高血壓腦出血后血腫再擴大的發生率很高。研究顯示，高血壓腦出血患者中約43. 6%出現血腫體積增大，且多發于發病6 h內，發病24 h后較少出現〔4〕。但近期有研究顯示，高血壓腦出血24 h后出現血腫再擴大的風險仍較高〔5〕。本研究說明老年人高血壓腦出血后血腫再擴大多發于發病12 h內，之后發生率明顯降低，但發病24 h后仍存在血腫再擴大的可能性，臨床治療中應重視該類遲發性血腫擴大的診療。因此，本次研究中對24 h內血腫穩定者的NICP監測亦延長到72 h。

研究顯示，血腫擴大與高血壓腦出血病情發展過程中血壓升高，患者體內凝血功能異常及血腫形態和初始體積等多因素呈明顯正相關〔6〕。血腫擴大加重了患者腦神經的損傷程度，嚴重威脅到患者的生存和治療預后。本研究提示血腫再擴大明顯降低了老年高血壓腦出血患者的生存質量，提升了死亡風險。因此，早期診斷和及時干預對老年高血壓腦出血患者的預后具體重要意義。血腫擴大組患者CPP值穩定可能與顱內壓變化后體內代償作用增強有關，NICP值、D值的改變也進一步說明血腫體積增大后顱內壓提升要提前于生命體征和患者意識的改變。D值變化理論上比NICP值變化更為敏感。但以D值為檢測指標時觀察點的選擇與檢測儀器的靈敏度以及操作者的經驗密切密切相關，有效性仍需要進一步研究證實。

綜上，NICP監測具有無創性、操作簡單等優點，能夠有效反映出患者顱內壓變化情況，具有較高的應用價值，特別適用于輕度高血壓腦出血老年患者，可在早期有效預警血腫擴大。NICP監測目前仍處于臨床試用階段，需要更廣泛的研究證實。

4參考文獻

1莊麗麗，崔桂云，沈霞，等.腦出血后血腫擴大的影響因素及其預測方法的研究進展〔J〕．中華老年心腦血管病雜志，2010; 12(6): 569-70.

2胡洋，王雪，張鐵巖，等.早期輕度過度通氣對急性顱內壓升高患者的影響〔J〕．中國醫藥，2014; 9(9): 1309-12，1313.

3張鋒，劉波，周慶九，等.顱內壓監測的臨床應用:爭議與前景〔J〕．中國組織工程研究，2014; 18(18): 2945-52.

4楊平，張莉，何英，等.經濟欠發達地區老年高血壓腦出血患者的現狀〔J〕．中國老年學雜志，2013; 33(17): 4227-9.

5沈慶余.高血壓腦出血的內科治療進展〔J〕．實用心腦肺血管病雜志，2011; 19(4): 682-3.

6王鶴，鄭兆聰，陳宏頡，等.高血壓腦出血早期血腫擴大的預測指標及防治手段〔J〕．中華神經醫學雜志，2014; 13(10): 1074-7.

〔2015-04-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:劉健(1963-)，男，博士，主任醫師，博士生導師，主要從事顱內深部腫瘤研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5791-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 051

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R743

第一作者:劉汶(1989-)，男，在讀碩士，主要從事顱內腫瘤研究。