心尖肥厚型心肌病患者的心律失常特點及其預后影響因素的分析

羅曉亮，高曉津，崔曉，劉小寧，趙立超，李喆，嚴欣欣，喬樹賓

心尖肥厚型心肌病患者的心律失常特點及其預后影響因素的分析

羅曉亮，高曉津，崔曉，劉小寧，趙立超，李喆，嚴欣欣，喬樹賓

目的：總結心尖肥厚型心肌病（AHCM） 患者的心律失常特點，并對AHCM預后的影響因素進行分析。

方法：連續入選自我院2005-01至2012-08經超聲心動圖和（或）心臟磁共振成像確診為AHCM的患者共283例，其中合并心律失常103例（合并心律失常組）,不合并心律失常180例（不合并心律失常組）。通過門診或電話隨訪兩組終點事件，并對成功隨診的AHCM患者進行Cox 比例風險回歸模型多因素分析。

結果： 269例AHCM患者成功隨診，其中合并心律失常組98例與不合并心律失常組171例，死亡率分別為4.08%（4/98）與1.17%（2/171）；終點事件發生率分別為18.37%（18/98）與5.85%（10/171）。Cox 比例風險回歸模型多因素分析表明，年齡、左心房前后徑大小和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是預后的獨立影響因素，風險比分別為23.051（95%可信區間：1.028～1.068，P＜0.005）、4.113（95%可信區間 ：1.002～1.119，P=0.043）和18.653（95% 可信區間 ：3.433～26.650，P＜0.005）。

結論：心律失常是AHCM常見的臨床表現之一，其類型較多但并無特異性，對生存率的影響不明顯，但仍見有心室顫動發生，增加患者事件率，仍應重視并進一步研究；年齡、左心房前后徑大小和NT-proBNP水平是AHCM預后的獨立影響因素。

心肌疾病；心律失常；N末端B型利鈉肽原；預后

Methods: A total 283 AHCM patients with echocardiography or cardiac magnetic resonance (CMR) confirmed diagnosis in our hospital from 2005-01 to 2012-08 were summarized. The patients were divided into 2 groups: With arrhythmia group, n=103 and Without arrhythmia group, n=180. The endpoint event was followed-up by clinical and telephone visits in both groups and the relevant risk factors affecting AHCM prognosis were investigated by Cox regression analysis.

Results: There were 269 patients finished the follow-up investigation, 98 in With arrhythmia group, 171 in Without arrhythmia group, and the death rate was 4.08% vs 1.17%, the occurrence of endpoint event was 18.37% vs 5.58% respectively. Cox regression analysis indicated that age (HR=23.051, 95% CI 1.08-1.068, P＜0.005), left atrial diameter (HR=4.113, 95%CI 1.002-1.119, P=0.043) and NT-proBNP (HR= 18.653, 95% CI 3.433-26.650, P＜0.005) were the independent risk factors affecting prognosis in AHCM patients.

Conclusion: Arrhythmia is one of the common presentations of AHCM, it does not have much impact on survival, while it may cause ventricular fibrillation and increase the occurrence of cardiovascular events.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:525.)

心尖肥厚型心肌病（AHCM）作為肥厚型心肌病的一種亞型，最早由Sakamoto等[1]于1976年報道，當時稱為非對稱性心尖心肌肥厚。1979年Yamaguchi等[2]發表了該病的詳細報告，并命名為AHCM，后陸續在不同國家及人種中均有報道。

近年，隨著影像學技術的不斷進步和對AHCM認識的不斷加深，其診斷率大大提高。既往心尖肥厚型心肌病患者的心律失常研究多集中在心電圖改變，大樣本的關于心律失常的種類及預后研究較為少見。本研究對AHCM患者的心律失常特點及其對預后的影響進行分析。

