解顱證治源流探析

張　華，趙　艷

(北京中醫藥大學，北京　100029)

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解顱證治源流探析

張華，趙艷

(北京中醫藥大學，北京100029)

[摘要]解顱一名首見于隋代《諸病源候論》，認為解顱的病因系腎氣不足、腦髓失養。宋代錢乙《小兒藥證直訣》一書奠定了解顱辨證論治的基礎，明確本虛為解顱的關鍵病機，確立補腎填精的治療大法。此后，歷代醫家對解顱病因病機、治則治法等理論不斷發展完善，如宋金元時期增用祛風清熱藥物，始用氣血雙補之品；明清時代，醫家對解顱與囟填、囟陷等進行詳細鑒別，并將補陽藥廣泛運用于解顱的治療。

[關鍵詞]解顱；囟開不合；病因病機；辨證論治

解顱是指因先天不足、顱內受損或因熱毒壅滯、水濕停積于腦所致的以頭顱增大、囟門和顱縫開解為主要表現的小兒疾病，是一種比較嚴重的新生兒疾病，嚴重影響患兒生活質量，給家庭和社會帶來沉重的精神負擔和經濟負擔，在臨床中以治療難度大、預后不良為顯著特點，而中醫藥治療本病具有一定的臨床療效。筆者通過對中醫古籍中有關解顱的文獻進行挖掘整理研究，對解顱的病名、病因病機、治法方藥進行探析，以期為臨床治療提供有益借鑒。

1病名記載

中國古代對于兒科疾病的認識較早，早在商代殷墟出土的甲骨卜辭中便記載有關于兒科的疾病如“貞子疾首”“齲”。《黃帝內經》對兒科的年齡界定、小兒生長發育及一些病理方面已有所記載。隋代《諸病源候論·小兒雜病諸候·解顱候》明確提出了“解顱”病名，所謂“解顱者，其狀小兒年大，囟應合而不合，頭縫開解是也”[1]，不僅首先明確了本病的病名并簡明扼要地描述了其臨床特點，為后世對本病的診斷確定依據。其后，在《備急千金要方》與《外臺秘要》中亦稱為“囟開不合”。宋代《圣濟總錄》一書曾言：“若腎氣不足，則骨髓不充，年雖長大，頭縫尚開，故名解顱，亦名囟解。”[2]又提出了解顱的別名為“囟解”。此外，亦有稱為“解囟”者，在《幼幼新書》《小兒衛生總微方論》等中醫兒科古籍中對“解顱”“囟開不合”“解囟”“囟解”等病名均有記載。

2病因病機

關于解顱的病因病機，歷代醫家認為主要有“腎氣不成，髓海不充”“肝肺有熱，壅熱上沖”“腎精不足，腎經虛熱”“父精不足，母體虛弱”，但總結來看不外乎先天因素和后天因素兩方面。

2.1先天不足先天不足是指胎兒稟賦不足或受外界不良刺激。而大體不外乎內因與外因。其內因如父親元氣不足，母體虛弱；外因如孕期忽受大風大雨雷電驚胎；或孕期勞力過度，使腎氣所傷；或孕期嗜欲偏數，傷害胎形，皆能使胎兒稟賦不足，精血受損，不能滋養腦髓而發病。

如《諸病源候論》就認為腎氣不盛，髓海不充，囟門不能結成，是導致頭顱開解的原因，奠定了小兒解顱以補腎填精為主的治療原則。從這一時期的文獻記載來看，醫家多以補腎填精作為治療本病的基本準則。

宋元時期，對解顱病因病機的認識基本遵從先賢的特點，確定了以本虛為主的病機特點，并進行進一步闡述。如《太平圣惠方》認為腎氣未成，肝肺有熱，壅熱之氣上沖于腦，遂令頭發干枯，骨髓不足，而致囟門開解。以腎虛為本，又進一步從肝肺虛熱的理論角度，加深了對本病病因病機的認識。又如南宋·劉昉在《幼幼新書·卷六》中記載，解顱病機是腎精不足，腎經虛熱，這也進一步補充了對臟腑虛熱上沖腦髓病機的認識，提出了新的思路。此外，朱丹溪在《丹溪心法》中指出“小兒解顱，乃是母氣虛與熱多耳”[3]，從先天角度說明母氣虛弱與熱邪合并導致頭顱開解。

