微創經皮腎輸尿管鏡取石術臨床麻醉探討

包勝華劉 羽吳有珍

微創經皮腎輸尿管鏡取石術臨床麻醉探討

包勝華①劉 羽①吳有珍①

目的：探討微創經皮腎輸尿管鏡取石術（MPCNL）的臨床麻醉方法與效果。方法：將本院接診的MPCNL患者77例作為研究對象，根據麻醉方式不同分為全麻組（37例）與腰硬聯合麻組（40例），其中全麻組采取氣管插管全身麻醉處理，腰硬聯合麻組采取腰麻聯合硬膜外麻醉處理。觀察記錄兩組麻醉效果、麻醉時間及不良反應情況，并對比分析。結果：腰硬聯合麻組麻醉優良率明顯優于全麻組，對比差異有統計學意義（P＜0.05）；腰硬聯合麻組麻醉時間與不良反應發生率皆明顯低于全麻組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：微創經皮腎輸尿管鏡取石術臨床應用腰硬聯合麻醉處理，可明顯提高麻醉效果，減少麻醉時間，并降低不良反應，值得借鑒。

微創； 經皮腎輸尿管鏡； 取石術； 全麻； 腰硬聯合麻

腎結石與輸尿管上段結石屬于泌尿系常見疾病，隨著微創手術不斷發展與完善，微創經皮腎輸尿管鏡取石術（MPCNL）在該類疾病中也有了良好的應用，有著定位準確、創傷小、取石徹底、恢復快及并發癥少等優勢[1-3]，逐漸取代了傳統開放手術。但是，MPCNL手術處理中對于麻醉的要求很高，需具備廣泛麻醉平面，而且術中要求患者變換體位，會對循環產生影響，使得麻醉管理難度增大[4]。為了進一步探討微創經皮腎輸尿管鏡取石術的臨床麻醉方法與效果，本院展開了相關研究，現將結果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年2月-2014年9月接診的MPCNL患者77例作為研究對象，ASA為Ⅰ～Ⅱ級，術前經B超、泌尿系平片等檢查確診，符合腎結石、輸尿管上段結石相關診斷標準，簽署知情同意書愿意配合本次研究。根據麻醉方式不同分為全麻組與腰硬聯合麻組，其中全麻組37例，男20例，女17例；年齡18～67歲，平均（48.6±2.1）歲；腎結石18例，輸尿管上段結石19例。腰硬聯合麻組40例，男21例，女19例；年齡16～69歲，平均（48.8±2.3）歲；腎結石19例，輸尿管上段結石21例。兩組患者年齡、性別及病型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前0.5 h，所有患者皆肌注苯巴比妥鈉0.1 g+東莨菪堿0.3 mg，入室后常規監測ECG、NIBP、RR、SpO2，同時開放外周靜脈，術中輸注乳酸林格液與羥乙基淀粉，速率控制為每小時2～4 mL/kg，同時根據具體情況適當補液與輸入血液制品處理，使得機體循環得以穩定。全麻組采取全身麻醉處理，面罩去氮給氧，藥物為咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg，經麻醉誘導后予以氣管插管，吸入1.5％～3％七氟醚，術中靜脈通道泵注丙泊酚，速率為4～8 mg/（kg·h），并間斷予以維庫溴銨與芬太尼維持麻醉。腰硬聯合麻組采取腰麻+硬膜外麻醉處理，在麻醉前30 min內輸入乳酸林格液300～500 mL，取右側臥位或患側在下臥位，頭略高15～20°，于T10～11椎間隙常規穿刺，向頭側置入導管3 cm；腰麻選擇L2～3或L3～4椎間隙，取25號腰穿針刺入蛛網膜下腔，見有腦脊液流出后，根據患者身高、體重鞘內緩慢注入等比重液2.0～2.5 mL（0.5％布比卡因），注藥時間20～30 s，平臥后將麻醉平面控制在T6以下，術中于硬膜外間斷推注0.375％羅哌卡因維持麻醉平面；在麻醉過程中加強患者血壓與心率變化觀察，若心率＜50次/min，則予以靜注阿托品0.3～0.5 mg，若血壓下降幅度大于基礎血壓的25％則靜注麻黃堿5～15 mg。

1.2.2 手術方法 麻醉誘導成功后，正式采取MPCNL治療，取截石位，并輸尿管插管，經輸尿管導管向腎注入適量的生理鹽水，若為輸尿管上段結石，則可在輸尿管鏡引導下將結石緩慢推回腎盂，這樣有利于碎石；變換體位為俯臥位，經皮腎鏡氣壓彈道碎石術處理，采取0.9％生理鹽水灌注液，用溫水浴箱進行加溫，與人體溫度相近后停止，約為25～30 ℃；于灌注液沖洗下，利用氣壓彈道碎石機將較大結石謹慎擊碎，然后采取超聲碎石將小的結石擊碎，最后利用灌注泵水壓將擊碎后的結石全部沖洗出[5]。所有患者術后皆留置輸尿管（6F雙J管），留置時間約為2～4周，根據患者具體情況確定拔管時間。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組麻醉效果、麻醉時間及不良反應情況，并對比分析。

1.4 療效評價標準 本次研究采取的麻醉效果評價標準參閱麻醉效果評定規范與規程中的相關標準執行，其中優：麻醉Ⅰ級；良：麻醉Ⅱ級；差：麻醉Ⅲ級；無效：麻醉Ⅳ級[6-7]。麻醉優良率以優率+良率計。

1.5 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 17.0進行分析，計數資料用％表示，組間率對比采取 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果對比 腰硬聯合麻組麻醉優良率明顯優于全麻組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床麻醉效果對比 例（％）

