腹腔鏡手術治療新生兒環狀胰腺22例經驗報告

左 偉 劉 翔 高 威 張燕敏 趙 萍

腹腔鏡手術治療新生兒環狀胰腺22例經驗報告

左 偉 劉 翔 高 威 張燕敏 趙 萍

目的 總結腹腔鏡手術治療新生兒環狀胰腺的經驗。方法回顧分析安徽省兒童醫院2012年5月至2014年7月行腹腔鏡手術的22例環狀胰腺患兒臨床資料。結果22例環狀胰腺患兒均順利完成腹腔鏡十二指腸側側菱形吻合術；1例術后出現吻合口漏，經腹腔引流、靜脈營養等治療后痊愈；余21例術后恢復順利，無手術并發癥。結論腹腔鏡手術治療新生兒環狀胰腺具有創傷小、切口美觀等優勢，值得推廣。

腹腔鏡；環狀胰腺；新生兒

環狀胰腺是導致小兒十二指腸梗阻的常見病因之一，約占十二指腸梗阻性疾病的10%～30%，發病率約為1/6 000[1]。環狀胰腺往往需手術治療，隨著腹腔鏡技術在小兒外科的發展，腹腔鏡診治環狀胰腺逐漸得以廣泛開展。我院2012年5月至2014年7月行腹腔鏡手術治療環狀胰腺患兒22例，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例環狀胰腺患兒，男患兒13 例，女患兒9 例；年齡 1～30 d，平均(10.27±7.33)d；體質量2.00～3.50 kg，平均(2.96±0.45)kg。本組6例為早產兒，8例合并先天性心臟病，4例伴有高膽紅素血癥，2例伴有肺炎，1例伴有肺出血，1例伴發全內臟反位。所有患兒術前均行上消化道造影明確為十二指腸梗阻，并經B超或CT檢查排除腸旋轉不良所致的十二指腸梗阻。

1.2 方法 所有患兒入院后均予以保暖、禁食、胃腸減壓、補液等治療，糾正存在的水電解質紊亂。高膽紅素血癥患兒予以藍光等降黃疸治療，合并先天性心臟病患兒進行心功能評價。經術前準備后，行腹腔鏡探查+十二指腸側側菱形吻合術。采用4Trocar技術，術中氣腹壓力維持6～8 mmHg，先游離十二指腸降部，明確梗阻原因為環狀胰腺后，充分游離環狀胰腺近遠端十二指腸，無張力下進行十二指腸側側菱形吻合，吻合口直徑>1.2 cm。同時探查有無其他合并畸形。

2 結果

本組所有患兒均完成腹腔鏡十二指腸側側菱形吻合手術，手術時間為110～210 min，術后5～7 d進食。1例出現吻合口漏，經腹腔引流、靜脈營養支持等治療后愈合；余21例術后無并發癥，恢復順利。術后獲得隨訪19例，隨訪時間3～15個月，生長發育正常。

3 討論

胰腺是由背側始基和腹側始基在胚胎4周時由原腸的肌層發育而成。胚胎期胰腺始基發育異?；蛲?，胰腺組織就環繞壓迫十二指腸第二段而形成環狀胰腺，造成十二指腸不同程度的梗阻[2]。由于受壓的程度不同，因而發病年齡也不盡相同，嚴重者生后不久即出現嘔吐等十二指腸梗阻癥狀，較輕者可在兒童或成人期發病，甚至終身無癥狀而在其他手術時發現。本病由于缺乏特異性影像學特點，往往與引起十二指腸梗阻的其他疾病，如十二指腸隔膜樣狹窄或閉鎖等難以鑒別，國內僅有少數病例的術前B超或CT診斷經驗報告[3,4]，因此，手術探查往往是確診本病的最終手段。

傳統的開腹手術常常選取上腹部橫切口，需切斷腹壁諸層肌肉，切口愈合后腹壁遺留明顯的瘢痕，且影響腹壁肌肉的穩固性，術后易出現切口感染、裂開、疝等并發癥。術中探查為獲得較好的視野和明確病變原因，往往需做十二指腸周圍的深部較大范圍游離，難免對腹腔造成明顯的干擾，使得術后恢復相對較慢。近年來，隨著腹腔鏡技術在外科各個領域的普及，利用腹腔鏡進行環狀胰腺的探查和手術治療得到越來越多的兒外科醫生的重視。2001年Bax等[5]報道腹腔鏡下吻合治療十二指腸梗阻，近年Valusek、Kay等[6,7]也先后報道腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻的經驗。由于本病發病率較低，無論是傳統的開放手術還是腹腔鏡手術，國內外均缺少大宗病例的報道，腹腔鏡手術治療環狀胰腺的病例多作為腹腔鏡手術治療十二指腸梗阻報告中的一部分[8]。腹腔鏡手術治療環狀胰腺的方式較多，主要為十二指腸前壁側側菱形吻合術、十二指腸側側吻合術、十二指腸空腸Roux-Y吻合術。盡管Zilberstein等[9]報道后兩種手術也可以取得理想的術后效果，但目前公認最符合解剖生理的手術方式為十二指腸前壁側側菱形吻合術。十二指腸前壁側側菱形吻合術可以保證吻合口寬大通暢，降低了吻合口張力，避免了盲袢綜合征，因此是目前廣泛采用的術式。