1 資料與方法

研究對象：連續入選2005-01至2012-08在我院住院患者中經超聲心動圖和（或）心臟磁共振成像（CMR）確診為AHCM的患者283例，男性221例（78.09%），女性62例（21.91%）；年齡（57.19±11.04）歲。所有患者入院常規行12導聯心電圖檢查，其中67例同期行動態心電圖檢查。283例患者中合并心律失常103例（合并心律失常組）,不合并心律失常180例（不合并心律失常組）。103例合并心律失常患者中，竇性心動過緩（心率＜50次/min,同時合并相應癥狀）/ 竇性停搏6 例（ 2.12%）；一度房室傳導阻滯1例（0.35%）；間歇二度房室傳導阻滯2例（0.71%）；三度房室傳導阻滯1例（0.35%）；伴有心房顫動/ 心房撲動42例（14.84%）；房性期前收縮/短陣房性心動過速31例（10.95%），陣發性室上性心動過速3例（1.06%），室性期前收縮（室性期前收縮發作＞6次/min或30次/h）15 例（5.3%）；非持續性室性心動過速9 例（3.18%）；心室顫動1例（0.35%）。283例患者中，6例無癥狀，以心電圖發現異常就診；其余均以胸痛、心悸、氣促、頭暈就診。病史最短者為2天，病史最長者可達30年。

臨床資料和影像學資料收集：經超聲心動圖和（或）CMR明確診斷為AHCM者，經患者本人及家屬知情同意后入選本研究。首先完成詳細的病史采集，次日清晨抽取血樣，進行血常規、肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、心肌酶、高敏C反應蛋白、大內皮素-1等檢查；完善心電圖、超聲心動圖、X線胸片、CMR等檢查。

檢查方法、圖像分析及診斷標準：超聲心動圖檢查及圖像分析：采用美國GE公司的Vivid7 dimension超聲診斷儀，常規經胸測量超聲心動圖的各項指標。常規超聲指標包括：左心室舒張末期前后徑，左心房前后徑，左心室射血分數，心尖部心肌厚度。超聲心動圖診斷標準：心尖肥厚的定義為局限于左心室乳頭及水平以下心尖部的心肌肥厚，國內尚無統一的超聲診斷標準，張仁坤等[3]分析了一組AHCM患者，其心尖心肌肥厚范圍為16～38 mm，平均20 mm，該研究認為國人心尖心肌肥厚≥16 mm可診斷為AHCM。

CMR掃描與分析：采用1.5 T超導磁共振成像儀（Avanto，德國西門子公司），對患者進行心臟CMR檢查，關于CMR診斷心尖肥厚的標準，Suzuki等[4]提出以下方法：心尖水平心室壁厚度≥15 mm、心尖最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度≥1.3即可診斷心肌肥厚；而診斷黑桃型則需要：左心室短軸CMR成像滿足心尖水平心室壁厚度≥15 mm，心尖處前壁厚度/基底部前壁厚度≥1.3和心尖后壁厚度/基底部后壁厚度≥1.3。

血脂異常采用2007年中國成人血脂異常預防指南標準：總膽固醇≥5.18 mmol/L為增高，低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L為增高，高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L為降低，甘油三酯≥1.7 mmol/L為增高[5]。

隨訪方法與隨訪終點：所有入選患者均由研究者門診或電話隨訪，每6個月隨訪1次。隨訪終點：心原性死亡、非心原性死亡、心原性再住院（包括嚴重心律失常再住院、心力衰竭再住院、冠狀動脈病變需要介入或手術干預住院）。

統計學分析：所有分析是在SPSS 16.0軟件包下進行統計分析。正態分布的計量資料，以均數±標準差表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，兩樣本率的比較用χ2檢驗；采用Cox比例風險回歸模型進行單因素和多因素的分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組一般情況及臨床資料比較（表1）：與不合并心律失常組相比，合并心律失常組男性比例更高、甘油三酯水平偏低、血肌酐水平及NT-proBNP、左心房大小、大內皮素-1水平均

較高（P＜0.05）；兩組之間年齡、體重指數、合并高血壓及糖尿病比例、血尿酸情況、糖化血紅蛋白水平、左心室射血分數分數及心尖部心肌厚度，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況及臨床資料比較

表1 兩組一般情況及臨床資料比較

注：NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原

?

