3DMax與UHS腹膜前腹股溝疝修補術的對比研究

朱世濱趙國華

3DMax與UHS腹膜前腹股溝疝修補術的對比研究

朱世濱①趙國華①

目的：比較3DMax補片與UHS補片行前入路腹膜前修補腹股溝疝的臨床療效及并發癥。方法：選取2010年6月-2013年6月應用3DMax補片42例患者及UHS補片48例患者，行前入路修補方法治療腹股溝疝。比較兩組患者手術時間、手術后切口感染和血腫等并發癥、恢復正常生活時間、術后短期（0.5～1年）復發率、術后4周疼痛及6個月時慢性疼痛及異物感發生率。結果：兩組手術時間、術后恢復正常生活時間及術后半年疼痛發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。UHS組較3DMax組，術后4周內疼痛及術后6個月異物感發生率高，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均無切口感染、血腫等并發癥，術后1年均無復發。結論：3DMax補片治療腹股溝疝與UHS補片療效相似而并發癥發生率低，有望成為今后疝修補術的更好方法。

3DMax補片； UHS補片； 腹股溝疝修補術； 腹膜前間隙

隨著人工材料的涌現和完善，腹股溝疝無張力修補術取得進一步發展，3DMax和UHS補片均是腹膜前修補片，回顧分析本科在2010年6月-2013年12月期間采用3DMax和UHS補片無張力疝修補術治療腹股溝疝90例患者的資料并進行比較，評價其臨床療效及可能的并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2013年6月期間本院住院腹股溝疝患者共90例，其中男78例，女12例；年齡22～78歲，平均（47.02±25.12）歲。其中斜疝69例，直疝21例；股疝2例，復合疝2例，雙側疝3例；合并慢性阻塞性肺病、前列腺增生、糖尿病、便秘11例。其中，48例患者行UHS前入路修補，42例患者行3DMax前入路修補。兩組患者在性別構成比、年齡、病史、合并癥、疝分型組成（按中華醫學會疝與腹壁外科學組2003年8月修訂稿分型法[1]）等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用巴德公司生產的3DMax補片（中號8.5 cm×13.7 cm）和強生公司生產的UHS補片。

1.2.2 麻醉方法 兩組均采用連續硬膜外麻醉。

1.2.3 手術方法 （1）UHS組患者，術前排尿，排空膀胱。術中取仰臥位，選擇患側內外環體表投影連線為切口線，長度約5 cm，依次切開皮膚，皮下，腹外斜肌腱膜，打開提睪肌，剝離并切除遠端疝囊，后于疝囊頸處貫穿縫扎或內荷包縫合。于頸肩部環形切開腹橫筋膜，充分游離腹膜前間隙，上至腹內斜肌深面、下至恥骨梳韌帶及恥骨聯合后方、外至髂腰肌。在進行徹底的止血后，將下層網片置入腹膜前間隙，充分展平。將上層補片放置在腹外斜肌腱膜下方第一間隙，將其展平，在精索或子宮圓韌帶出口處剪口，使精索或子宮圓韌帶通過，再造內環口，使其可容納示指尖。于弓狀下緣、恥骨結節、腹股溝韌帶進行縫合固定，可吸收線縫合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。術后當天局部壓沙袋6 h，術后第1天可進食水，下地活動。術后第2天出院，7 d拆線。（2）3DMax組患者，同UHS組選擇手術切口、疝囊高位結扎和腹膜前間隙游離，腹膜前間隙充分游離后，置入3DMax補片，補片上“M”字朝向恥骨聯合，直線緣放入下后方，調整位置，使補片舒展，可吸收線縫合腹橫筋膜、腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚，術后處理同UHS組。

1.3 觀察指標 本研究觀察比較兩組患者手術時間、手術后切口感染、疼痛及血腫等并發癥、術后恢復時間、術后短期（0.5～1.0年）復發率、術后4周疼痛或神經痛及6個月時慢性疼痛或神經痛及異物感發生率，隨訪采用電話回訪和門診復查。慢性疼痛或神經痛采用VAS視覺模擬評分進行評估，該表從0（無痛）～10（劇痛）分級排列。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用 χ2檢驗，使用精確概率法及單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后4周進行VAS疼痛評估，UHS補片組疼痛重，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月時再次進行評估，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊邿o嚴重疼痛，根據VAS疼痛分級，得分最高為5分，VAS得分的中間值3DMax補片組與UHS補片組相比為1.1/0.3，3例患者有較嚴重的疼痛，VAS分級為4或5分，其中UHS補片組2例，3DMax補片組1例，見表1。

表1 兩組患者各觀察指標比較

3 討論

“恥骨肌孔”這一概念最早由法國學者Fruchard提出，它是一個位于下腹前壁腹股溝區域的卵圓形解剖性孔隙，其邊界是：下界為恥骨上支的骨膜，上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，外側為髂腰肌，內側為腹直肌。恥骨肌孔薄弱或缺損是腹股溝疝的根本原因，對恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補才是真正意義的腹股溝區疝修補[2-3]。在腹膜前間隙置入一張足夠大的平片來加強腹橫筋膜是最符合人體生理的一種疝修補術。腹膜前修補既能通過開放式前入路手術（Kugel及其改良術、UHS、3DMax）完成，也可通過腹腔鏡后入路手術（TAPP、TEP）完成，其特點是能夠做到恥骨肌孔全覆蓋，修復腹股溝的所有薄弱區域，可有效避免同側腹股溝再發各類疝及再次手術[4-7]。

