微創經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石

周建新莫希玲葉紹強黎俊強石思雄

微創經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石

周建新①莫希玲①葉紹強①黎俊強①石思雄①

目的：探討比較微創經皮腎鏡取石（MPCNL）和經尿道輸尿管鏡碎石（URL）兩種不同手術方法治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床療效。方法：將本院收治的140例輸尿管上段嵌頓性結石患者隨機均分為微創經皮腎鏡取石組（MPCNL組）和經尿道輸尿管鏡碎石組（URL組），每組各70例，比較分析兩組手術結果的差異。結果：MPCNL組術后3 d和30 d的結石清除率均顯著高于URL組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；MPCNL組的平均手術時間、術后住院天數、術后肉眼血尿時間及住院總花費顯著高于URL組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：治療輸尿管上段嵌頓性結石，MPCNL術后結石清除率更高，但URL術后創傷更小，恢復更快，住院花費更低。

輸尿管上段嵌頓性結石； 微創經皮腎鏡取石； 經尿道輸尿管鏡碎石

輸尿管上段嵌頓性結石屬于泌尿外科常見疾病之一，其發病因素與不良的生活飲食習慣、機體代謝失常等有關[1]。以往對該病常使用體外沖擊波碎石法或藥物保守治療法，但治療效果往往不讓人滿意[2]。現今臨床上對于該病通常選用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）或經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）進行治療，但究竟哪種手術方式治療該病效果更好，值得進一步探究。因此，筆者選取2010年1月-2014年1月在本院接受治療的140例輸尿管上段嵌頓性結石患者作為研究對象，分別選用MPCNL法或URL法進行治療，考察分析兩種手術方法的不同效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2014年1月在本院接受治療的140例輸尿管上段嵌頓性結石患者，隨機分為MPCNL組和URL組，每組各70例，所有患者均經B超、靜脈腎盂造影（IVP）、腹部X射線平片（KUB）或CT檢查確診。MPCNL組中男41例，女29例；年齡18～69歲，平均（48.2±7.5）歲；病程3個月～14年，平均（4.2±2.4）年；結石位于左側32例，位于右側38例，結石大小1.2 cm×0.5 cm～2.7 cm×1.8 cm。URL組中男39例，女31例；年齡19～67歲，平均（46.6±6.9）歲；病程5個月～14年，平均（4.7±3.1）年；結石位于左側36例，位于右側34例，結石大小1.4 cm×0.4 cm～2.6 cm×1.7 cm。排除標準：合并嚴重泌尿系統感染者、嚴重心腦血管疾病者、嚴重腎畸形或腎積水者、嚴重凝血功能障礙者[3]。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL組 囑患者取截石位，行連續硬膜外麻醉。于側位逆行插入5～6F輸尿管導管進入到患者結石部位，留置、固定后讓患者改俯臥位，腰背呈低拱形[4]。在11肋間或12肋緣下選擇穿刺點，通過B超或X線定位，將腎中盞或腎下盞作為目標盞進行穿刺，發現尿液流出證明穿刺成功，及時從針鞘中置入斑馬導絲，用筋膜擴張器沿導絲依次從F8擴張到F20[5]。通過WolF 8/12腎鏡在腎盞和輸尿管上段找到結石部位，用氣壓彈道碎石機擊碎結石，用異物鉗夾出碎石或通過灌注沖洗將結石沖出。將結石完全排出后按常規留置雙“J”管和腎盂造瘺管，術后30 d拔出[6]。

1.2.2 URL組 患者取截石位，行硬膜外麻醉。將WolF 8/12輸尿管鏡通過尿道置入到達膀胱處，用4F輸尿管導管在輸尿管管口引導入鏡找到結石部位，用氣壓彈道碎石機擊碎結石，若有輸尿管息肉一并切除，用異物鉗夾出碎石。操作過程中需保持適宜灌注壓，如灌注壓過大可能使結石返回腎臟。結石完全排出后按常規留置雙“J”管，術后30 d拔出。

