胡天成治療小兒多動癥經驗

郭軍軍，孫香娟，王海俊

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都　610072)

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胡天成治療小兒多動癥經驗

郭軍軍，孫香娟，王海俊

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都610072)

[摘要]胡天成認為，小兒多動癥由多種原因導致心、肝、脾、腎功能失調，陰陽失衡所致；病機特點為陽動有余、陰靜不足；在治療上以調和臟腑陰陽為基本治則，并采用導赤散、四物湯等古方化裁，療效顯著。

[關鍵詞]小兒多動癥；胡天成；臨床經驗

小兒多動癥又稱兒童注意缺陷多動障礙，主要指智力正常或基本正常的小兒，臨床表現出與年齡不相稱的注意力不集中，不分場合的過度活動，情緒沖動，并有認知障礙或學習困難的一組癥候群[1]。其發病率逐年升高，多起病于3歲以內，好發于學齡期兒童，屬于行為障礙性疾病。該病給患兒的身心發育及家庭生活都帶來很大負面影響。胡天成教授出身中醫世家，對小兒多動癥的治療頗有研究，現將其治療本病的經驗介紹如下。

1辨證論治

1.1躁動之病緣于火，心肝郁熱主病因小兒之體陽常有余，陰常不足；心肝常有余，肺脾腎常不足。陰陽失衡，陰不制陽，則陽易亢。心者君主之官，為神明之主，心火內盛則心神煩亂，多言多語。如《張氏醫通·卷六·神志門》云：“氣亂于心則煩，蓋熱客于肺則煩，入于腎則躁，大抵心火旺，則水虧金爍，惟火獨熾。”“多言者，言為心聲，由火燔而鳴，故心熱則多言，猶醉而心熱，故多言也。”幼兒情志致病者雖少，然其一旦患病則病情較重。肝者在志為怒，肝氣盛則怒，熱則躁擾多動，臥不得安。所欲不遂，則肝氣不舒，郁而化熱，上擾于心。心肝郁熱化火，上擾于心，心神不安，表現為注意力不集中，情緒不穩定，喜高聲大叫，睡眠易驚，急躁易怒或多動多語，沖動任性，難以自控，甚者打人毀物，不寐多夢，大便秘結，小便短黃，舌尖邊紅，苔薄黃，脈弦數。治宜清熱瀉火、重鎮安神。偏于心經郁熱者方用黃連導赤散加減(黃連、生地黃、淡竹葉、川木通、甘草、龍骨、牡蠣、蟬蛻、酸棗仁、遠志)。導赤散為錢乙所創，旨在清心養陰，加用黃連加強其清心除煩之力，加用龍骨、牡蠣、蟬蛻、酸棗仁、遠志以重鎮養心安神；偏于肝經實火者方用龍膽瀉肝湯加減(龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、川木通、龍骨、牡蠣)清瀉肝火、重鎮安神。失眠多夢者可加首烏藤、合歡皮養心安神；大便秘結者，加用大黃、芒硝瀉下通便。若肝氣郁結化熱者，方用丹梔逍遙散加減(牡丹皮、梔子、當歸、白術、柴胡、白芍、茯苓、蟬蛻、郁金、枳實、青皮)以清熱疏肝。

1.2神無所主心煩亂，痰熱內擾邪為患《雜病源流犀燭·痰飲源流》謂“痰為諸病之源，怪病多痰”。痰為病理產物，亦為致病原因。患兒平素喜食肥甘厚味，生冷瓜果，易致痰濕內生，蘊而化熱。痰熱內盛，擾亂心神，表現為多語多動，沖動任性，煩躁易怒，難以自控，神思渙散，胸中煩熱，夜寐不安，失眠多夢，痰多黃稠，口干口苦，大便秘結，小便黃，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。治當清熱化痰、寧心安神，方用黃連溫膽湯加減(黃連、膽南星、枳實、竹茹、陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞皮、酸棗仁、炙遠志)。溫膽湯者，治痰之代表方也。《三因極一病證方論·卷九·虛煩證治》云：“心虛膽怯，氣郁生熱涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚，……溫膽湯主之。”本方在原方基礎上加用黃連加強其清心熱之力，瓜蔞皮、酸棗仁、炙遠志清熱化痰，寧心安神。喉間痰鳴者，加鮮竹瀝、海浮石清肺化痰；胸中煩熱者，加梔子、連翹清心除煩；夜寐不安者，加龍骨、牡蠣重鎮安神；口干口苦者，加黃芩、天花粉瀉火生津；大便秘結者，加生大黃、芒硝瀉下通便。

