心電圖以ST段抬高為特征的TakoSTubo心肌病與急性前壁ST段抬高型心肌梗死臨床特征比較

梁濱，黃榕翀，康美麗，史曉利，李智，劉俊，朱皓，周旭晨

心電圖以ST段抬高為特征的TakoSTubo心肌病與急性前壁ST段抬高型心肌梗死臨床特征比較

梁濱*，黃榕翀，康美麗，史曉利，李智，劉俊，朱皓，周旭晨

目的：分析單中心急性心肌梗死患者6年臨床數據，探討TakoSTubo心肌病患者與急性心肌梗死患者臨床特征的差異。

方法：連續入選2008-01至2014-04在大連醫科大學附屬第一醫院心內科住院，初步診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者1 042例。經冠狀動脈造影和左心室造影更正診斷為TakoSTubo心肌病有10例患者納入TakoSTubo心肌病組。選取同一時期內發病時間≤6 h，診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死，經冠狀動脈造影證實為前降支單支病變的32例患者納入前壁急性心肌梗死組。比較兩組患者的基本臨床特征、血脂水平、心肌標志物水平、常規12導聯心電圖前壁導聯病理性Q波發生率、QTc間期及倒置T波分布情況。

結果：在初步診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者中，修正診斷為TakoSTubo心肌病的比例為1.06%。TakoSTubo心肌病組患者均為女性患者，前壁急性心肌梗死組患者中女性占9%（P＜0.01）。TakoSTubo心肌病組發病前存在應激史的患者比例顯著高于前壁急性心肌梗死組（70% vs 22%，P=0.02），TakoSTubo心肌病組患者心肌標志物峰值水平顯著低于前壁急性心肌梗死組[肌酸激酶:（486.0±249.0） U/L vs （716.0±132.0） U/L，肌酸激酶同工酶： （13.5±17.1） mg/L vs （47.5±21.9） mg/L，心肌肌鈣蛋白I:（22.8±16.3） ng/ml vs （56.4±24.0） ng/ml，P均＜0.01]。兩組間發病年齡、高血壓患者比例、糖尿病患者比例、血脂水平差異均無統計學意義。兩組間前壁導聯Q波發生率差異無統計學意義；但TakoSTubo心肌病組與前壁急性心肌梗死組在QTc間期[（630.0±117.0）ms vs （540.0±62.0） ms，P=0.001]、12導聯心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6導聯倒置T波發生率的差異有統計學意義（分別為100.00% vs 3.13%；60.00% vs 6.25%；90.00 % vs 3.13%；100.00% vs 21.88%；100.00% vs 46.88%；P均＜0.05）。

結論：與急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者相比，心電圖以ST段抬高為特征的TakoSTubo心肌病患者發病前多伴精神或軀體應激因素，QTc間期顯著延長，T波倒置分布更加廣泛。

TakoSTubo心肌病；急性心肌梗死；前壁；心電圖

Methods: A total of 1042 consecutive patients with primarily diagnosed acute anterior ST-segment elevation (STEMI) admitted in our hospital from 2008-01 to 2014-04 were retrospectively enrolled. The relevant patients were studied in 2 groups: TTC group, the patients with coronary angiography (CAG) and the contrast study of left ventricle corrected TTC diagnosis, n=10, and STEMI group, the patients received CAG within 6 hours of on set with confirmed left anterior descending single

vessel disease at the same period of time as TTC patients, n=32. The basic clinical characteristics, levels of blood lipids, MI related biomarkers, the incidence rate of pathological Q wave, QTc interval and negative T wave in 12-lead ECG were compared between 2 groups.

