腹腔鏡胃旁路精準術后并發癥及其對策

蒲國士

腹腔鏡胃旁路精準術后并發癥及其對策

蒲國士①

目的：總結精準腹腔鏡下胃旁路術（LRYGB）后可能出現的并發癥及其危險因素、治療對策。方法：回顧性分析2010年6月-2013年12月本院89例采用精準腹腔鏡胃旁路術治療的患者，詳細記錄并分析其臨床資料。結果：89例患者出現早期術后并發癥9例（10.1%），年齡＞50歲、糖尿病史、BMI升高為術后早期并發癥的危險因素（OR值分別為1.87、2.14、1.78，P＜0.05），出現晚期并發癥8例，年齡＞50歲、女性、合并慢性消化道疾病史為術后晚期并發癥的危險因素（OR值分別為1.82、1.96、1.67，P＜0.05），所有患者經對癥處理后病情均得到緩解。結論：腹腔鏡下胃旁路手術并發癥并不少見，年齡大、合并糖尿病、肥胖的患者更容易出現早期術后并發癥，年齡大、女性、合并慢性消化道疾病史的患者更容易出現晚期術后并發癥，臨床上更應注意此類患者的術后情況，其出現并發癥應積極采取對癥處理。

腹腔鏡胃旁路手術； 并發癥； 對策

隨著社會發展，難治性肥胖癥與2型糖尿病患者的數量日益增加，給臨床醫生帶來新的挑戰。隨著醫學的發展，胃旁路手術為代表的針對肥胖癥的外科治療逐漸開展，如今已發展成治療肥胖癥和代謝性疾病的確切有效方法[1]。然而任何手術均有潛在的手術并發癥，了解腹腔鏡胃旁路手術（LRYGB）出現的可能并發癥及其影響因素、對癥治療方案具有重要的臨床意義，本文回顧性分析89例行LRYGB手術治療的患者，探討其并發癥出現可能性、影響因素及其處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2013年12月本院采用精準腹腔鏡胃旁路術治療的患者89例，男56，女33例，年齡32～74歲，平均（36.8±13.9）歲，合并2型糖尿病患者38例，其中男23例，女15例，年齡35～63歲，平均（42.2±8.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 常規腹部手術術前準備，平臥位，全麻后，建立氣腹，常規5孔法操作，在全腹腔鏡下，使用針線型吻合器將胃切成兩部分，將近端小囊狀的胃和遠端的殘端胃于Trietz氏韌帶下20～50 cm處小心分離、切斷空腸部分，將遠端空腸與近端胃大彎側吻合，再將近端空腸與距胃空腸吻合口遠端50～150 cm處空腸壁行端側進行仔細吻合。

1.2.2 術后觀察 89例術后患者留院觀察，為期

10～19 d，平均（13±3.7）d，詳細記錄患者基本資料（如性別、年齡、BMI等）、病史、術后生命體征、營養狀況、并發癥的出現及相關處理措施、處理后結局等臨床資料。

1.2.3 隨訪觀察 所有患者出院后進行規律隨訪，隨訪時間為8～52周，平均隨訪時間為（26±18）周，定期檢查相關實驗室檢查（如血糖、肝腎功能、生化等），詳細記錄患者基本資料、營養狀況、體重、并發癥的出現及相關處理措施、處理后結局等臨床資料。

1.3 統計學處理 使用SPSS 21.0統計軟件包進行數據錄入與統計分析。計量資料符合正態分布者比較采用t檢驗，不符合者采用非參數秩和檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，術后并發癥的影響因素采用二變量Logistic回歸分析統計，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 早期術后并發癥的發生率 所有患者手術過程順利，89例患者中，出現并發癥9例（10.1%），所有患者術后無一例出現死亡或致死性嚴重并發癥。9例出現并發癥的患者中，術后出血2例，其中1例使用保守藥物治療后改善，1例需胃鏡下鈦夾止血；腸梗阻2例，均為不完全腸梗阻，藥物治療及觀察后癥狀消失；5例出現短期功能性胃排空障礙，予藥物對癥處理，癥狀均改善。