1.3心腎不足陽獨亢，虛火上炎擾神明《素問·生氣通天論》：“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。”“陰平陽秘，精神乃治。”《河間六書·狂越》云：“心火旺，腎水衰，乃失志而狂越。”指出腎陰腎水不足不能制約君火。小兒陰常不足，腎常虛，腎陰不足，陰不制陽，肝陽上亢。腎陰虧虛，心腎不交，水火不能相濟，心火獨亢，擾動心神。表現為注意力不集中，頭暈健忘，學習成績下降，手足躁動不能自控，虛煩不眠，潮熱盜汗，口燥咽干，大便干結，小便短赤或遺尿，舌質紅，苔少或無苔，脈細數。治當養陰潛陽、寧心安神，方用安神定志丸加減(人參、茯苓、石菖蒲、遠志、龍齒、龜甲、酸棗仁、知母、黃柏、生地黃、川芎)。安神定志丸出自《醫學心悟·卷四·不得臥》，主治驚恐不安，心悸失眠。胡天成在原方基礎上加知母、黃柏、生地黃、龜甲以加強清熱養陰之力；酸棗仁、川芎養心安神。氣不虛者去人參；口燥咽干，大便秘結者，加用生地黃、玄參、麥冬、知母養陰生津，增液潤燥；頭暈耳鳴者，加磁石、牡蠣平肝潛陽。

1.4神思渙散心脾虛，心神失養神不安脾為后天之本，氣血生化之源，小兒臟腑柔弱，氣血未充，且脾常不足。飲食不節，每多損傷脾胃。膳食營養結構不合理，氣血生化乏源。脾氣虛弱，氣血不足，心失所養而致心神不安，神思渙散，注意力不集中，記憶力差。脾虛肝旺，土虛木乘，氣血不足，則見多動而不暴戾，多語而不激昂。多伴有食欲不振，面色萎黃，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脈弱。治當健脾益氣、養心安神，方用歸脾湯加減(太子參、黃芪、白術、茯苓、當歸、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、炙甘草)。歸脾湯出自《濟生方》，為治療心脾氣血兩虛之主方。神思渙散，記憶力差者，加五味子、石菖蒲、益智仁寧心安神，開竅益智；失眠多夢者，加龍骨、牡蠣、首烏藤鎮驚養心安神；食欲不振者，加山楂、神曲、麥芽消食開胃。

1.5陰虛陽亢相火動，髓海不足神不寧小兒肝常有余，腎常虛。腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢。腎精虧虛，髓海不足，心神不寧。《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝為剛臟而性動，藏魂，其志怒，其氣急，為罷極之本，體陰而用陽。肝腎同源，腎水不能涵養肝木或肝陰不足則肝陽偏亢，可出現多動難靜，急躁易怒。腎精不足，髓海失充可見神思渙散，注意力不集中，頭暈健忘。多伴有五心煩熱，盜汗，大便秘結，舌質紅，苔少或無苔，脈細數。治當滋養肝腎，寧神益智，方用加味知柏地黃湯(炒知母、炒黃柏、熟地黃、懷山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、酸棗仁、炙遠志)。急躁易怒者，加梔子、石決明瀉火除煩，清熱平肝；健忘者，加石菖蒲、郁金開竅醒神；盜汗者，加龍骨、牡蠣、浮小麥收斂固澀止汗。

2病案舉例

江某，男，9歲，2014年1月21日初診。患兒眼周青黑，平素好動，注意力不集中，多語，煩躁，學習成績下降。舌紅，苔薄黃，脈滑。診斷為小兒多動癥，辨證為心經積熱，治法為清熱瀉火、安神定志；方用黃連導赤散加減：生地黃、酸棗仁、郁金各15 g，淡竹葉、川木通、牡丹皮、梔子、蟬蛻、僵蠶、遠志、石菖蒲各10 g，黃連6 g。水煎服，每日1劑，共14劑。

