左心室舒張末期壓力對行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后價值

賈靜靜，董平栓，杜來景，李志娟，范喜梅，王紅雷，楊喜山，楊旭明

左心室舒張末期壓力對行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后價值

賈靜靜，董平栓，杜來景，李志娟，范喜梅，王紅雷，楊喜山，楊旭明

目的：評估左心室舒張末期壓力（LVEDP）對新發ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）后死亡率的影響。

方法：該研究為回顧性分析。入選255例行急診PCI的新發STEMI患者，術中均在冠脈血管開通前測量LVEDP，根據LVEDP的均值[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]分為LVEDP≤14 mmHg組和LVEDP＞14 mmHg組，觀察術后6個月死亡率。運用Cox回歸分析LVEDP對死亡率的影響。

結果：相對LVEDP≤14 mmHg組，LVEDP＞14 mmHg組患者術后6個月死亡的風險比（HR）為4.26（P=0.03）。相關分析顯示，LVEDP與左心室射血分數（r=-0.267，P=0.001）和B型利鈉肽（r=0.154，P=0.041）呈輕度相關。多因素分析顯示，在調整左心室射血分數及B型利鈉肽后，LVEDP是術后6個月死亡的獨立預測因素（每增加5 mmHg，HR=1.22， P=0.04）。

結論：急診PCI術中測量的LVEDP是新發STEMI患者術后死亡的獨立預測因素。

左心室舒張末期壓力；ST段抬高型心肌梗死；死亡率

Methods: We retrospectively analyzed 255 patients with new onset of STEMI who received primary PCI in our hospital and all patients received LVEDP measurement before coronary artery opening. According to LVEDP value, the patients were divided into 2 groups: LVEDP≤14 mmHg group, n=155 and LVEDP＞14 mmHg group, n=100. The post-operative mortality up to 6 months was observed, and the effect of LVEDP on death rate was studied by Cox regression analysis.

Results: Compared with LVEDP≤14 mmHg group, the patients in LVEDP＞14 mmHg group had the 6 months mortality at HR=4.26, 95% CI (1.13-16.08), P=0.03. Relevant study presented that LVEDP was slightly related to LVEF (r=-0.267, P=0.001) and BNP (r=-0.154, P=0.041). Multi-regression analysis indicated that with adjusted LVEF and BNP, LVEDP was the independent predictor for post-operative mortality up to 6 months in acute STEMI patients after PCI.

Conclusion: The LVEDP value measured during PCI procedure is the independent predictor for mortality after PCI in patients with new onset of STEMI.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:543.)

急性心肌梗死的預后評估在臨床上非常重要。研究顯示，年齡、心肌梗死相關并發癥、梗死部位和梗死面積、左心室收縮功能不全、室性心律失常、心原性休克、再灌注時間都會影響ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的預后[1,2]。心肌缺血可以導致收縮功能和舒張功能不全，但是缺血發生早期時舒張功能不全先于收縮功能不全發生[3]。收縮功能不全對于評價STEMI患者的預后已受到臨床的廣泛認可，而舒張功能不全對STEMI患者的預后評估目前相關的報道較少[4]，國內鮮有相關報道。左心室舒張末期壓力（LVEDP）是反映左心室舒張功能的有效指標。既往有研究應用超聲心動圖相關指標如經二尖瓣血流速度（E/e’）估測LVEDP，但是相關度不高[5]。通過心導管檢查測量的LVEDP是“金標準”，能夠反映心室的整體順應性[6]。為了評估LVEDP對STEMI患者的預后價值，本研究對行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的新發STEMI患者，PCI術中測量LVEDP，評估LVEDP對術后6個月死亡率的影響，同時評價LVEDP的相關因素。

1 資料與方法

研究對象：該研究是一項回顧性的分析。納入2011-06至2013-12河南科技大學第一附屬醫院在發病12 h內行急診冠狀動脈（冠脈）造影及PCI，同時行左心室導管檢查的新發STEMI的患者255例。入選標準：首次發作STEMI患者，發病12 h內行急診PCI，術中測量LVEDP，有完整的6個月隨訪史。排除標準：既往存在心肌梗死病史，有慢性心力衰竭、肥厚型心肌病病史、風濕性心臟病以及缺少左心室導管檢查的患者。

研究方法：收集255例患者的一般情況如年齡、性別、高血壓、糖尿病等病史情況以及相關化驗指標如血脂、腎功能等，其中B型利鈉肽、血紅蛋白、紅細胞分布寬度、血小板分布寬度均為入院后急查。同時收集與患者手術相關的情況如術前是否行溶栓治療，成功行急診PCI的比例，術后心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級等。左心室射血分數（LVEF）為入院后1周內行超聲心動圖估測所得。LVEDP均由專業的介入醫生在行PCI術中測量，且均在造影劑注射之前，即冠脈血管開通前測量。根據LVEDP的均值[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]分為≤14 mmHg組和＞14 mmHg組兩個組，比較兩組隨訪6個月后的死亡率，同時評價與LVEDP相關的因素，評估LVEDP對死亡率的影響。