2.2 兩組麻醉時間比較 全麻組麻醉時間平均（5.41±0.41）min，而腰硬聯合麻組麻醉為（1.35±0.25）min，腰硬聯合麻組麻醉時間明顯低于全麻組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應對比 全麻組發生不良反應17例，包括8例頭痛、5例呼吸困難、3例寒戰、1例感染性休克，腰硬聯合麻組發生不良反應6例，包括3例頭痛、2例呼吸困難、1例寒戰，腰硬聯合麻組不良反應發生率明顯低于全麻組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腎結石與輸尿管上段結石屬于泌尿系常見多發病，除了會對患者的生活、工作及學習產生影響，嚴重時還會危及患者生命[8]，必須加強重視。為此，盡快消除結石梗阻，并恢復與改善腎/輸尿管功能就成為了治療的根本目的。以往常規手術治療不僅創傷大，而且術后恢復效果不佳，并且并發癥較多，效果并不滿意[9-11]。近幾年，微創手術不斷發展，其在腎結石、輸尿管上段結石中有了一定應用，效果比較良好。

本次研究針對本院接診的腎結石與輸尿管上段結石患者77例進行研究，皆采取微創經皮腎輸尿管鏡取石術治療，兩組手術操作方法完全一致，不同之處在于麻醉誘導方式不同，其中全麻組37例采取氣管插管全身麻醉處理，而腰硬聯合麻組患者采取腰麻+硬膜外麻醉處理，對比分析兩組患者麻醉效果、麻醉時間及不良反應可知，腰硬聯合麻組麻醉優良率為90.00％，全麻組麻醉優良率則為72.97％，同時腰硬聯合麻組患者麻醉時間與不良反應發生率依次為（1.35±0.25）min、15.00％，全麻組則為（5.41±0.41）min、45.95％，腰硬聯合麻組麻醉時間與不良反應皆明顯低于全麻組，比較差異皆有統計學意義（P＜0.05）。本次研究結果與同類研究基本一致，安波學者針對微創經皮腎穿刺取石術患者100例進行對照研究，均分為A組與B組，A組采取氣管插管全麻處理，而B組采取腰麻+硬膜外麻醉處理，結果顯示B組麻醉優良率明顯優于A組（P＜0.05），同時B組平均麻醉時間與不良反應發生率也明顯低于A組（P＜0.05）。

對于腎結石與輸尿管上段結石而言，以往麻醉方式多為氣管插管全麻，這種麻醉方式有很高的可控性，而且不會嚴重影響循環呼吸，不過由于麻醉的劑量較大，同時麻醉時間過長，加上可能引發較多的不良反應，故而逐漸被其他麻醉方式取代[12]。腰硬聯合麻醉成為近幾年麻醉“寵兒”，大量的臨床實踐顯示該麻醉方式有著麻醉時間短、起效快、阻滯效果理想等優勢，而且麻醉引發的不良反應也相對較少[13]。不過，在選擇麻醉藥物時需謹慎考慮，在本次研究中硬膜外麻醉采取的是低濃度羅哌卡因，因為接診的老年患者較多，他們的機體調節能力下降，極易引發血流動力學改變，為此選擇的藥物及濃度都要盡量影響最小。此外，在具體的處理過程中還要注意一些問題，比如該類手術可能引發腹膜后與腹腔積液，從而造成呼吸抑制，嚴重情況下會引發低鈉與低鉀血癥等；椎管內麻醉方式需準備氣管插管用品，為此術中要予以氣管插管控制呼吸[14]；腎功能不全患者，術前與術中都要加強腎功能保護，盡量準備好利尿藥與多巴胺等[15]；若手術時間過長且灌注量較大，則要預防性予以呋塞米、地塞米松等肌注處理[16]。

綜上所述，微創經皮腎輸尿管鏡取石術治療腎結石、輸尿管上段結石可取得比較良好的效果，但需慎重予以臨床麻醉處理，建議采取腰硬聯合麻醉，可明顯改善麻醉效果，并縮短麻醉時間，減少不良反應，值得推廣應用。

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Minimally Invasive Percutaneous Ureteroscopy Take Renal Nephrolithotomy Clinical Anesthesia

BAO Sheng-hua， LIU Yu， WU You-zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：071-073

Objective： To study the minimally invasive percutaneous ureteroscopy take renal nephrolithotomy（MPCNL） in clinical anesthesia methods and effect. Method： 77 patients in hospital accepted MPCNL were selected as the research objects， according to different anesthetic methods divided into general anesthesia group （37 cases） and waist hard joint group （40 cases）， the general anesthesia group took tracheal intubation general anesthesia treatment，combined spinal epidural anesthesia group took lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia treatment. To observe anesthesia effect， the time of anesthesia， and the adverse reactions of the two groups. Result： Combined with spinal epidural anesthesia group， the excellent and good rate of the general anesthesia group was obviously better than that of general anesthesia group， and adverse reaction incidence rate was significantly lower， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous ureteroscopy takes renal nephrolithotomy treatment，clinical application of waist hard joint anesthesia can obviously improve the effect of anesthesia， anesthesia time， and reduce adverse reactions， is worth using for reference.

Minimally invasive； Percutaneous kidney ureter mirror； Take nephrolithotomy； General anesthesia； Waist hard joint mass

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.025

2014-10-30） （本文編輯：王宇）

①廣東省東莞三局醫院 廣東 東莞 523710

包勝華

First-author’s address：Dongguan Three Hospital， Dongguan 523710， China