2014年2月7日二診，上述癥狀好轉不明顯，舌紅苔薄黃，脈滑。仍辨為心經積熱，在原方基礎上減去酸棗仁，加龍骨、牡蠣各15 g。共14劑。

2014年2月21日三診，多動有所好轉，注意力能集中10 min以上，但遇到挫折后容易哭。舌紅，苔薄黃，脈弦。辨為肝郁化熱，治以清熱疏肝、解郁安神，方用丹梔逍遙散加減：生白芍、炒白術、茯苓、郁金各15 g，柴胡、當歸、枳實、青皮、牡丹皮、梔子、石菖蒲、蟬蛻各10 g。共10劑。

2014年3月3日四診，上課注意力有所好轉，但背書時手腳不停活動，小便黃，納眠好轉。舌微紅，苔薄黃，脈平。肝經郁熱未盡，仍守方加減，上方去蟬蛻，加龍骨、牡蠣各20 g。共10劑。

2014年3月11日五診，注意力明顯好轉，上課時可以積極正確地回答老師提問，舌淡紅，苔白厚花剝，脈平。辨為心經積熱，方用黃連導赤散加減，共14劑。

2014年3月25日六診，注意力較前集中，喜吼叫發聲，踩左右腳，納眠可，舌紅苔薄黃，脈平。辨為肝血不足，治以養血熄風、瀉火除煩，自擬養血熄風湯加減：生地黃、生白芍、郁金各15 g，當歸、川芎、全蝎(另包)、蟬蛻10 g、僵蠶、牡丹皮、梔子、石菖蒲各10 g，蜈蚣(另包)2條。共14劑。

2014年4月7日七診，上課有小動作，仍有吼叫發聲，納眠可，大便偏稀。舌紅苔黃偏厚，脈滑。辨為脾胃積熱證，以清瀉脾胃積熱為法，方用瀉黃散加減：石膏15 g，梔子、防風、藿香、牡丹皮、全蝎(另包)、蟬蛻、僵蠶、桔梗、枳殼、紫蘇葉各10 g，蜈蚣(另包)2條。經服瀉黃散加減治療1個月后，患兒諸癥好轉，注意力能集中，小動作明顯減少，學習成績較前有所提高。

按小兒多動癥病機為陽動有余，陰靜不足。初診患兒辨證為心經積熱，方用黃連導赤散加減清熱瀉火、安神定志，并加用酸棗仁、遠志等藥養心安神。復診時癥狀好轉不明顯，病機未變，故守方加減，酌加重鎮安神之龍骨、牡蠣。三診時明顯好轉，此時情緒易波動，辨證為肝郁化熱，治以清熱疏肝、解郁安神，方選丹梔逍遙散加減。經過守方加減治療兩次，注意力較前明顯集中，余癥不顯，根據舌脈辨為心經積熱，仍用黃連導赤散加減。六診患兒出現吼叫、踩腳動作，為久病子盜母氣，肝血不足所致，采用自擬方養血熄風湯加減。該方以四物湯為基礎，加蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣養血熄風，牡丹皮、梔子瀉火除煩，石菖蒲、郁金行氣解郁。后以瀉黃散為基礎隨癥加減治療，患兒病情得到控制。

3結語

小兒多動癥療程較長，其證候多變，往往不同證型交替出現。醫者當謹守病機，隨證治之。伴發抽動癥者，又當相兼而治。除服藥治療外，心理疏導亦很重要，切忌打罵歧視，避看打斗恐怖片，防止精神刺激。盡可能參加書法繪畫，彈琴等課余活動，以靜制動[2]。

參考文獻:

[1]馬融，胡思源.兒科疾病中醫藥臨床研究技術要點[M]．北京：中國中醫藥出版社，2012:258-267．

[2]胡天成.胡天成兒科臨證心悟[M].北京：人民軍醫出版社，2011：99-102.

收稿日期：(2015-06-27；編輯：張倩)

作者簡介：郭軍軍(1982-)，男，碩士，醫師

基金項目：全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(CJJ2014016)

[中圖分類號]R249[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.016