統計學處理：采用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析。兩組基線資料的比較，連續性變量運用t檢驗，分類變量運用卡方檢驗或Fisher確切檢驗。運用線性回歸及Spearman相關分析與LVEDP相關的因素，用 Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線。采用單因素和多因素Cox回歸分析評估與死亡的相關危險因素。多因素模型納入年齡、性別、梗死部位、高血壓、糖尿病、入院后基礎心率、入院后收縮壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、紅細胞分布寬度、血小板分布寬度、LVEDP、LVEF、B型利鈉肽、癥狀到球囊擴張時間、成功行PCI的比例等評估LVEDP對死亡率的影響。以雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

基線資料比較（表1）：LVEDP＞14 mmHg組中，患者年齡、女性患者比例、前壁心肌梗死的患者比例以及Killip分級Ⅲ～Ⅳ患者比例大于LVEDP≤14 mmHg組；LVEDP＞14 mmHg組中血紅蛋白水平以及LVEF及甘油三酯水平低于LVEDP≤14 mmHg組（P＜0.05），差異均有統計學意義，在其他方面兩組差異均無統計學意義。

多元線性回歸分析顯示：LVEDP與LVEF（r=-0.267，P=0.001）、B型利鈉肽（r=0.154，P=0.041）呈輕度相關。

LVEDP與臨床預后： LVEDP≤14 mmHg組和＞14 mmHg組的死亡率分別為1.8%和8% （P=0.02）。相對于≤14 mmHg組，LVEDP＞14 mmHg組死亡的風險比（HR）為4.26[95%可信區間（CI）：1.13～16.08，P=0.03]。

單因素Cox回歸分析：單因素分析顯示當LVEDP每增加5 mmHg，HR為1.79（95%CI：1.01～3.23，P=0.005）；B型利鈉肽每增加10 pg/ml，HR為1.05（95%CI：0.71～1.25，P=0.09），故B型利鈉肽不是死亡的預測因素；LVEF每增加10%，HR為1.43（95%CI:1.16～2.32，P=0.02）。多因素分析顯示，考慮到LVEDP與LVEF和B型利鈉肽均存在相關，當調整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP每增加

5 mmHg，HR為1.22（95%CI：1.07～1.68，P=0.04）。故在調整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP仍是死亡的獨立預測因素。

表1 LVEDP≤14 mmHg組和LVEDP＞14 mmHg組的基線資料比較

表1 LVEDP≤14 mmHg組和LVEDP＞14 mmHg組的基線資料比較

注：PCI： 經皮冠狀動脈介入治療；LVEDP：左心室舒張末期壓力；TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗。1 mmHg=0.133 kPa

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3 討論

本研究對新發心肌梗死患者，評估LVEDP對其PCI術后預后的影響，且LVEDP的測量均在PCI術前，避免再灌注對LVEDP的影響[7]。研究結果顯示，LVEF與B型利鈉肽及LVEDP相關，但是均呈輕度相關。當LVEDP＞14 mmHg時，其死亡風險增加，相對LVEDP≤14 mmHg，HR為4.26。在調整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP每增加5 mmHg，HR為1.22，提示LVEDP是STEMI患者PCI術后死亡的獨立預測因素。研究結果為臨床中行急診PCI術中測量LVEDP可能提供一個合理的依據，同時提示臨床醫生對于LVEDP高的患者可以適當調整治療方案，如使用利尿劑、減少前負荷、使用主動脈內球囊反搏等。

心肌梗死導致左心室形態、結構、心肌僵硬度的改變，從而導致舒張功能不全先于收縮功能不全發生[8]。心肌缺血時左心室舒張壓力容積曲線向右上改變，從而導致LVEDP和舒張末期容積增加[9]。一些患者LVEDP升高可能與其既往存在舒張異常或左心室肥厚有關，所以發生STEMI時不能耐受心肌缺血和血流動力學的改變[10]。既往有超聲相關的研究顯示心肌梗死后限制性充盈狀態提示較差的預后。而限制性充盈狀態是通過經二尖瓣血流的速度（E/e’）來評估的，但是很多患者在行超聲心動圖檢查前已經死亡[11]。近期很多學者開始研究心臟舒張功能，因為即使收縮功能正常的患者有些預后也較差，可能與其舒張功能受損導致肺淤血性水腫有關[12]。一項匯總分析顯示，急性心肌梗死患者行溶栓治療后再行左心室造影檢查發現LVEDP的升高是急性心肌梗死后短期發生慢性心力衰竭的獨立預測因素[13]。