2.2 出現術后早期并發癥的可能影響因素 比較出現早期并發癥與未出現早期并發癥兩組的臨床資料差異，發現出現早期并發癥組年齡較大，BMI、空腹血糖較高（P＜0.05），合并糖尿病、有慢性消化道疾病者比例高（P＜0.05），詳見表1。使用二變量Logistic回歸分析出現早期并發癥的可能影響因素，結果示年齡＞50歲、合并糖尿病、BMI＞28 kg/m2為出現早期并發癥的危險因素（OR值分別為1.87、2.14、1.78，P＜0.05），詳見表2。

2.3 晚期術后并發癥的發生率 所有患者隨訪時間為8～52周，平均隨訪時間為（26±18）周，共8例出現術后晚期相關并發癥，其中出現胃腸吻合口潰瘍2例，出現營養不良3例，出現術后骨代謝指標異常3例。所有患者予對癥處理后，癥狀均有所改善。

2.4 出現術后晚期并發癥的可能影響因素 比較出現晚期并發癥與未出現早期并發癥兩組的臨床資料差異，發現出現晚期并發癥組年齡較大，女性、有慢性消化道疾病者比例高（P＜0.05），詳見表3。使用二變量Logistic回歸分析出現晚期并發癥的可能影響因素，結果示年齡＞50歲、女性、合并慢性消化道疾病史為出現晚期并發癥的危險因素（OR值分別為1.82、1.96、1.67，P＜0.05），詳見表4。

表1 出現早期并發癥及未出現早期并發癥兩組臨床資料比較

表2 患者出現早期并發癥的影響因素回歸分析

3 討論

隨著醫療水平的提高，使用腹腔鏡作為手術方式具有創傷小，其具有手術創傷小、術后患者恢復快、美容效果等特點優勢，廣泛應用于外科領域中[2-4]。腹腔鏡胃旁路手術（Laparoscopic Roux-en-Y GastricBypass，LRYGB）也逐漸在我國臨床工作廣泛開展，現主要用于治療難治性肥胖癥及2型糖尿病患者[5]。

表3 出現晚期并發癥及未出現晚期并發癥兩組臨床資料比較

表4 患者出現晚期并發癥的影響因素回歸分析

早于1993年，國外學者Wittgrove完成第1例腹腔鏡胃旁路術，此后開展的研究結果也證實了腹腔鏡

胃旁路術的安全性和有效性，且較開放手術具有切口微小美觀、組織損傷小、出血少、恢復快、術野放大、操作精細等優勢被廣泛接受并迅速推廣。腹腔鏡胃旁路手術治療肥胖癥和2型糖尿病效果在廣大患者和學術界已經得很好的認同，術后立竿見影的效果大大滿足了飽受疾病煎熬的患者的需要。我國肥胖人群以及相伴隨的代謝性疾病患者也已大幅度增多。2004年，中國居民第4次營養調查結果顯示，中國成人體質量超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計現有超重和肥胖人數分別已達到2億和9000萬。

目前開展LRYGB治療病態肥胖和2型糖尿病的單位及手術例數也逐年增多。雖然腹腔鏡胃旁路手術療效明確，但其術后并發癥也不應被忽略，其并發癥及其常規處理值得探討。關于腹腔鏡胃旁路手術的并發癥發生率和防治有許多報道，既往研究表明LRYGB術后總并發癥的發生率為7.4%[6]，但多數并發癥是可以控制的[7]。本研究總結89例行腹腔鏡胃旁路手術，出現并發癥概率為10.1%，與既往研究結果[6]大致相同，且經積極治療均得到改善。但本研究未發現嚴重致命性并發癥，這可能與現臨床經驗增加、醫療質量明顯升高等因素有關。

