甲狀腺手術中喉返神經顯露的臨床體會

武治國 童 創 王建國 王 剛 鄧 罕 曹 鋆 劉巖巖

甲狀腺手術中喉返神經顯露的臨床體會

武治國 童 創 王建國 王 剛 鄧 罕 曹 鋆 劉巖巖

目的 探討甲狀腺手術中喉返神經(RLN)顯露的意義及技巧。方法回顧2012年1月至2014年12月安徽醫科大學第三附屬醫院甲乳外科經RLN顯露的220例甲狀腺手術，手術中顯露甲狀腺腺葉，切斷中靜脈及上下級血管，將腺葉牽向內側，在氣管、甲狀腺下動脈和頸總動脈所組成的三角深面的氣管食管溝內，將纖維疏松組織分數層透明薄膜，直視下清晰無誤地層層打開、尋找RLN加以保護，在其內側將甲狀腺腺葉及峽部自氣管前分離切除。結果220例患者中，2例出現暫時性RLN損傷，損傷率為0.90%，無永久性RLN損傷。結論甲狀腺手術中解剖、顯露RLN，可有效避免RLN損傷。

甲狀腺手術；喉返神經；顯露；損傷

喉返神經(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷是甲狀腺手術中的常見并發癥，其發生率為0.30%～9.40%[1-3]。在甲狀腺手術中，一旦發生RLN損傷，單側損傷導致暫時性或永久性聲帶麻痹，雙側受損可導致窒息甚至危及生命，將嚴重影響患者生活質量，也易給手術醫生帶來醫療糾紛。目前，對于甲狀腺手術，國外很少做腺葉部分切除，最少也是腺葉全切，而RLN的保護是腺葉切除的重要組成部分。因此，甲狀腺手術中對RLN的保護及其重要?，F將我院220例RLN顯露體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我科進行甲狀腺手術的220例患者，男性56例，女性164例；年齡16～72歲，平均39歲；甲狀腺乳頭狀癌84例，難治性亞急性甲狀腺炎2例，甲狀腺良性腫瘤134例；甲狀腺全切加一側功能性頸淋巴結清掃15例，雙側頸清1例，甲狀腺患側腺葉加峽部切除加VI區淋巴結清掃68例，甲狀腺全切2例，甲狀腺患側腺葉切除134例。

1.2 麻醉與RLN顯露方法 220例患者均采用氣管插管下全身麻醉。手術方法：顯露甲狀腺腺葉，切斷中靜脈及上下級血管，將腺葉牽向內側，在氣管、甲狀腺下動脈和頸總動脈所組成的三角深面的氣管食管溝內，將纖維疏松組織分數層透明薄膜，直視下清晰無誤地層層打開、尋找喉返神經加以保護，在其內側將甲狀腺腺葉及峽部自氣管前分離切除。

1.3 RLN損傷定義 術前喉鏡檢查聲帶活動正常，術后出現聲嘶并復查喉鏡提示聲帶麻痹為RLN損傷，3個月后復查聲音恢復及聲帶活動正常，為暫時性RLN損傷，否則為永久性損傷[4]。

2 結果

220例甲狀腺手術中，均成功顯露手術側RLN。2例行VI區淋巴結清掃患者術后出現暫時性RLN損傷，損傷率0.90%，無永久性RLN損傷。

3 討論

3.1 RLN顯露的意義 RLN與甲狀腺解剖關系密切，術中容易損傷，如何避免RLN損傷是甲狀腺外科醫師必須面對的問題。近年來，大量循證醫學證據表明，甲狀腺手術中常規顯露RLN，并直視下加以保護的觀點已逐漸被國內臨床醫師認可[5-7]。我院對220例甲狀腺手術常規顯露RLN，2例行VI區淋巴結清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者術后出現聲音嘶啞，考慮術中過分暴露、解剖RLN，損傷RLN營養血管或創面水腫壓迫RLN所致。術后經維生素B1、B12等對癥處理，3個月內聲音恢復，并經喉鏡復查，聲帶活動正常，為暫時性損傷，未出現永久性RLN損傷。因此，甲狀腺手術中常規顯露RLN可避免RLN損傷，是一種安全有效的方法。