三合一立體結構的UHS補片能同時對腹股溝疝的各個薄弱環節即疝環、腹橫筋膜或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進行全方位修補和加強[8]。但其游離解剖層面要求較多，手術相對復雜，分離腹膜前間隙時也容易引起出血和意外損傷，對術者的技術要求較高。而且患者在植入UHS后仍可產生炎性反應，從而形成瘢痕，增加腹壁的堅硬度，減少腹壁的順應性，進而在術后出現一系列的不適癥狀，本組觀察UHS的近期疼痛及遠期異物感發生率高也證實了這點。恥骨肌孔區并非一平面，而是一個三維立體的空間。巴德3DMax補片其內寬外窄前凸的三維立體構造完全符合恥骨肌孔的解剖，補片邊緣加固技術使之保持三維立體結構不易變形及皺縮，減少了復發可能。3DMax補片采用單絲聚丙烯不會導致感染，與組織產生尼龍拉扣效應，與

機體粘合緊密，不易移位，故不需固定，減少了出血和神經損傷的危險[9-11]。

腹膜前腹股溝疝無張力修補手術難點及處理：（1）分破腹膜進入腹腔，在尋找和解剖腹膜前間隙時若解剖層次掌握不到位，可能分破腹膜進入腹腔。如果被分破的腹膜靠近中線（遠離疝囊）用可吸收線縫上腹膜，再繼續分離；如果被分破的腹膜靠近疝囊，可先用手指插入腹腔內探查疝囊的位置、大小及有無復合疝，用食指引導進一步分離，只是關閉腹膜時要多縫幾針。（2）找不到疝囊，需重新檢查手術過程，重新確定解剖標志，確認手術是在正確的層面上進行的，必要時在腹股溝管的上方，直接打開外側腹膜進入腹腔（避免正中進入腹腔損傷膀胱），用手指從腹腔內沿腹壁探查，一定可以找到。（3）腹壁下血管損傷，其可能原因是手術的層次不對或手術粗暴，牽拉過大而引起的，一旦腹壁下血管有損傷，一定要確切地結扎或縫扎，避免出血。（4）壁化精索時精索血管和輸精管損傷，分離橫斷疝囊時要在內環上方，且Alis鉗提起精索腹壁化，有助于避免損傷之。如果不慎在腹股溝管上方有精索血管損傷或出血，可以縫扎或結扎，因為精索血管在外環口的下方還有交通血管。如果不慎將輸精管損傷，要用6-0的無損傷縫線修補。若不處理，術后可能會有精液外漏，產生局部的肉芽腫，從而產生臨床癥狀[12]。（5）髂外血管的損傷，髂外血管位于精索血管與輸精管之間的三角區域就是Doom三角，危險三角中不能縫合固定，萬一損傷血管須做修補。

本研究通過臨床比較兩組患者手術時間、術后并發癥及恢復時間、術后短期（0.5～1年）復發率、術后4周疼痛及6個月時慢性疼痛及異物感發生率發現，UHS組較3DMax組術后4周的疼痛增高，但術后6個月慢性疼痛差異無統計學意義（P＞0.05）。證明兩種腹膜前修補片均可達到良好的修補效果，使用3DMax補片進行腹股溝疝修補可改善術后慢性疼痛不適及異物感。總之，現代疝手術的觀念已經從單純的復發率的高低向患者的術后恢復快慢、術后疼痛程度、舒適程度來評價手術療效轉變[13-15]。相對于腹腔鏡腹股溝疝修補術對器械、技術及經濟水平要求高，3DMax術式操作簡便，容易掌握，相對于UHS組，3DMax無需解剖腹股溝管及固定，不會造成髂腹股溝神經、髂腹下神經的損傷，具有術后疼痛少、異物感輕等優點，適合臨床開展。選擇個體化的手術方式和平片材料，規范的腹股溝疝腹膜前間隙修補術是保證手術效果的前提[15-18]。

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Analysis of the Clinical Effects of Inguinal Hernia Repair with 3DMax Mesh and UHS Mesh/

ZHU Shi-bin，ZHAO Guo-hua.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：007-009

Objective：To evaluate and compare the effects of anterior approach preperitoneal repair of inguinal hernia with 3DMax mesh and UHS mesh.Method： 90 patients were treated by inguinal hernia repair during June 2010 and June 2013 in our hospital，including the operation time，wound infection and swelling complications，time for recovery to normal life and work，short-term（0.5-1.0 year after operation）recurrence rate，pain in 4 weeks，chronic pain and the occurrence rate of foreign body sensation in 6 months of two groups were compared.Result：There was no statistical difference between the two groups in the operation time，time for recovery，postoperative pain or neuralgia in 4 weeks（P＞0.05）.However，compared with 3DMax mesh UHS mesh caused more chronic pain or neuralgia in 4 weeks and foreign body sensation in 6 months after operation，the differences were statistical difference（P＜0.05）.No incision infection or hematoma showed in the two groups and no relapse found one year after operation. Conclusion：3DMax mesh has similar clinical effects with UHS mesh in inguinal hernia repair，but with a lower complication rate，it is prospectively a better clinical method for repairing hernia in future.

3DMax mesh； UHS mesh； Inguinal herniorhaphy； Preperitoneal space

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.003

2014-11-18） （本文編輯：周亞杰）

①大連醫科大學附屬大連市中心醫院 遼寧 大連 116033

朱世濱

First-author’s address：Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University，Dalian 116033，China