相對于大齡兒童和成人，新生兒胃腸道更容易積氣擴張，肝臟體積相對較大，均造成腹腔操作空間相對較小。此外，新生兒各器官發育不完善，對氣腹的耐受能力較差。要安全地完成腹腔鏡手術，手術醫師應注意相關手術操作。采用多種方法保證有效的操作空間，術前應有效胃腸減壓，放置尿管，避免術中胃腸道積氣和膀胱尿潴留影響術野；術中可經腹壁牽引肝臟，有助于十二指腸暴露。氣腹壓力維持在較低的水平，以6～8 mmHg為宜。術中應充分游離十二指腸降部，對于卡壓十二指腸的寬大胰腺，應充分游離至水平部，保證梗阻近遠端十二指腸在無張力下進行吻合。吻合方式選擇十二指腸側側菱形吻合，吻合口至少1.2 cm，十二指腸吻合采用可吸收線單層連續吻合，既節省了手術時間，也減少了線結反應。手術操作同時，還應注意探查有無其他合并畸形。手術需要鏡下進行分離、縫合等精細操作，對術者的腔鏡技術有較高的要求。在一定的腔鏡技術基礎上開展此手術，可減少手術時間和手術并發癥的發生。本組早期病例手術時間均在180 min以上，個別病例出現了吻合口漏，而后期的病例手術時間均在120 min左右，且未再出現相關并發癥。

本組1例全內臟反位的病例，我院經過精心準備，也順利完成了腹腔鏡手術，積累了難得的經驗。術前應對影像學檢查仔細研究，形成立體的解剖關系；術中應根據個人的習慣和腔鏡手術經驗，選擇合適的手術方位。國內報道的成人全內臟反位膽囊切除術，多采用正常腔鏡手術的鏡像站位[10]。對于本組全內臟反位的患兒，筆者根據自己的習慣仍采用了正常腔鏡的站位，最終順利完成手術。

腹腔鏡手術治療環狀胰腺具有創傷小、切口美觀等傳統開腹手術不具備的優勢，隨著腹腔鏡手術的不斷發展和圍手術期治療的進步，腹腔鏡診治環狀胰腺將會在新生兒外科逐漸推廣普及。

[1] 施成仁,金先慶,李仲智.小兒外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:358.

[2] 李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:677.

[3] 葉菁菁,楊秀珍. 超聲造影診斷新生兒環狀胰腺1例[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(8): 485.

[4] 陸建平,王莉,郭帥.胰腺先天異常的影像診斷[J].中國醫學計算機成像雜志,2008,14(6): 554-559.

[5] Bax NM,Ure BM,Van Der Zee DC,et al.Laparoscopic duodenostomy for duodenal atresia[J]. Surg Endosc,2001,15(2):217.

[6] Valusek PA,Spilde TL,Tsao KJ,et al.Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U-clips: a novel technique[J].Surg Endosc,2007,21(6):1023-1024.

[7] Kay S, Yoder S,Rothenberg S.Laparoscopic duodenostomy in the neonate[J].J Pediatr Surg,2009,44(5): 906-908.

[8] Hill S,Koontz CS,Langness SM,et al.Laparoscopic versus open repair of congenital duodenal obstruction in infants[J]. J Laparoendosc Adv S,2011,21(10): 961-963.

[9] Zilberstein B,Sorbello MP,Orso IR,et al.Laparoscopic duodenal-Jejunal bypass for the treatment of duodenal obstruction caused by annular pancreas: description of a surgical technique[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2): e60-e64.

[10]鄭朝彬,姜奕揚,吳士軍.全內臟反位腹腔鏡膽囊切除膽總管取石1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(7): 532-532.

(2014-11-18 收稿 2015-02-01 修回)

Experience of laparoscopic surgery for 22 cases of annular pancreas in neonates

ZuoWei,LiuXiang,GaoWei,etal

DepartmentofNeonatalSurgery,AnhuiProvincialChildren′sHospital,Hefei230051,China

Objective To summarize our experience of laparoscopic treatment for annular pancreas in neonates.MethodsA retrospective review of laparoscopic surgery for annular pancreas in 22 children from May 2012 to July 2014 was performed.ResultsAll of these 22 cases of annular pancreas were treated with duodenal diamond-shaped anastomosis in laparoscopy. Postoperative anastomotic leakage occurred in one case and was cured by peritoneal drainage and parenteral nutrition. The other 21 cases received the operation successfully without complications.ConclusionLaparoscopic treatment of annular pancreas has the advantages of less trauma and beautiful incision, and it is worth promoting.

Laparoscopic treatment;Annular pancreas;Neonate

230051 合肥 安徽省兒童醫院新生兒外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.022