1.3 觀察指標 術后3 d和30 d復查泌尿系統B超和腹部X射線平片（KUB），若殘余結石長徑≤4 mm認為結石清除。觀察記錄兩組患者手術時間、術后住院天數、術后肉眼血尿時間、住院總花費及術后并發癥情況。

1.4 統計學處理 所有數據均使用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料以 （±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后結石清除率比較 MPCNL組術后3 d和30 d的結石清除率均顯著高于URL組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結石清除率比較 例（%）

2.2 兩組各項數據比較 比較兩組平均手術時間、術后住院天數、術后肉眼血尿時間及住院總花費，MPCNL組顯著高于URL組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結石的發病機制是因腎結石排出時在輸尿管狹窄處受阻、嵌頓產生，且由于結石容易引發感染和引起機體對異物的免疫反應，導致結石嵌頓部位產生炎性息肉或狹窄，使病情更加嚴重、治療更加困難[7]。該病會出現疼痛、血尿等臨床癥狀，且通常伴有一定程度的腎積水和輸尿管梗阻，嚴重影響患者的工作和生活[8]。

表2 兩組各項數據比較（±s）

表2 兩組各項數據比較（±s）

組別手術時間（min）住院時間（d）肉眼血尿時間（d）總花費（元）MPCNL組（n=70）67.4±14.87.3±2.24.9±2.18566±921 URL組（n=70）42.5±9.44.5±1.92.4±1.64035±679 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組并發癥發生率比較 例（%）

如今隨著醫學水平的進步，傳統的開放性手術治療已被逐漸拋棄，微創手術治療成為治療輸尿管上段嵌頓性結石的主要方法[9]。其中，經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）更為常用。URL法操作簡單、手術耗時更短、術后恢復更快、住院時間更短且治療費用更低，因此被視為治療輸尿管中下段嵌頓性結石的最佳方法[11-12]。但對于輸尿管上段嵌頓性結石，結石部位離腎臟較近，灌注壓過大，URL術中不易控制，容易使結石向上漂移返回腎臟，且在輸尿管梗阻部位迂曲或狹窄處輸尿管鏡不易進入，導致手術視野不清，造成手術結果不理想[13-14]。而且URL處理輸尿管上段結石效率較低，有研究者指出，輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石同中下段結石相比結石清除率是最低的，其主要原因是碎石使結石易移位，碎石可返流至腎盂或腎下盞。微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）是經皮腎徑路處理輸尿管上段結石，不存在URL的缺點，對結石的定位更準確，因此結石清除率更高，適用范圍更廣，但其手術創傷較大，術后恢復時間較長[15]。且因為其操作程序更為復雜，對設備、技術要求更高，治療費用更高，不容易在基層醫院或欠發達地區廣泛普及。

總之，通過本次研究可證實，對于輸尿管上段嵌頓性結石的治療，MPCNL術后結石清除率更高，但URL術后創傷更小，恢復更快，住院花費更低，兩者并發癥發生率無顯著區別，因此可根據患者具體情況針對性選擇治療方案。

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The Treatment of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Trans-ureteroscope Lithotripsy for Incarcerated Upper Ureteral Calculi/

ZHOU J ian-xin，MO Xi-ling，Y E Shao-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：047-049

Objective： To investigate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and trans-ureteroscope lithotripsy （URL） in the treatment of incarcerated upper ureteral calculi. Method： 140 patients with incarcerated upper ureteral calculi were selected and divided into MPCNL group and URL group，70 cases in each group. The different efficacy of two groups were compared. Result： The operation of MPCNL group’s stone clearance rate after 3 d and 30 d were significantly higher than the URL group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.

Incarcerated upper ureteral calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Transureteroscope lithotripsy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.017

2014-11-17） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省東莞市常平醫院 廣東 東莞 523573

周建新

The MPCNL group’s operation time， hospital stay time， gross hematuria time and the total expenses were significantly higher than URL group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidences of adverse reaction of two groups were not statistically significant different（P＞0.05）. Conclusion： In the treatment of incarcerated upper ureteral calculi， the stone clearance rate of MPCNL is higher than URL， but the surgical trauma of URL is less and the expenses of URL is lower than MPCNL.

First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China