隨訪終點事件發生率及預后曲線圖：269例AHCM患者成功進行隨訪，平均隨訪時間（3.68±2.30）年，其中合并心律失常組98例，不合并心律失常組171例。隨訪中合并心律失常組共有4例（4.08%）患者死亡，其中心原性死亡1例，非心原性死亡3例；8例在隨訪期間因心力衰竭再住院， 3例因需要安裝永久起搏器再住院，有2例因心肌梗死行冠狀動脈介入治療，1例因腦梗塞住院治療；合計終點事件發生率為 18.37%。不合并心律失常組共有2例（1.17%）患者死亡，分別死于感染和腦膠質瘤，有4例行經皮冠狀動脈介入治療（其中3例為心絞痛，1例為心肌梗死），2例在隨訪期間因新出現心律失常再住院，2例在隨訪期間因心力衰竭再住院；合計終點事件發生率為5.85%。合并心律失常組與不合并心律失常組終點事件發生率：1年為4.08%vs 0%，3年為12.24% vs 2.34%，5年為17.35%vs 2.92%，6年為18.37%vs 5.85%。Kaplan-Meier預后曲線圖見圖1、圖2所示。

圖1 心尖肥厚型心肌病患者的Kaplan-Meier預后生存曲線圖

圖2 心尖肥厚型心肌病患者的Kaplan-Meier預后終點事件發生率曲線圖

影響AHCM合并心律失常患者的預后的多因素分析（表2）：對AHCM合并心律失常預后可能的影響因素進行Cox比例風險回歸模型多因素分析發現，年齡、左心房前后徑大小和NT-proBNP是預后的獨立危險因素，其風險比＞1，即隨著年齡增加、左心房擴大、NT-proBNP水平升高，患者預后不良。

表2 影響心尖肥厚型心肌病合并心律失常患者預后的多因素Cox回歸分析

3 討論

AHCM是肥厚型心肌病中較少見的一種亞型，發病以男性為主。東方人群發病率較高，占同期肥厚型心肌病的13%～25%。西方人群發病率較低為3%～11%[6]。據日本及歐美文獻報道，AHCM患者

預后較好[7]。Eriksson等[8]對105例西方患者的研究發現，其平均年齡為（46.1±15.1）歲，年病死率為0.1%，較總肥厚型心肌病的年死亡率低（1.4%），15年生存率為95%。之前也有較小規模的研究報道稱北美洲AHCM患者癥狀重且預后差，年病死率為28%。

目前為止，國內外文獻中已經報道了數千例的AHCM病例，其中包含了很多個案報道。許多研究表明，AHCM的臨床表現多樣，從無癥狀到進行性心功能惡化、慢性心力衰竭、心律失常、栓塞事件[9，10]。本研究發現，在283例AHCM患者中，103例（36.4%）患者合并心律失常，其中以房性心律失常多見。對合并心律失常組與非合并心律失常組的AHCM患者臨床特點的分析表明，在男性、血肌酐、NT-proBNP、大內皮素水平偏高及左心房偏大患者中合并心律失常比例更高，這與既往心房顫動研究中的危險因素相似[11]。合并室性心律失常主要是室性期前收縮15例，非持續性室性心動過速9例，心室顫動1例，其中2例植入埋藏式心臟復律除顫器治療。合并心律失常患者隨訪期間生存曲線與不合并心律失常組無明顯差異，可能是抗心律失常藥物聯合非藥物治療措施有效的遏制了惡性心律失常對患者生存上的危害，削弱了心律失常對生存預后的影響，但合理的藥物及器械治療仍值得進一步研究。

既往研究多集中在心電圖形態改變上，但較大樣本的AHCM患者合并心律失常特點及預后的資料卻很少見，國內尚少見相關報道。本研究對283例AHCM患者進行了詳細的臨床資料收集并成功隨訪269例患者，并進行了預后分析。隨訪發現，合并心律失常組心臟事件發生率為 18.37%。Cox比例風險回歸模型進行多因素分析發現，年齡、左心房前后徑大小和BNP是預后的獨立危險因素，其風險比＞1，即隨著年齡增大、左心房擴大、血漿NT-proBNP升高，患者預后不良。既往研究亦表明，AHCM患者多數早期無癥狀，而于中年、甚至老年發病，已知影響預后因素包括：高齡、女性、心律失常等[12，13]。本研究中雖然未能發現合并心律失常對死亡結局造成嚴重影響，但合并心律失常組患者隨訪期間事件發生率明顯增高（6年隨訪事件發生率為18.37% vs 5.85%），給患者生活質量帶來了較大影響，所以對AHCM患者不但要關注生存率，更應注重合并癥的治療和處理，以期待更好的預后。

