GTF假體置換對老年股骨轉子間骨折患者下肢深靜脈血栓形成臨床指標的影響

凌　強　(南昌大學第四附屬醫院，江西　南昌　330003)

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GTF假體置換對老年股骨轉子間骨折患者下肢深靜脈血栓形成臨床指標的影響

凌強(南昌大學第四附屬醫院，江西南昌330003)

第一作者:凌強(1958-)，男，副主任醫師，碩士生導師，主要從事老年骨折救治研究。

〔摘要〕目的探討股骨大粗隆柄(GTF)假體置換對老年股骨轉子間骨折患者下肢深靜脈血栓形成臨床指標的影響。方法選取該院以股骨轉子間骨折為診斷而收入院患者60例，根據情況分為股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定組和GTF假體置換組各30例。GTF假體置換組采用GTF假體置換股骨頭，PFNA固定組采用PFNA對患肢進行內固定;術后第1天可在床上進行股四頭肌收縮鍛煉，GTF假體置換組3 d后可拄拐下床，PFNA固定組2 w后可部分負重。圍術期對癥處理，維持生命體征平穩。分別于手術前、術后3、7 d采血，檢測血液中血糖、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體(D-D)含量，并進行彩色多普勒超聲檢查。結果與手術前比較，術后GTF組與PFNA組血糖、TG、TC含量均降低，GTF組與PFNA組之間比較無明顯差異(P＞0. 05);與手術前比較，術后GTF組與PFNA組血小板、纖維蛋白原含量均升高，PFNA組明顯高于GTF組(P＜0. 05);與手術前比較相比，術后3、7 d兩組患者D-D含量均有所改變，與GTF組相比，PFNA組明顯較高(P＜0. 05);④GTF組靜脈血栓發生率明顯低于對照組(P＜0. 05);手術后與GTF組比較，PFNA組血管內徑明顯增大，血流速度明顯減慢(P＜0. 05)。結論GTF假體置換使老年股骨轉子間骨折患者血液血糖、TG、TC含量降低，血小板、纖維蛋白原、D-D含量升高，使血管內徑增大、血流速度減慢，存在下肢深靜脈血栓形成的風險，但低于PFNA固定患者。

〔關鍵詞〕股骨大粗隆柄假體置換;老年股骨轉子間骨折;下肢深靜脈血栓

股骨轉子間骨折屬于骨質疏松性骨折之一〔1〕，以粉碎性骨折為主。髓內固定系統是目前應用比較普遍的手術方法，但老年人往往存在較重的骨質疏松，固定難度大，而且容易出現髖內翻畸形、愈合延遲的情況，人工假體置換可以很好地避免此類事件。股骨大粗隆柄(GTF)型假體能夠對粉碎性骨折的大粗隆進行塑形，術后可早期活動，防止并發癥產生〔2〕。下肢深靜脈血栓是股骨轉子間骨折術后最常見的并發癥之一〔3〕，與術中血管內膜損傷、血液的高凝狀態、血流速度減慢等因素有關。本研究通過觀察股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定患者于GTF假體置換患者手術前后血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體(D-D)含量及彩色多普勒超聲指標的變化，來探究GTF假體置換術對于下肢深靜脈血栓形成的影響。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取2012年1月至2015年1月于我院以股骨轉子間骨折而收入院患者60例，根據患者情況分為PFNA固定組和GTF假體置換組。GTF假體置換組30例，其中男12例，女18例，平均年齡(74. 6±6. 8)歲; PFNA固定組30例，其中男10例，女20例，平均年齡(72. 9±7. 4)歲。病程在1 w以內。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P＞0. 05)。患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。方案獲得我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。納入標準:結合病史、臨床表現、影像學檢查明確診斷為股骨轉子間骨折患者;年齡≥70歲;病程＜7 d;病歷資料完整。排除標準:病理性骨折;陳舊骨折;嚴重的心、腦血管疾病;肝、膽嚴重疾病;惡性腫瘤;神志異常以及存在手術禁忌證;由于各種原因不能配合的患者。

1. 2診斷標準〔4〕患者高齡，發病與外傷有關;表現為髖部疼痛、患肢外旋、畸形、股骨粗隆部壓痛陽性;經X線、CT等影像學檢查確診為股骨轉子間骨折。

1. 3治療方法術前根據影像學檢查結果對骨折進行分型，確定手術方案，對患肢進行皮膚牽引，對癥支持治療，控制基礎疾病，維持生命體征平穩。腰椎及硬脊膜聯合麻醉后，GTF假體置換組采用股骨大粗隆柄型GTF假體置換股骨頭，PFNA固定組采用股骨近端防旋髓內釘PFNA對患肢進行內固定。兩組術后均去枕平臥8 h，心電監護48 h，應用5～7 d抗生素，常規應用鈣劑抗骨質疏松，術后第1天可在床上進行股四頭肌收縮鍛煉，GTF假體置換組3 d后可拄拐下床，PFNA固定組2 w后可部分負重。手術前后分別觀察兩組患者血液中血糖、TG、TC、血小板、纖維蛋白原、D-D含量及彩色多普勒超聲指標。