早期并發癥一般指發生于LYGBP術后1個月內的并發癥。常見的早期并發癥包括靜脈栓塞、吻合口瘺、術后出血、早期腸梗阻、功能性胃排空障礙。其中靜脈栓塞為最嚴重的、致命性并發癥，可發生于術后數小時至數周，高危人群較常見。高危因素包括體質量指數高、中心性肥胖、血液高凝狀態、既往有靜脈血栓病史，出現此并發癥預后差，臨床處理較為棘手，現多主張以預防為主，盡量避免出現該并發癥[8]，對于高危人群術中和術后予以穿彈力襪：常規使用小分子肝素抗凝：要求患者術后及早下床活動，不主張下腔靜脈放置靜脈過濾器，因放置過濾器并非容易、且放置過程也有很大風險[8]。吻合口瘺多見于胃腸吻合口處，通常發生在術后1周內，發生率約為3%[9]，可能與局部血運不良有關，多數可通過臨床癥狀及口服亞甲藍確診，如出現此類并發癥，需緊急處理，在充足的補液、全身應用抗生素、充分引流等保守治療下仍無效、病情難以控制，則需要行瘺口修補術。術后出血發生率約2%，多發生于術后24～48 h內，常見的臨床表現是腹痛、解黑便、嘔咖啡樣物、貧血、心率加速甚至血壓下降以及腸鳴音亢進和動態觀察血紅蛋白的變化等，臨床上需根據術后引流液的性狀及數量判斷出血是否停止及其發展趨勢以決定是否手術止血。如患者生命征平穩，出現量不多，可先行藥物保守治療，無效再行胃鏡檢查，見活動性出血可電灼或以鈦夾夾閉[10]。本研究出現術后出血者2例，占2.2%，與既往研究結果接近，其中1例患者予制酸、止血等對癥治療后不再出血，另1例患者年齡62歲，既往有胃潰瘍病史，保守治療后仍有活動性出血，予胃鏡下止血治療后癥狀消失。術后早期腸梗阻發生率約1.5%，主要表現為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣明顯減少，腸梗阻可發生于不同部位，不同部位腸梗阻可出現不同的臨床表現，梗阻位較高者多表現嘔吐，梗阻位較低者多以腹脹、排氣減少為主，多數為不完全腸梗阻，可暫予觀察，必要時通過腹腔鏡手術可予解除。國外一項回顧研究分析2325例LYGBP術后的資料顯示，腸梗阻發生率為4.4%，其中結腸后吻合為4.8%，結腸前吻合為1.8%，CT及上消化道造影檢查假陰性率為13.5%[11]。本研究2例腸梗阻均為不完全腸梗阻，予暫禁食等對癥處理癥狀于術后第10、12天消失，但值得注意的是，完全性腸梗阻并不罕見，如常規處理無效，應行CT檢查明確梗阻原因，以及時處理。功能性胃排空障礙主要臨床表現為術后停止胃腸減壓后，進食仍出現腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、部分伴頑固性呃逆等[12]。治療一般采用營養支持、促胃腸動力藥及心理治療，如患者持續不緩解則需要考慮有無吻合口的并發癥。本研究5例患者出現功能性胃排空障礙，占5.0%，予調整飲食、心理安慰及藥物治療后癥狀均有明顯改善。此外，本研究尚發現合并糖尿病、年齡大、BMI升高的患者更容易出現短期的術后并發癥，提示術后并發癥存在高危人群，臨床上應注意對這部分高危人群加以術后護理、出現并發癥應及時處理，這對臨床工作具有重要參考意義。

術后的晚期并發癥通常指的是術后1個月以上出現的并發癥，常見包括胃腸吻合口潰瘍、內疝與切口疝、營養缺乏、膽石癥、術后骨代謝指標以及骨質量的異常。既往統計其中胃腸吻合口潰瘍發生率為0.7%～5.1%，可能與使用非甾體消炎藥、胃潰瘍、吻合口黏膜缺血、幽門螺旋桿菌感染等等因素關，術后患者應避免使用非甾體抗炎藥等，如必須使用，則需聯用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑治療，積極配合消化內科醫生治療胃潰瘍或活動性幽門螺旋桿菌感染也可能有預防或治療吻合口潰瘍的作用。本研究2例出現消化性潰瘍，均有電子胃鏡下確診，年齡58、62歲，既往均有慢性消化道疾病史，提示這部分高危人群更需嚴密隨訪，以能早期發現、早期診治。術后內疝發生率為0.7%～2.5%[13]，如出現內疝，可通過鏡下縫合關閉預防，另外值得注意的是，嚴重肥胖癥患者腹肌較薄弱，切口疝的發生風險相對增加，術中可選