Results: The percentage of corrected TTC diagnosis in patients with primarily diagnosed STEMI was 1.06%. The female gender in TTC group and STEMI group was 100% vs 9%, P＜0.01, TTC group had more patients with stress history before on set than that in STEMI group (70% vs 22%, P=0.02), lower levels of MI related biomarkers as CK (486 ± 249) U/L vs (716 ± 132) U/L, CK-MB (13.5 ± 17.1) mg/L vs (47.5 ± 21.9) mg/L, cTnI (22.8 ± 16.3) ng/mL vs (56.4 ± 24.0) ng/mL, all P＜0.01. The age of morbidity, the ratios of hypertension, diabetes mellitus and blood lipids were similar between 2 groups. The frequency of abnormal Q-wave in ECG was similar between 2 groups, while the QTc interval was different in TTC group and STEMI group (630 ± 117) ms vs (540 ± 62) ms, P=0.001, the negative T waves in ECG leads II, III, aVF, aVR and V6were as (100.00% vs 3.13%), (60.00% vs 6.25%), (90.00% vs 3.13%), (100.00% vs 21.88%), (100.00% vs 46.88%), all P＜0.05.

Conclusion: TTC patients with the main presentation as ST-segment elevation are usually having emotional or physical stress before on set, with obviously prolonged QTc interval and more frequency of negative T waves in ECG.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:534.)

TakoSTubo心肌病是一種臨床表現類似于急性心肌梗死的心肌病，但其冠狀動脈（冠脈）造影罪犯血管未見異常，左心室造影可見左心室收縮時心尖部/中段運動減低或消失，基底部運動增強，心肌收縮力下降，左心室射血分數（LVEF） 降低[1]。

因TakoSTubo心肌病發病率低，無特殊臨床表現，常被誤診為急性冠脈綜合征或急性心肌梗死[2,3]。也有研究認為TakoSTubo心肌病為急性前壁心肌梗死極早期血栓自溶、血管再通導致的心肌頓抑[4]。因部分TakoSTubo心肌病患者前驅癥狀不顯著，心電圖ST段變化的急性期已過，行超聲心動圖或左心室造影未見典型形態學改變，同樣增加TakoSTubo心肌病的誤診率[5,6]。而TakoSTubo心肌病患者多為絕經后老年女性，部分合并低體重、手術后、顱內出血、消化道潰瘍等，如果誤診為急性心肌梗死,接受雙聯抗血小板治療不但無益，反而會增加出血風險，而TakoSTubo心肌病患者給予積極調脂治療尚無明確依據。因此，早期篩查TakoSTubo心肌病患者確定診斷尤其重要。

本研究通過回顧性分析大連醫科大學附屬第一醫院單中心6年心電圖以ST段抬高為特征的首診急性心肌梗死患者資料，比較TakoSTubo心肌病和早期行血運重建（癥狀發作至血管重建時間≤6 h）的急性前壁ST段抬高型心肌梗死兩組患者的人群特征、冠心病易患因素、血脂水平及心電圖特征是否存在差別，從而為TakoSTubo心肌病早期篩查提供更多線索。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

連續入選2008-01至2014-04期間在大連醫科大學附屬第一醫院心內科住院且初步診斷為“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”患者1 042例，其中經冠脈造影、左心室造影及經胸心臟超聲多普勒修正臨床診斷為TakoSTubo心肌病患者11例。

TakoSTubo心肌病組：診斷依據Mayo標準[7]：（1）新出現的胸前相鄰兩個導聯ST段抬高或T波倒置； （2）冠狀動脈造影無明顯的狹窄病變（冠脈狹窄＜50%），且無斑塊急性破裂的征象； （3）短暫的左心室心尖部/中段運動減低或消失、基底段運動增強，且累及范圍與單支冠脈供血區域不一致； （4）排除以下疾病：蛛網膜下腔出血、嗜鉻細胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。

因1例男性患者就診時間較晚（距發病時間為15 d），雖修正診斷為“TakoSTubo心肌病”，但左心室造影未見典型“章魚簍樣”改變，未被納入，因此研究最終納入TakoSTubo心肌病組共10例患者。

前壁急性心肌梗死組：診斷依據2010年我國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[8]，心電圖符合胸前兩個相鄰導聯ST段抬高＞0.2 mV。選擇同一時期癥狀發作至血運重建≤6 h，急診行冠脈造影示左前降支（LAD）狹窄＞75%或可見血栓，其余2支血管狹窄＜50%，介入治療后復查造影示前降支血管狹窄＜50%，呈心肌梗死溶栓治療臨床試驗