明清時期，對本病的病因病機及治療已經逐漸完善，形成了較為完整的理論體系，并對外因所致的小兒先天虧虛提出更詳實的觀點。首先，這時期大部分醫家都肯定且完善了解顱屬虛證的病機理論，如《赤水玄珠》稱：“腎氣虛弱，腦髓不實，不能收斂。”[4]其次，認為母體虛弱，父親元氣不足是導致本病的主要原因，如《奇效良方》中說：“如母多病，氣血怯弱，令囟門虛軟而不實……父之元氣不足，耽酒多愁，令兒后頂虛。”[5]《醫學綱目》言：“父精不足，則解顱。”[6]《女科證治準繩》認為：“體虛腎氣不足，生子解顱，腦破不和，宜溫補。”[7]再次，認為勞力過度、孕期驚嚇等是導致小兒先天不足的重要外在因素，如《女科經綸》提出：“勿勞力過度，使腎氣不足，生子解顱。”[8]此外，亦有提出孕期受驚嚇而致小兒解顱者，如《馮氏錦囊秘錄》謂“懷胎五月，忽被大風大雨驚胎，以致頭顱開解”[9]；《瘍醫大全》中亦載有“因懷胎五月，忽被大風大雨，雷電驚胎，以致顱骨開解”[10]。此外，有些醫家對解顱的病因提出不同見解，雖然不是主流，但也值得借鑒，如明代《絳雪丹書》認為“食鹽多，子解顱”[11]，其后清代《胎產心法》亦提出“多食鹽，子解顱”[12]的觀點，認為孕期食鹽攝入過多也是導致本病的原因之一。《雷公炮制藥性解》中認為“多食鹽傷筋損肺……蓋以咸走腎，過多則腎不能勝”[13]。又如《本草新編》中所言：“食鹽過多……走血損筋，黑膚失色”[14]。上述著作都提出了多食鹽傷筋損肺害腎，使母體虛弱，先天不足，而致生子解顱，這也從飲食偏嗜角度論述了導致解顱的一個重要病因。

綜上所述，母體虛弱、父精不足，或孕期勞力受驚、飲食偏嗜遂致小兒先天腎氣虛弱，腦髓空虛，頭顱開解，為明清時期醫家從先天角度對解顱病因病機認識的主要脈絡。

2.2后天失調幼兒因調養失宜，飲食失調；或外邪入里，合而為病；或疾病所傷，致使臟腑功能受損，氣血耗傷而發此病。

宋代《幼幼新書》指出，小兒客風傷腑，顱骨解囟，認為外風入里傷腑也是導致解顱的重要原因。明代《育嬰家秘》言：“初生后，頭骨漸開，此胎氣怯弱，腎不足也。有閉而后開者……由病后腎虛，水不勝火，火氣上熏其髓則熱，髓熱則解，而頭骨復分開。”[15]指出有閉而后開者系小兒病后，腎氣虛衰，虛熱上沖所致。再如《幼科發揮》言：“解顱者有二，或生下之后，頭縫四破……腎主骨髓，中有伏熱，髓熱而頭破……囟門已合而復開……腎肝風熱之病。”[16]指出解顱有兩種，生而頭顱開解是腎精不足、熱伏腦髓；若出生時囟門合而后囟開者，則是肝腎風熱、上沖腦髓所致，進一步闡述了疾病所傷、氣血耗傷而致解顱發生的病理變化過程。

3治法方藥

晉唐時期，醫家所用治法方藥基本以巢元方《諸病源候論》的論述為準則，但亦有所創新發展，外敷以消腫生肌、祛風通絡為主。如東晉·陳延之在《小品方》中提出了以生蟹骨、白蘞搗碎合乳汁外敷囟門，其取蟹骨舒筋益氣可療筋傷骨折，配合白蘞生肌斂瘡之性，取人乳調和。根據東晉·陶弘景《本草經集注》所言“人乳汁，主補五臟，令人肥白悅澤”[17]及《本草綱目》有關論述，人乳汁具有補益五臟、益智填精之功，能夠更好地促進囟門的收斂。此后，孫思邈在《千金方》中還補充了以蛇蛻燒炭合豬髓為膏外敷，蛇蛻祛肝風定驚，燒炭后收斂之性倍增，并配合豬髓益髓之功；尚有以柏仁散外敷治療者，以防風、柏子仁、白及研末，具有祛風定驚消腫生肌之效；而以細辛、桂心、干姜組成的三辛散則具有祛風溫經止痛之效。除應用內服外敷藥外，在這一時期也有以針灸療法治療解顱者，如《黃帝明堂灸經·正人形第一》中，在臍上、臍下各五分，二穴各灸三壯，發揮艾灸扶陽固脫、升陽舉陷的作用，后世歷代醫家基本沿用此法。