該研究發現LVEDP＞14 mmHg的患者相對LVEDP≤14 mmHg的患者擁有其他高危的因素，如女性、前壁心肌梗死、血紅蛋白較低，LVEF較低，Killip分級Ⅲ～Ⅳ級。納入相關因素評估與LVEDP相關的因素發現LVEF低和B型利鈉肽高的患者LVEDP是升高的。但是奇怪的是LVEDP與LVEF及B型利鈉肽均是輕度相關的。Planer等[4]研究也發現LVEDP與LVEF是輕度相關的。也有研究顯示再灌注時間與LVEDP呈正相關[14]，而該研究未發現LVEDP與再灌注時間有關。

LVEDP與臨床預后也是密切相關的。研究發現冠脈搭橋術后，調整LVEF后，LVEDP高的患者死亡率高[15]。Planer等[4]對STEMI患者進行隨訪，評估30天和2年的死亡率以及死亡或再梗死發生率，發現LVEDP是獨立的死亡預測因素（HR=1.20）。Bagai等[9]研究也顯示，對行對STEMI患者隨訪90天發現LVEDP高的患者出現慢性心力衰竭、心原性休克及猝死風險明顯增加。但是上述兩個研究中納入的心肌梗死患者均包含既往有陳舊性心肌梗死及慢性心力衰竭患者，且均未納入B型利鈉肽。該研究發現，LVEDP與LVEF及B型利鈉肽均是輕度相關的，調整LVEF及B型利鈉肽后，LVEDP仍是心肌梗死早中期的死亡獨立預測因素，而B型利鈉肽不能作為死亡的預測因素。但Rogers等[16]研究顯示，在冠心病患者中，B型利鈉肽和LVEF是心血管事件的獨立預測因素，但LVEDP不是獨立預測因素。考慮可能與本研究納入的B型利鈉肽均為入院時急查，患者在早期舒張功能不全先于收縮功

能不全發生，且該研究納入的均為心肌梗死患者等因素有關。左心室造影能夠準確地評估室壁運動，然而有些術者，術中并不進行左心室造影檢查，因為考慮到可能存在的延遲再灌注、對比劑腎功能損傷、低血壓、室性心律失常等。該回顧性研究發現術中測量LVEDP是安全的，無1例因心室造影引起的死亡病例。

關于LVEDP與死亡相關的可能機制如下：心肌的灌注是由舒張期主動脈和左心室的壓力梯度決定的，有研究顯示LVEDP高的患者術后TIMI難以達到3級，可能與預后差有關。該研究顯示兩組術后TIMI血流達到80%以上，未發現明顯差異。此外心肌的灌注與LVEDP呈負相關，即使冠脈血管成功進行再灌注，高的 LVEDP也會導致灌注壓降低，微血管血流受損，心內膜下供氧能力受損[17]，交感神經和神經激素體制激活，從而導致心肌病理性重構。有研究顯示PCI術后心力衰竭和LVEDP的升高與造影劑介導的腎功能損傷有關[18]，LVEDP升高的患者出血風險增高[19]，而這些因素可能均影響患者的預后，但是該研究并未觀察這些指標。

研究的局限性：該研究是回顧性分析，可能存在入選的偏移，雖然我們排除了很多混雜因素，仍然有潛在的因素存在。且該研究僅觀察了死亡率一個指標，沒有觀察再梗死、再住院、慢性心力衰竭等指標。LVEDP是在PCI術中測量，而超聲心動圖測量的LVEF是在心肌梗死后一周，故LVEF與LVEDP的關系可能存在一定的誤差。

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The Prognostic Effect of Left Ventricular End-diastolic Pressure During Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

JIA Jing-jing, DONG Ping-shuan, DU Lai-jing, LI Zhi-juan, FAN Xi-mei, WANG Hong-lei, YANG Xi-shan, YANG Xu-ming.
Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Henan Science and Technology University, Luoyang (471003), Henan, China

Objective: To evaluate the post-operative mortality of left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) during primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Left ventricular end-diastolic pressure; ST-segment elevation myocardial infarction; Mortality

2014-10-08）

（編輯：許 菁）

471003 河南省洛陽市，河南科技大學第一附屬醫院 心內科

賈靜靜 住院醫師 碩士 主要從事心血管病學研究 Email：jiajing108119@163.com

董平栓 Email：dongpingshuan@163.com

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1000-3614（2015）06-0543-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.008