（TIMI）血流 3級。

排除既往診斷明確的冠心病史、服用影響心電圖的抗心律失常藥物、存在電解質異常、心電圖示室內傳導阻滯、起搏器攜帶狀態和資料不全患者。最終32例新發急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者被納入前壁急性心肌梗死組。

1.2 檢查方法

常規12導聯心電圖：入院即刻、經皮冠脈介入治療（PCI）術后當天及術后第2天、術后第3天，患者均接受常規12導聯心電圖檢查，走紙速度為25 mm/s,電壓為為0.1 mV/mm。ST段為J點后80 ms后記錄，胸前導聯ST段抬高＞0.2 mV，肢體導聯ST段抬高＞0.1 mV視為ST段抬高，若ST段壓低≥0.05 mV視為ST段壓低；T波倒置為深度＞0.1 mV[9]，當T波倒置最明顯時記錄各個導聯T波情況，肢體導聯依次按電軸方向記錄Ⅲ、aVF、Ⅱ、aVR（于aVR導聯方向相反）、Ⅰ、aVL導聯。病理性Q波寬度為＞40 ms，深度＞1/4 R波。QT間期為QRS起點至T波終點，若有U波，至U波終點，QTc間期為Bazett方程校正。

心肌標志物測定：入院即刻、2 h、6 h、12 h及24 h連續采集靜脈血，測定心肌標志物[肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）]水平，確定其峰值水平。

血脂測定：入院后第2天早晨空腹采靜脈血2 ml，測定總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。

經胸超聲心動圖測定左心室射血分數：入院后患者均行超聲心動圖檢查，記錄室壁運動情況，Simpson方法測定LVEF，代表左心室收縮功能。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0進行數據處理。計量數據以均數±標準差表示。經正態分布檢驗若為正態分布，均數間比較若方差齊，采用t檢驗。若方差不齊，采用t'檢驗，若為非正態分布則采用秩和檢驗，分類資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較（表1）

在所有初步診斷為“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”患者中，共11例TakoSTubo心肌病患者，其發病率為1.06%。但最終納入TakoSTubo心肌病組中10例患者均為女性，7例為絕經后女性。前壁急性心肌梗死組中女性患者3例（9%），均為絕經后老年女性。

表1 TakoSTubo心肌病組和前壁急性心肌梗死組患者基本臨床特征比較

表1 TakoSTubo心肌病組和前壁急性心肌梗死組患者基本臨床特征比較

注： LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。與前壁急性心肌梗死組相比*P＜0.05

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TakoSTubo心肌病組中，有明確應激病史7例（70%）。軀體應激5例（包括膿毒血癥1例、腹瀉2例、肺內感染1例和上呼吸道感染1例）；精神應激史2例，分別為親人去世和圍手術期精神高度緊張。前壁急性心肌梗死組中，有明確應激病史患者7例（22%）。

從臨床主訴看，TakoSTubo心肌病組患者入院時3例表現為胸痛，3例表現為胸悶，1例表現為惡心、嘔吐，1例表現為腹瀉伴發熱，2例表現為呼吸困難。前壁急性心肌梗死組患者均表現為胸痛。TakoSTubo心肌病組患者癥狀發作至就診時間為5 h～4 d，前壁急性心肌梗死組患者癥狀發作至血運重建時間為（4.4±1.3） h。前壁急性心肌梗死組心肌標志物峰值均顯著高于TakoSTubo心肌病組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

比較兩組住院期間心臟事件發生率結果顯示，無死亡病例。TakoSTubo心肌病組1例患者發生急性左心衰竭，前壁急性心肌梗死組1例患者發生室性心動過速，1例患者發生急性左心衰竭。

2.2 兩組患者常規12導聯心電圖特征比較

TakoSTubo心肌病組Q波發生率為40%，前壁急性心肌梗死組Q波發生率為78%，差異無統計學意義（P=0.70）。TakoSTubo心肌病組提示ST段抬高出現于入院及癥狀明顯時，持續約數小時，至數天逐漸回落（圖1）。TakoSTubo心肌病組患者入院時QTc間期為（630.0±117.0）ms，前壁急性心肌梗死組為（540.0±62.0）ms，差異有統計