1. 4觀察指標及檢測方法

1. 4. 1血液學指標測定分別于術前、術后第3、7天清晨采集患者的空腹靜脈血，置入抗凝管中，經離心后，采用全自動生化儀對血清、血漿標本進行檢測，觀察血糖、TG、TC、血小板、纖維蛋白原及D-D含量。

1. 4. 2彩色多普勒超聲檢查手術前、手術7 d后采用彩色多普勒超聲檢查患肢的血管內徑以及血流速度的最大值，記錄深靜脈血栓的發生率。

1. 5統計學方法應用SPSS19. 0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2　結果

2. 1兩組患者手術前后血糖、TG、TC含量比較與手術前比較，術后GTF組與PFNA組血糖、TG、TC含量均降低，GTF組與PFNA組之間比較無明顯差異(P＞0. 05)。術后GTF組與PFNA組血小板、纖維蛋白原含量均升高，PFNA組明顯高于GTF 組(P＜0. 05)。見表1。

2. 2兩組患者手術前、術后3、7 d D-D含量比較與手術前比較，術后3、7 d兩組患者D-D含量均有所改變，與GTF組相比，PFNA組均明顯較高(P＜0. 05)。見表2。

2. 3彩色多普勒超聲指標比較GTF組靜脈血栓發生率(3. 33%)明顯低于對照組(6. 67%)(P＜0. 05);手術后與GTF組比較，PFNA組血管內徑明顯增大，血流速度明顯減慢(P＜0. 05)。見表3。

表1　兩組患者手術前后血糖、TG、TC含量比較(x±s，mmol/L，n=30)

表2　兩組患者手術前、術后3、7 d D-D含量比較(x ±s，ng/L，n=30)

表3　兩組治療前后彩色多普勒超聲指標比較情況(x ±s，n=30)

3　討論

老年人由于大部分存在骨質疏松，各項身體功能下降，極易出現摔倒等情況，導致骨折的產生。老年人多存在內科基礎疾病，骨折治療難度大，資料顯示，既往多采用牽引等保守治療手段，但由于所需臥床時間久，極易產生壓力性潰瘍、墜積性肺炎等并發癥狀〔5〕，成為造成患者死亡率上升的主要原因。研究發現〔6〕，GTF假體置換手術可以很好地穩定骨折部位，利用人工假體代替粉碎的骨質，手術早期即可下地活動，有利于骨折愈合。GTF假體置換畢竟為有創傷的手術過程，術后亦產生下肢深靜脈血栓等并發癥，目前關于GTF假體置換對下肢深靜脈血栓形成的影響的研究較少。

下肢深靜脈血栓的形成與血液高凝狀態、血管內皮損傷、血流速度減慢等因素有關，老年人隨著年齡增長，血液本就處于高凝狀態，手術過程中的禁食水、麻醉、止血、臥床等均可以使機體能量消耗，血液黏度增加。本研究結果提示患者血液處于高凝狀態。血小板、纖維蛋白原均是促進血栓形成的血液成分，其含量升高可能與術中血管內皮損傷、疼痛等應激性反應有關〔7〕; D-D是纖維蛋白降解后的產物，與纖溶活性的強度有關，臨床上用作憑價體內高凝狀態以及纖溶系統功能的標志物〔8〕，用來預測早期血栓形成。本研究結果提示兩組術后都有微血栓形成，PFNA組較嚴重;兩組均有發生靜脈血栓風險，比較來說，PFNA組風險更大。以上結果可能與GTF組患者愈合較快，可以早期進行功能鍛煉，促進雙下肢血液循環有關。

綜上所述，老年股骨轉子間骨折患者經過GTF假體置換術后，凝血相關指標受到影響，有出現雙下肢深靜脈血栓的可能，術后應注意抗凝藥物以及其他防治血栓措施的應用。

4參考文獻

1賀建軍，葛建忠.股骨轉子間骨折10年國際發展趨勢〔J〕．中國組織工程研究，2012; 16(22): 4151-8.

2潘檀，趙致良，郭標，等.大轉子式股骨柄置換及股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折〔J〕．臨床骨科雜志，2012; 15(3): 271-3.

3厲駒，童培建，杜文喜，等.基于Caprini風險評估的股骨轉子間骨折圍手術期抗凝策略的探討〔J〕．中華創傷骨科雜志，2010; 12(12): 1126-9.

4劉志軍，王賢月.股骨轉子間骨折手術療效分析〔J〕．中華實用診斷與治療雜志，2014; 28(1): 79-80．

5梅浩，袁艾東，李文銳，等.股骨轉子間骨折治療的研究現狀〔J〕．中華創傷雜志，2012; 28(5): 419-21．

6李保杰，牛東生，白志剛，等.股骨大粗隆柄型假體與股骨近端防旋髓內釘治療高齡股骨轉子間不穩定性骨折療效比較〔J〕．寧夏醫科大學學報，2013; 35(10): 1165-7.

7蘇云星.髖部骨折內固定術后下肢深靜脈血栓形成監測〔J〕．臨床醫藥實踐，2003; 12(6): 412-4．

8楊宏.骨科術后下肢深靜脈血栓形成的防治進展〔J〕．基層醫學論壇，2014; 18(19): 2562-4.

〔2015-05-29修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5863-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 090

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R68