擇行腹腔鏡切口疝補片修補術[14]?；颊咝g后出現營養缺乏的可能原因是：（1）胃容積減少，食物儲留在胃時間減少，導致食物不能充分吸收；（2）十二指腸和部分空腸被曠置，導致主要吸收部位及面積明顯減少，影響食物的吸收；（3）消化道重建后，胃酸、膽鹽及胰酶等消化酶分泌減少，導致營養物質的吸收障礙。既往研究結果統計術后營養不良不少見，本研究出現營養不良3例，體重有明顯下降，其中2例合并低蛋白血癥，與患者飲食習慣改變有關，予指導飲食后癥狀改善。故患者出院后仍需密切隨訪，定期監測營養指標，一旦發現出現營養不良癥狀，應立采取適當措施干預，常規補充多種維生素和鐵劑、鈣劑等，要求患者進食富含蛋白、水果和蔬菜的平衡飲食，合理制定合理飲食譜十分重要。但令人遺憾的是，至今術后隨訪內容、間隔、營養供給量尚無統一意義，仍需廣大學者進了一步討論、制定[14]。有研究報道術后患者患膽石癥有所升高，其原因可能是手術改變了胃腸道結構，影響膽道的通暢，如患者手術中發現合并膽石癥，為避免后期出現急性膽囊炎，可考慮做LYGBP時預防性切除膽囊，但對于不伴有膽囊結石者是否也行預防性膽囊切除，現尚存在爭議，術后常規服用熊去氧膽酸防止結石的發生值得推薦。近年來，胃旁路術后出現的骨代謝異常近年來也開始受到重視。現認為可能原因是術后患者體內鈣、維生素D、PTH水平異常，從而引起患者骨密度（BMD）下降，嚴重者可導致骨質疏松癥（OP），繼發性甲狀旁腺功能亢進也可能有關。此外，還猶豫學者認為術后患者體內脂肪吸收減少，可導致瘦素產生減少、脂聯素產生增加，進而引起BMD下降或OP。有學者提出，如能定期檢測術后患者體內PTH、Ca、VitD、骨轉換指標，并使用骨密度儀器監測患者骨密度變化等方法，可利于了解胃旁路術對骨代謝的長期影響，并門診隨訪充一定量鈣及維生素D能有效減低骨質疏松的可能[15-16]，但仍需要進一步研究證明。本研究出現骨代謝指標異常，查BMD提示骨量減少，予補充鈣劑，囑增加戶外運動后，癥狀均得到改善?？梢娡砥诓l癥并不少見，但如能得到早期、確切的有效治療，癥狀多數能得到改善。

如今肥胖、糖尿病、代謝性疾病的外科治療越來越引起人們的關注，但手術存在風險，術后并發癥的發生不可避免，盡管腹腔鏡胃旁路術已廣泛應用于臨床，但其并發癥不應被忽視，妥當的術前準備，細致嚴密的手術過程，及術后認真護理及臨床情況觀察，出現術后并發癥應及時準確治療。

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The Complications and Countermeasures of Accurate after Laparoscopic Gastric Bypass Surgery/

PU Guoshi.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：120-123

Objective：To investigate the rate of complications after precise gastric bypass（LRYGB） with laparoscopic，discuss the measurements of complications. Method：89 cases of patients were selected who had precised laparoscopic gastric bypass surgery treatment from June 2010 to December 2013 in our hospital.Result：9 cases（10.1%）patients accureed early postoperative complications， patients which age more than 50 years-old， combined diabetes，or with higher BMI score were the risk factors of early postoperative complications （OR value were respectively of 1.87，2.14，1.78，P＜0.05），8 cases patients accureed late complications，age＞50 years，female，and combined chronic gastrointestinal disease history were the risk factors of late postoperative complications （OR values were 1.82，1.96，1.67，P＜0.05）.All patients in this study were had remission after taken appropriate treatment.Conclusion：Laparoscopic gastric bypass surgery complications are not uncommon，and patients of older，combined diabetes，or with higher BMI score hare more possible to occurred early postoperative complications.Older，female，and combined chronic gastrointestinal disease history more possible to occurred late postoperative complications.Such kinds of patients should be pay more attention in clinical work，taken appropriate treatment in the first time once occurred of complications

Laparoscopic gastric bypass surgery； Complications； Countermeasures

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.043

2014-11-10） （本文編輯：陳丹云）

①四川省達州市中西醫結合醫院 四川 達州 635000

蒲國士

First-author’s address：Dazhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Dazhou 635000，China