學意義（P=0.001）。TakoSTubo心肌病組入院時心電圖示T波倒置高峰為第（2.6±0.3）d，而前壁急性心肌梗死組T波倒置高峰為第（2.9±0.5）d，差異無統計學意義。

圖1 典型急性心肌梗死的TakoSTubo心肌病患者心電圖動態變化

常規12導聯心電圖示，TakoSTubo心肌病組Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6導聯倒置T波發生率（100.00%、60.00%、90.00%、100.00%和100.00%）高于前壁急性心肌梗死組（3.13%、6.25%、3.13%、21.88%和46.88%），差異有統計學意義（P均＜0.05），這提示不同導聯T波倒置預測價值不同。由表2可知，分析不同導聯T波倒置與診斷關系可見，Ⅱ、 aVF導聯T波倒置診斷靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值較好，預測精確度最高。

2.3 超聲心動圖測定兩組患者心功能變化比較（表3）盡管與接受血運重建的前壁急性心肌梗死組患者相比，TakoSTubo心肌病組患者發病早期并發心衰癥狀患者比例高（P＜0.05），LVEF有下降趨勢但差異無統計學意義（P=0.07），但隨訪10例TakoSTubo心肌病組患者超聲心動圖，結果發現15 d～10個月上述患者LVEF均恢復正常。

表2 常規12導聯心電圖中不同導聯T波倒置與診斷相關性分析（%）

表3 TakoSTubo心肌病組和前壁急性心肌梗死組患者發病早期心功能比較

表3 TakoSTubo心肌病組和前壁急性心肌梗死組患者發病早期心功能比較

注：與前壁急性心肌梗死組相比*P＜0.05

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3 討論

本研究發現，對于心電圖表現為ST段抬高，初步診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死的患者中，TakoSTubo心肌病發病率為1.06%，多為老年女性，患者發病前應激病史、心肌標志物水平與之密切相關，常規12導聯心電圖QTc間期顯著延長，T波倒置分布更加廣泛具有很好的診斷預測價值。

已有文獻報道，疑診急性心肌梗死患者中確診TakoSTubo心肌病比例為0.75～2.5%[10,11]，且以絕經后老年女性為主[12]。本研究結果與之類似。可能是絕經后的女性雌激素水平下降，使得她們更容易發生交感神經介導的心肌頓抑，從而發生TakoSTubo心肌病[13]。但非典型TakoSTubo心肌病患者則以絕經期前女性為主[14]。

研究顯示TakoSTubo心肌病患者就診前多有明確的心理或軀體應激作為誘發因素[11,15-19]。本研究發現，TakoSTubo心肌病組患者中大多數出現明確的精神或軀體應激史作為誘因，與前壁急性心肌梗死組明顯不同，由于TakoSTubo心肌病入組患者均為女性患者，因此無法確定性別與應激誘發TakoSTubo心肌病關系。

部分TakoSTubo心肌病患者就診時間較晚，錯失急診冠狀動脈造影機會，易被誤認為心肌梗死早期血管再通，給予雙聯抗血小板治療、抗凝治療，而增加患者經濟負擔和出血事件發生率。因此，通過早期和亞急性期心電圖變化鑒別TakoSTubo心肌病與急性心肌梗死尤為重要。我們研究發現，TakoSTubo心肌病組患者心電圖演變過程多為入院時（持續數小時）ST段抬高，以后逐漸回落。發病初期，ST段抬高多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6導聯，對應心電圖T波倒置占70%。而前壁急性心肌梗死組入院時心電圖 ST段抬高多見于V2～5導聯，出現對應下壁導聯ST段壓低、T波倒置占53%。這種心電圖改變可能與不同發病機制有關。前壁心肌梗死ST段抬高多于胸前導聯，伴下壁導聯ST段鏡面下移，這與前降支血流支配區域相符。若前降支包繞心尖部，亦可出現類似TakoSTubo心肌病的心肌損傷分布改變，因此僅通過ST段抬高部位尚無法進行鑒別。