本研究結果提示，AHCM合并心律失常不少見，以房性心律失常最為常見，合并心律失常對死亡風險影響尚未確定，但可以肯定的是合并心律失常的AHCM患者預后不良事件發生率明顯增高；本研究顯示，年齡、左心房前后徑大小和血漿NT-proBNP是AHCM合并心律失常預后不良的獨立危險因素；合并心律失常對AHCM預后不良事件發生率有一定影響。

然而，本研究是一項單中心、回顧性分析，且入組患者均為住院患者，病情較整體患病群相對較重，另外，由于患者基礎疾病不同，基線用藥情況并不一致，一些重癥高危患者更是接受了永久起搏器、植入型體內自動除顫器的治療，因此，本研究對預后影響的結果具有一定的局限性。如果能夠對全部AHCM患者包括門診患者，或加入其他中心，則結論更具有代表性。另外由于本研究入選病例數量及隨訪時間有限，因此上述結論還需更大樣本、長期隨訪的前瞻性研究來進一步證實。

[1] Sakamoto T, Tei C, Murayama M, et al. Giant T wave inversion as a manifestation of asymmetrical apical hypertrophy （AAH） of the left ventricle. Echocardiographic and ultrasono-cardiotomographic study. Jpn Heart J, 1976, 17: 611-629.

[2] Yamaguchi H, Ishimura T, Nishiyama S, et al. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant negative T waves （apical hypertrophy）: ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients. Am J Cardiol, 1979, 44: 401-412.

[3] 張仁坤, 徐國林, 張春麗. 心尖肥厚型心肌病的心電圖特點與超聲診斷. 中華現代臨床醫學雜志, 2004, 2: 784-785.

[4] Suzuki J, Shimamoto R, Nishikawa J, et al. Morphological onset and early diagnosis in apical hypertrophic cardiomyopathy: a long term analysis with nuclear magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol, 1999, 33: 1750.

[5] 中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志, 2007, 35: 390-410.

[6] Kitaoka H, Doi Y, Casey SA, et al. Comparison of prevalence of apical hypertrophic cardiomyopathy in Japan and the United States. Am J Cardiol, 2003, 92: 1183-1186.

[7] Sakamoto T. Apical hypertrophic cardiomyopathy（apical hypertrophy）: an overview. J Cardiol, 2001, 37（Suppl 1）: 161-178.

[8] Eriksson MJ, Sonnenberg B, Woo A, et al. Long-term outcome in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2002, 39: 638-645.

[9] Sakamoto T, Suzuki J. apical apical hypertrophic cardiomyopathy. Nihon Rinsho, 2000, 58: 93-101.

[10] 劉興眾, 楊志強, 王照謙, 等. 高分辨力計算機斷層攝影術冠狀動脈成像時在心尖肥厚型心肌病檢出中的補充價值. 中國循環雜志, 2013, 28: 417-421.

[11] 鄭黎暉, 姚焰, 陳文生, 等. 超重和肥胖對心房顫動患者血漿N-末端B型利鈉肽原濃度的影響. 中國循環雜志, 2014, 29: 444-447.

[12] Chung T, Yiannikas J, Freedman SB, et al. Unusual Features of apical hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2010, 105: 879-883.

[13] Klarich KW, Attenhofer Jost CH, Binder J, et al. Risk of Death in Long-Term Follow-Up of Patients With Apical Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2013, 15, 111: 1784-1791.

Characteristics of Arrhythmia With its Prognosis in Patients of Apical Hypertrophic Cardiomyopathy

LUO Xiao-liang, GAO Xiao-jin, CUI Xiao, LIU Xiao-ning, ZHAO Li-chao, LI Zhe, YAN Xin-xin, QIAO Shu-bin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To summarize the characteristics of arrhythmia with the relevant factors affecting its prognosis in patients of apical hypertrophic cardiomyopathy (AHCM).

Apical hypertrophic cardiomyopathy; Arrhythmia; NT-proBNP; Prognosis

2015-01-13）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心

羅曉亮 主治醫師 碩士 主要從事冠心病和肥厚型心肌病的研究 Email：fuwailuo@126.com 通訊作者：喬樹賓 Email: qsbfw@sina.com

R54

A

1000-3614（2015）06-0525-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.004