宋金元時期，治療解顱多使用祛風、清熱、健脾類藥物。如《太平圣惠方》中使用的鐘乳丸方以補虛配合祛風清虛熱，系治療解顱的代表方，其中鐘乳粉補虛，配合地黃滋陰清熱與牛黃清熱涼肝。《圣濟總錄》中防風丸方，在鐘乳丸方的基礎上增用了一味白術，充分考慮了小兒脾胃虛弱無力運化的特點。其次，錢乙在《小兒藥證直訣》中提出的地黃丸以“三補三瀉”的配伍開創治療解顱的新思路，滋陰補腎、填精益髓，后世大量醫家都以此方作為治療解顱的首選方劑。元代曾世榮在《活幼心書》中提出的調元散以人參、當歸、川芎、地黃等氣血雙補的方式同時調補小兒先天與后天，這也是治療本病的一大進步。朱丹溪在《丹溪心法》中提出的以四物湯合四君子湯治療本病，系從氣血角度進行治療，為后世醫家提供有益借鑒。在外敷藥物上總體辨證原則沒有變化，炮制手法多為燒炭，以緩其藥性增收斂之性和去腥為主，只是在具體藥物選擇上有所發展，如《證類本草》中驢骨燒炭存性。《小兒衛生總微方論》天南星微炮外敷，按《本草拾遺》所言取其“主金瘡傷折瘀血”[18]之效，在調敷中加入豬膽汁，取其消腫止痛的功效。再如《太平圣惠方》白及散方，是在前世柏仁散一方的基礎上增用了祛風通竅止痛的細辛。雖然，此時外敷方藥多以收斂消腫為主，但也有例外，如《幼幼新書》中所載以茵陳、車前子、百合調牛乳外敷，正是取茵陳、車前子清熱利濕、百合清熱消腫之效[19]，說明此時醫家在外用藥物上也進行很多探索并積累有效的臨床經驗。

明清時期，隨著方書著作大量出現，治療本病的內服外敷藥物得以豐富。首先，補陽藥在這一時期得到廣泛應用，如《育嬰家秘》十全大補湯、《全幼心鑒》參茸地黃丸、《醫通祖方》八味丸、《瘍醫大全》河車地黃丸、《彤園醫書》補腎地黃丸，都是采用滋腎養陰填精之品配以鹿茸、附子、紫河車等熱藥，寒熱并用，如《原幼心法》中言“頭顱初見如開解，腎弱元虛大可憂，補腎調元是涼藥，投之不應定難瘳。”[20]可見，當時醫家已經意識到單純滋陰補腎過于寒涼，應配合溫陽藥物，以期陰陽同補。其次，祛風定驚藥物得到廣泛使用，如《證治準繩·幼科》參苓散、補中益氣湯，都是氣血雙補之品輔以犀角、金銀箔等祛風定驚藥，再如《普濟方》爽神丸所用的僵蠶等。在外敷藥物上，多是繼承前人方藥，但增加了溫經止痛通絡藥物的應用，如《普濟方》熨頂散和防風柏子散、《幼幼集成》《張氏醫通》中使用的鹿茸、烏頭、附子等。總之，明清時期治療本病主要以內服補氣養血、溫腎補陽、填精益髓為主，并輔以祛風清熱定驚，外敷則以養筋續斷通絡、消腫生肌為主。

4類證鑒別

對解顱與囟填、囟陷等進行詳細鑒別，是明清醫家做出的巨大貢獻。明清之前，對于這三類病證一般不進行區分，病因病機與治療手法基本一致，以本虛為病機特點，而明清諸多醫家對解顱、囟填、囟陷進行區分。如明代秦昌遇在《幼科折衷》中曾言：“囟陷者，始因臟腑有熱，渴飲水漿，致成泄瀉，久則血氣虛損，不能上沖腦髓，故囟陷如坑，不能平滿。囟填者，囟門腫起也，脾主肌肉，乳哺不常，饑飽無度，或寒或熱，乘于脾家，致使臟腑不調，其氣上沖，為之填脹，囟突而高”[21]，認為解顱與囟填、囟陷的病因有很大不同，并對囟填、囟陷的表現進行詳細描述。《嬰童類萃》提出：“寒氣上沖則牢靳，熱氣上沖則浮腫。或吐瀉脾虛，元氣暴脫，其囟陷而凹；或風邪內蓄，郁熱上攻，囟腫而凸”[22]，認為導致囟填、囟陷的主要病因為寒熱上沖或元氣暴脫。《原幼心法》認為囟陷是“虛之極也”，而囟腫則有陰陽之分。其后，部分醫家對此又進行了進一步的補充和詳述，如《醫述》曾言：“囟填、囟陷，亦因所稟腎氣不足，及乳哺失宜，脾胃虧損所致。夫脾主肌肉，氣逆上沖，而為填脹；元氣下陷，而為囟陷”[23]，認為三種病證雖均以虛證為基礎，但具體病因及癥狀則有區別。

總之，解顱發病多由腎氣不足，髓海失養或后天疾病所傷，遂致水不制火，虛熱上沖，頭顱開解，以腎精不足、本虛標實為臨床特征。治療上，虛證以溫陽補腎健脾、填精益髓等補益之法為主；實證則以清熱祛風定驚為主，并可酌情配用溫經通絡、活血化瘀等方藥。同時，歷代醫家在敷貼、針刺、艾灸等外治法治療解顱方面亦取得了一定的經驗，有待進一步研究。

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收稿日期：(2015-10-18；編輯：張倩)

通信作者：趙艷，cmdzhy@163.com

作者簡介：張華(1988-)，男，碩士研究生

[中圖分類號]R272[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.003