而對于TakoSTubo心肌病亞急性期心電圖變化分析顯示，TakoSTubo心肌病組T波形態與冠狀T波不同，大多呈雙肢不對稱，頂部及開口部增寬，部分呈Niagara瀑布樣T波，最早由Burch于1954年首次報道，考慮與交感神經興奮有關，又稱為交感神經介導的T波。另一方明，冠脈痙攣引起心肌缺血有關，共同導致巨大倒置的T波形成，QT間期顯著延長[20]。TakoSTubo心肌病組與前壁急性心肌梗死組相比，Q波發生率差異未見統計學意義（P=0.70），而QTc間期顯著延長（P=0.001），說明心電圖T波倒置和QTc間期延長有助于診斷亞急性期TakoSTubo心肌病。

本研究發現，TakoSTubo心肌病組T波倒置分布為Ⅱ導聯（+60°）T波倒置發生率為100%，aVR導聯（+30°）同樣面向心尖部位，T波倒置發生率與aVR導聯相同，V6導聯面向左心室后側壁，均為病變易累及部位。前壁急性心肌梗死組T波分布主要為左心室前壁及高側壁，符合前降支供血范圍。雖aVR導聯向量方向更接近心尖方向，但前壁急性心肌梗死組患者血管病變接近左主干時，易出現廣泛前壁T波倒置，aVR導聯T波直立。當然，對于TakoSTubo心肌病與前壁急性心肌梗死的亞急性期心電圖變化的臨床研究較少，各個研究所用研究方法、判斷標準、心電圖檢查時間不同，使得研究間差異較大，因此還需要對更多病例進行相關研究。

本研究存在一定局限性。首先研究為單中心回顧性研究，TakoSTubo心肌病組均為典型形態學改變，未包括非典型病例，前壁急性心肌梗死組入組嚴格，僅包含單一前降支病變，血管再通時間≤6 h，不能完全說明TakoSTubo心肌病與急性心肌梗死之間差別。其次，兩組患者未檢測血中兒茶酚胺含量、未行冠狀動脈痙攣試驗，未能分析TakoSTubo心肌病患者發病機制。再者，前壁急性心肌梗死組患者

急診時均未行左心室造影，也未能進行腔內影像學如血管內超聲、光學相干血管顯像等檢查，尚不能除外急性心肌梗死是由小的動脈粥樣硬化斑塊破裂或痙攣引發，也無法除外心肌梗死合并TakoSTubo心肌病的混雜因素，還需要在今后研究中加入相關檢查手段。心功能測定僅通過經胸超聲心動圖檢查確定，若行心臟核磁共振（MRI）檢查更有助于TakoSTubo心肌病診斷和心臟功能評價[21]。患者隨訪僅對TakoSTubo心肌病患者進行隨訪，未對急性心肌梗死患者進行相應隨訪，無法很好比較不同患者遠期預后。

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Comparative Study for Clinical Characteristics Between the Patients With TakoSTubo Cardiomyopathy and Acute Anterior ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIANG Bin, HUANG Rong-chong, KANG Mei-li, SHI Xiao-li, LI Zhi, LIU Jun, ZHU Hao, ZHOU Xu-chen.
Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116011), Liaoning, China

Objective: To analyze the information of patients with acute myocardial infarction (AMI) in a single center during last 6 years, and to distinguish the clinical differences of patients between TakoSTubo cardiomyopathy (TTC) and ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

TakoSTubo cardiomyopathy; Acute myocardial infarction; Anterior; Electrocardiogram

2014-11-26）

（編輯：許 菁）

國家自然科學基金（81100220）

116011 遼寧省大連市，大連醫科大學附屬第一醫院 心內科（梁濱、黃榕翀、劉俊、朱皓、周旭晨）；中國石油天然氣集團公司中心醫院 心內科（康美麗）；武警河南總隊 重癥醫學科（史曉利）；大連市第三人民醫院 心內科（李智）

梁濱 副主任醫師 碩士 主要從事冠心病診斷和介入治療及相關研究 Email：liangbin5228@163.com 通訊作者：黃榕翀

Email：rchuang@dlmedu.edu.cn*現在供職于大連市第三人民醫院 Now Working at Department of Cardiology, the Third Hospital of Dalian City

R54

A

1000-3614（2015）06-0534-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.006