3.2 RLN顯露體會 顯露RLN的甲狀腺手術，需要熟悉甲狀腺與RLN的解剖結構，在手術中充分利用解剖標志是尋找保護RLN的關鍵。甲狀腺下動脈是暴露神經的重要標志，在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區域，一旦發現銀白色、直徑約2 mm條索樣組織，順其長軸方向追蹤至入喉處，可確定為RLN。其次，RLN在甲狀軟骨下角下方約1 cm處入喉的解剖位置較固定，若無法從甲狀腺下動靜脈發現RLN，可在甲狀軟骨下角尋找到RLN入喉點，再沿神經走形方向解剖、暴露RLN。再者，在甲狀腺惡性腫瘤患者手術中，氣管食管溝區域發現異常腫大淋巴結時，往往RLN就在此深面。另外，大多數甲狀腺后外側緣中1/3處有一突出部分為Zuckerkandl結節，90%以上RLN位于其后方[8]。術中識別Zuckerkandl結節也是尋找RLN的重要解剖標志[9,10]。因此，熟悉甲狀腺重要解剖標志有利于術中正確辨認、尋找RLN。

RLN的顯露及保護，除了對甲狀腺解剖的熟悉，必須有極強的操作技巧。顯露RLN過程中，所有操作須精細謹慎，尤其是RLN入喉處甲狀腺組織固定，有豐富血管網，此處最易出血，也是RLN最易受損傷的部位。同樣，甲狀腺下動脈途徑顯露RLN需注意甲狀腺下動脈的小分支，在解剖過程中也易出血，會造成顯露RLN困難，且止血過程中易誤傷RLN。操作中凡遇出血，切勿盲目鉗夾，首先壓迫出血點，避免手術野血染，從而給后續顯露RLN帶來困難。然后在直視下確認、避開神經，小紋式鉗鉗夾、結扎或電凝。術中使用附帶尖刀片電刀，減少對周圍組織的熱損傷，降低對RLN的刺激。對于RLN入喉處出血點，由于神經固定，不易推開，此處出血給予小紋式鉗鉗夾后0號絲線結扎止血，盡量避免電刀的使用。

總之，隨著甲狀腺外科精細理念的普及、甲狀腺手術中RLN保護的重視及RLN解剖步驟及手術技巧的日臻完善，必將進一步降低RLN損傷的發生率，提高甲狀腺手術的安全性。

[1] 李建強,劉奇華,唐自強.甲狀腺切除術中顯露喉返神經的意義[J].中華普通外科雜志,1999,8(3):202-203.

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[3] 盧燦亮,余宏鑄,錢葉本,等.甲狀腺二次手術危險因素分析[J].安徽醫學,2014,35(5):582-584.

[4] 曾景龍,張占輝,劉紹華,等.選擇性顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用[J].實用中西醫結合臨床,2010,10(1):55-56.

[5] 曹玉根,王克儉.甲狀腺手術中顯露喉返神經的臨床意義[J].安徽醫學,2008,29(2),155-156.

[6] 龔日祥,張敏,羅書畫,等.甲狀腺手術中常規顯露喉返神經的安全性分析[J].四川大學學報(醫學版),2008,39(3):464-466.

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[8] Yun JS, Lee YS,Jung JJ,et al.The Zuckerkandl’s tubercle;a useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal nerve and the superior parathyroid during thyroid surgery [J].Endocr J,2008,55(5):925-930.

[9] 劉巖巖,吳高松,馬小鵬,等.Zuckerkandl結節：甲狀腺手術中一個重要的解剖標志[J].中華內分泌外科雜志,2010,4(2):90-91,97.

[10]梁青山.Zuckerkandl結節與喉返神經位置關系的觀察[J].武警醫學,2012,23(9):779-781.

(2015-02-01 收稿 2015-03-19修回)

Clinical experience of exposure recurrent laryngeal nerve of thyroid operation

WuZhiguo,TongChuang,WangJanguo,etal

DepartmentofThyroidandBreast,the3rdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

Objective To explore the significance and techniques of exposure recurrent laryngeal nerve(RLN) in thyroid operation.MethodsThe clinical data of 220 patients with thyroid operation that revealed RLN in this hospital from January 2012 to December 2014 were reviewed. After the middle thyroid vein and the upper pole of the thyroid and under pole of the thyroid blood vessels were cut, the exposed thyroid gland was pulled to inside in thyroid operation. The fibrous tissue was divided into several layers of transparent thin film in the tracheoesophageal groove, which was under the triangle region that was composed of trachea and inferior thyroid artery and common carotid artery. Then, each layer film was clearly opened under direct vision and find RLN to protect it.ResultsTwo patients had temporary RLN injury in all cases, and the damage rate was 0.90%. No permanent injury of RLN was found in all cases.ConclusionAnatomy and exposure RLN can effectively avoid RLN injury in thyroid surgery.

Thyroid operation;Recurrent laryngeal nerve;Exposure; Injury

230061 安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)甲乳外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.016